華麗，朱偉萍

（1.金華市中心醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 金華 321000；2.金華市中心醫(yī)院 內(nèi)分泌科）

糖尿病是一種慢性終身代謝性疾病，目前尚無根治辦法，因此患者必須長期接受藥物治療，并配合執(zhí)行飲食控制、規(guī)律運(yùn)動、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理等自我管理行為［1］。近年來，越來越多的國內(nèi)研究者開始關(guān)注糖尿病患者的自我管理問題［2－3］，然而多數(shù)研究均采用了未經(jīng)過信效度檢驗(yàn)的自編問卷，這大大降低了該方面研究結(jié)果的可靠性。國際上已經(jīng)有比較成熟的糖尿病自我管理行為的測量工具，如《糖尿病自我管理行為量表》（the summary of diabetes self－care activities measure，SDSCA）。該量表被認(rèn)為是目前使用最為廣泛的糖尿病自我管理行為測量工具之一［4］。萬巧琴等［5］于2008年對SDSCA 進(jìn)行了信度和效度的初步檢驗(yàn)，李延飛等［6］于2011年針對重型2型糖尿病患者對該表進(jìn)行了進(jìn)一步的修訂。但以上兩項(xiàng)研究的樣本量相對較小，在重測信度的建立過程中時間間隔較短，未采用驗(yàn)證性因素分析構(gòu)建量表的結(jié)構(gòu)效度，且未建立糖尿病患者自我管理行為的效標(biāo)效度。本研究擬對中文版《糖尿病自我管理行為量表》進(jìn)行信度和效度的再檢驗(yàn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年2月至2010年2月，采用方便抽樣法選取浙江省杭州市、金華市和溫州市三級甲等醫(yī)院的門診和住院治療以及參加糖尿病學(xué)習(xí)班的糖尿病患者共計500例進(jìn)行問卷調(diào)查。剔除了18份無效問卷和63例1型糖尿病患者，最終獲得2型糖尿病患者的有效問卷419份，有效回收率為83.8%。其中30例患者（來自金華地區(qū)參加糖尿病學(xué)習(xí)班的患者）在4個月后進(jìn)行了重測，以建立量表的重測信度。

表1 有效樣本特征表（n＝419）

1.2 測量工具

1.2.1 患者基本情況調(diào)查表 了解患者基本人口學(xué)指標(biāo)，包括性別、出生年月、文化程度、治療方式、病程和糖尿病類型等，并讓患者自我報告最近一次測量的空腹血糖值和餐后2h血糖值。

1.2.2 SDSCA及其中文版的譯制 該量表是Toobert和Glasgow開發(fā)的用于測量糖尿病患者自我管理行為的自我報告問卷。2000年，Toobert等［4］對該問卷進(jìn)行了修訂，修訂后的問卷包括11個項(xiàng)目，涉及飲食（4個項(xiàng)目）、鍛煉（2個項(xiàng)目）、血糖監(jiān)測（2個項(xiàng)目）、足部護(hù)理（2個項(xiàng)目）和吸煙狀態(tài)（1個項(xiàng)目）5個方面，測量糖尿病患者在過去1周內(nèi)的一般性自我管理行為。在計分方面，采用了類似于李克特式的計分方式，其中飲食的前兩個項(xiàng)目、鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理可獲得平均天數(shù)（得分），而飲食的后兩個項(xiàng)目（測量特殊飲食狀況、包括蔬菜和高脂肪食物兩個方面）和吸煙狀態(tài)則需單獨(dú)計分。第4題的計分為反向計分題。本研究采用了該修訂版。

