朱 敏 趙巧紅 李秀雄 林斯環(huán) 吳定芳

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心，廣東佛山 528000

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）發(fā)病率為25%～79%[1]，常于患者卒中后數(shù)天、數(shù)周或晚至數(shù)月出現(xiàn)，若治療不及時(shí)將嚴(yán)重影響疾病轉(zhuǎn)歸，降低患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[2-3]。個(gè)案管理模式護(hù)理要求個(gè)案護(hù)士參與患者診斷、入院、治療、出院、返回社區(qū)的全過(guò)程，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)、教育及提供資源，使患者得到延續(xù)性及整體性的護(hù)理服務(wù)[4]。為了更好地了解個(gè)案管理護(hù)理在PSD患者中的應(yīng)用效果，對(duì)2012年6月～2013年6月在廣東省佛山市第一人民醫(yī)院特需醫(yī)療中心（以下簡(jiǎn)稱“我中心”）住院的28例PSD患者實(shí)施個(gè)案管理模式護(hù)理，評(píng)估其對(duì)生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年6月在我中心首次發(fā)病住院的104例腦卒中后患者，符合入組標(biāo)準(zhǔn)53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意；符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，均由頭顱CT或MRI檢查確診；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項(xiàng)評(píng)分≥8分，癥狀持續(xù)2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血；②有精神病史、家族史、癲癇病史；③意識(shí)障礙、認(rèn)知障害、失語(yǔ)、失認(rèn)。按住院先后次序分為對(duì)照組25例及實(shí)驗(yàn)組28例。對(duì)照組男14例，女 11 例，年齡 51～77 歲，平均（57.31±5.43）歲；其中小學(xué)及以下14例，占56.00%；初中和高中6例，占24.00%；大學(xué)及以上5例，占20.00%。實(shí)驗(yàn)組男15例，女 13 例，年齡 52～75 歲，平均（59.44±5.64）歲；其中小學(xué)及以下16例，占57.14%；初中和高中6例，大學(xué)及以上6例，各占21.43%。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均按醫(yī)囑用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西?。≒ATHEON France，法國(guó)禮來(lái)蘇州制藥有限公司分裝生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130010）20 mg口服，1次/d。根據(jù)研究的需要，采用不同模式的護(hù)理干預(yù)。每例患者院內(nèi)干預(yù)4周，出院后隨訪6個(gè)月，均建立個(gè)人健康檔案，內(nèi)容包括一般情況，既往史、體格檢查、干預(yù)措施、效果等，采用信息化對(duì)檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤管理。

1.2.1 對(duì)照組

住院期間由責(zé)任護(hù)士按腦卒中護(hù)理常規(guī)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)、治療、用藥、康復(fù)訓(xùn)練及心理護(hù)理等干預(yù)，出院時(shí)由醫(yī)療小組制訂出院計(jì)劃，指導(dǎo)患者遵照出院指導(dǎo)自行鍛煉、服藥，出院后3、6個(gè)月最后1個(gè)星期回院隨訪，由研究小組成員進(jìn)行生活質(zhì)量、抑郁程度測(cè)評(píng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

成立PSD個(gè)案管理護(hù)理小組，根據(jù)患者的總體情況，以防治原發(fā)疾病、康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理干預(yù)為重點(diǎn)，制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行個(gè)體化的個(gè)案管理護(hù)理。

1.2.2.1 個(gè)案管理護(hù)士的培訓(xùn)[7]在科內(nèi)挑選個(gè)案管理護(hù)士，入選條件：①在本科室工作5年以上的責(zé)任護(hù)士；②具有良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力；③業(yè)務(wù)技術(shù)強(qiáng)；④專(zhuān)科以上學(xué)歷；⑤責(zé)任心強(qiáng)。由研究者進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，要求了解研究的目標(biāo)，掌握個(gè)案管理的方法、溝通的技巧、訪視的要求，評(píng)估工具的使用及評(píng)估方法，考核達(dá)標(biāo)后上崗。