參考Bradley等［7］的觀點(diǎn)，中文版SDSCA的內(nèi)容翻譯包括以下4個階段：（1）由一名外語專業(yè)研究生對SDSCA英文原版進(jìn)行翻譯，并交由一名內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)語言修訂，形成SDSCA中文版一稿。（2）由另一名外語專業(yè)研究生將SDSCA中文版一稿轉(zhuǎn)譯成SDSCA英文轉(zhuǎn)譯版。（3）由第三名外語專業(yè)研究生和一名精通外語的內(nèi)科護(hù)士，采用翻譯效度指數(shù)（translation validity index，TVI）［8］對SDSCA英文原版和SDSCA英文轉(zhuǎn)譯版進(jìn)行內(nèi)容評價。除1個項(xiàng)目的評價分?jǐn)?shù)為3分外，其余項(xiàng)目的評價分?jǐn)?shù)均為4分。兩名評價者未見分歧。（4）最后將SDSCA中文版一稿交由3名內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)容效度評價和修訂，最終形成SDSCA中文版測試稿。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 15.0軟件和LISREL 8.7軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料用表示，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，使用的統(tǒng)計方法包括相關(guān)分析（重測系數(shù)）、內(nèi)部一致性檢驗(yàn)（Cronbachα系數(shù)）、驗(yàn)證性因素分析和判別分析。模型擬合指數(shù)采用以下綜合指標(biāo)［9］：χ2／df、近似誤差指數(shù)指標(biāo)、相對擬合指數(shù)。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表的重測信度 在間隔4個月后對原樣本中30例患者進(jìn)行重測，計算第1～11題的重測信度，結(jié)果（表2）顯示：重測信度在0.425～0.774之間，表明該量表具有中等的重測信度。

表2 中文版SDSCA各題項(xiàng)的重測信度

2.2 量表的內(nèi)部一致性信度 計算4個分量表及總量表的Cronbachα系數(shù)，結(jié)果顯示：飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理各分量表的Cronbachα系數(shù)分別為0.846、0.829、0.913和0.869，總量表Cronbachα系數(shù)為0.918，表明該量表具有非常好的內(nèi)部一致性信度。

2.3 量表的結(jié)構(gòu)效度 由于量表的第11題與其他量表項(xiàng)目的相關(guān)性均不顯著，故未納入驗(yàn)證性因素分析，僅針對量表的其余10題進(jìn)行分析。一共進(jìn)行了4個模型的對比：模型一為五因素模型，對應(yīng)于原量表的一般飲食、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理5個因素；模型二為四因素模型，將一般飲食和特殊飲食合并為一個因素，稱為飲食，其余3個因素不變；模型三為單因素模型，即自我管理行為單一模型；模型四為三因素模型，將飲食和鍛煉合并為一個因素，稱為飲食鍛煉；模型五為兩因素模型，將飲食、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理合并為一個因素，稱為戶內(nèi)因素。

結(jié)果（表3）顯示：相較于其他4個模型，五因素模型的所有擬合指數(shù)指標(biāo)均達(dá)到要求（χ2／df＝2.122，SRMR＝0.022，RMSEA＝0.052，相對擬合指數(shù)和擬合優(yōu)度指數(shù)均超過0.98），表明該模型能夠很好地擬合原始數(shù)據(jù)。五因素模型符合原量表的結(jié)構(gòu)內(nèi)容，表明該量表具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

表3 中文版SDSCA驗(yàn)證性因素分析擬合指數(shù)表

2.4 量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度 以最近一次檢查的空腹血糖值和餐后2h血糖值為效標(biāo)變量，計算中文版SDSCA各分量表均分與效標(biāo)變量的典型相關(guān)系數(shù)。結(jié)果顯示：自我管理行為與血糖控制這兩組典型變量之間的典型相關(guān)系數(shù)值為0.806，具有統(tǒng)計學(xué)意義（Wilks’λ＝0.349，P＜0.01），自我管理行為對血糖控制的解釋量達(dá)59.9%。該結(jié)果表明，2型糖尿病患者的自我管理行為和血糖控制之間存在顯著的相關(guān)關(guān)系。進(jìn)一步采用逐步多元回歸的方法探討2型糖尿病患者中文版SDSCA各分量表得分對血糖控制水平的預(yù)測作用。結(jié)果顯示：除吸煙狀態(tài)分量表外，其余自我管理行為分量表有效解釋2型糖尿病患者空腹血糖值63.5%的變異（R2＝0.653）和餐后2h血糖值55.1%的變異（R2＝0.551）。

3 討論

3.1 《糖尿病自我管理行為量表》的信效度 本研究以419例中國浙江部分地區(qū)2型糖尿病患者為樣本，對中文版SDSCA進(jìn)行了信度和效度的檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：中文版SDSCA具有中等程度的重測信度（信度系數(shù)在0.425～0.774之間）和較高的內(nèi)部一致性信度（Cronbachα系數(shù)在0.829～0.913之間），這與前人的研究結(jié)果基本一致［7］。其中本研究所得重測信度要低于萬巧琴等［5］的研究結(jié)果，這可能與兩個原因有關(guān)：（1）納入本研究重測信度檢驗(yàn)的樣本是參加糖尿病學(xué)習(xí)班的患者，定期參加相關(guān)學(xué)習(xí)可能是導(dǎo)致其自我管理行為發(fā)生改變的一個重要外部因素；（2）本研究重測信度測量的間隔時間較長，患者的自我管理行為可能會隨著時間的變化而改善。

在結(jié)構(gòu)效度的構(gòu)建過程中，一共對比了5個模型，即一般飲食、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理五因素模型；飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理四因素模型；單因素模型；飲食鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理三因素模型；戶內(nèi)因素和鍛煉兩因素模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原量表構(gòu)建的五因素模型對數(shù)據(jù)的擬合指數(shù)最優(yōu)。該結(jié)果表明：一般飲食、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測和足部護(hù)理是糖尿病患者自我管理行為中5個獨(dú)立的因子。該結(jié)果提示在糖尿病教育過程中，需從不同層面關(guān)注患者的自我管理行為。

中文版SDSCA量表效度的另一個重要指標(biāo)是2型糖尿病患者的自我管理行為能有效預(yù)測其血糖控制的水平。這與近期關(guān)于糖尿病自我管理行為與血糖控制關(guān)系的相關(guān)研究結(jié)果是一致的［10］。基于授權(quán)模型［11］和社會生態(tài)模型［1］，患者是最終對健康負(fù)責(zé)和實(shí)施自我管理的主體，自我管理的影響因素（例如社會支持因素）對患者的自我管理行為產(chǎn)生作用，進(jìn)而影響自我管理的結(jié)果（例如血糖控制水平）［12］。因而，糖尿病患者的自我管理行為是實(shí)現(xiàn)患者糖尿病治療目標(biāo)的核心變量，也應(yīng)該成為糖尿病教育的重點(diǎn)內(nèi)容。

本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙狀態(tài)對血糖控制水平的顯著預(yù)測作用，這與萬巧琴等［5］和李延飛等［6］的考慮是一致的。建議在《糖尿病自我管理行為量表》的修訂版中，可考慮刪除吸煙狀態(tài)相關(guān)的內(nèi)容。

3.2 《糖尿病自我管理行為量表》的應(yīng)用前景 （1）由于中文版SDSCA的測試條目較為簡潔，且操作方便，因而該量表可以應(yīng)用于后續(xù)的相關(guān)研究，包括大規(guī)模流行性病學(xué)調(diào)查以及糖尿病自我管理行為影響因素的分析，以為糖尿病患者的自我管理教育提供相應(yīng)的實(shí)證資料。（2）基于授權(quán)的思想，在糖尿病自我管理項(xiàng)目中，患者需承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，在自我管理技能支持下開展自我保?。?3］。這要求患者實(shí)時監(jiān)控自己的自我管理行為狀況。中文版SDSCA提供了相對較為簡便和易于理解的自我測評方式，可考慮將該量表作為糖尿病患者在開展自我管理項(xiàng)目過程中的自評工具，從而為患者提供及時的反饋信息，提高自我管理項(xiàng)目的實(shí)效性。（3）考慮到糖尿病自我管理行為與血糖控制的關(guān)系密切，可嘗試將中文版SDSCA的測試結(jié)果替代傳統(tǒng)的血糖控制指標(biāo)，以直接評估糖尿病教育項(xiàng)目實(shí)施的效果。

3.3 本研究的不足 （1）在信度驗(yàn)證方面，本研究只納入了30名參加糖尿病學(xué)習(xí)班的患者進(jìn)行了重測信度的計算，樣本量可能偏小，而且還存在混雜糖尿病教育對患者自我管理行為影響的可能性，從而會低估該量表的重測信度。（2）在效度驗(yàn)證方面，本研究未進(jìn)行聚合效度和區(qū)分效度的驗(yàn)證，在未來研究中，可進(jìn)一步豐富中文版SDSCA的效度指標(biāo)。

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