1.2.2.2 個(gè)案管理護(hù)理的實(shí)施方法 住院時(shí)：①研究者對(duì)患者的一般資料、疾病認(rèn)知、情緒狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況、自理能力、社會(huì)支持系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估；介紹自己，提供聯(lián)系方式；與患者及家屬共同分析發(fā)病原因，了解患者及主要照顧者的需求，與醫(yī)生及康復(fù)治療師溝通患者的治療、康復(fù)和護(hù)理。②提供舒適的治療環(huán)境。病房保持安靜、清潔、通風(fēng)良好、溫度和濕度適中。③制定合理的飲食計(jì)劃。鼓勵(lì)戒煙限酒，予高熱量、高蛋白、高維生素、低糖、低脂飲食，限制鈉的攝入，保證充分的鉀，多食含粗纖維的蔬菜、水果；每日飲水量保持在1500 mL以上，保持二便通暢[8]。對(duì)吞咽困難、飲水嗆咳或拒食，拒絕治療的患者根據(jù)不同情況制訂相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，必要時(shí)給予喂食或鼻飼。④認(rèn)知疾病，告知患者及家屬腦卒中及腦卒中抑郁相關(guān)知識(shí)。講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及目前的治療方法，指導(dǎo)按時(shí)服藥，生活規(guī)律，學(xué)會(huì)自我檢測(cè)，控制體重，定期檢測(cè)血脂、血糖及血壓。⑤心理護(hù)理。PSD患者情緒低落，往往有認(rèn)知歪曲的現(xiàn)象。每天15～30 min與患者交流情感，耐心傾聽(tīng)患者主訴，詳細(xì)了解和觀察患者的病情、心情、家庭以及困難和愿望，評(píng)估患者情緒低落的心理因素，進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，采用認(rèn)知療法引導(dǎo)患者，糾正患者的不良應(yīng)對(duì)方式[9]。⑥早期康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中患者應(yīng)及早進(jìn)行功能鍛煉，這是因?yàn)槟X卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和能力上存在代償和功能重組自然恢復(fù)能力[10]。早期根據(jù)患者的病情進(jìn)行肢體功能康復(fù)，將體位護(hù)理、被動(dòng)訓(xùn)練等康復(fù)方法納入臨床護(hù)士工作日程。向患者解釋功能康復(fù)訓(xùn)練的目的和原理，告知腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間越早，其功能恢復(fù)的可能性越大，預(yù)后也更好[11]。給予具體指導(dǎo)和協(xié)助。⑦日常生活能力訓(xùn)練。日常生活能力是患者生活質(zhì)量的重要指標(biāo)[12]，積極的日常生活能力訓(xùn)練可以減輕或消除患者的心理壓力和負(fù)性情緒[13]。鼓勵(lì)患者盡量獨(dú)立完成諸如穿脫衣服、進(jìn)餐、洗臉、刷牙、梳頭等日常生活能力的訓(xùn)練。教會(huì)患者如何從被動(dòng)地接受他人照料過(guò)渡到自我照顧。⑧安全護(hù)理。PSD患者常見(jiàn)消極情緒，部分伴有自殺企圖，這種現(xiàn)象可能會(huì)一直持續(xù)，直至癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，在此期間應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者，加強(qiáng)與家屬的溝通，建立有效的安全防護(hù)措施，確保患者安全。⑨加強(qiáng)社會(huì)支持。良好的社會(huì)支持有利于PSD患者的心理健康[14]。所有活動(dòng)邀請(qǐng)家屬參與，鼓勵(lì)家屬積極參與患者的心理疏導(dǎo)及康復(fù)訓(xùn)練，及時(shí)解答家屬在照顧患者過(guò)程中遇到的難題，提供專(zhuān)業(yè)及心理支持。出院時(shí)：①研究者再次評(píng)估患者的情緒狀態(tài)、肢體活動(dòng)情況、自理能力；患者和主要照顧者的需求[15]；與患者、家屬探討出院后在個(gè)案管理過(guò)程中可能遇到的困難，拓展社會(huì)支持系統(tǒng)。②與患者、照顧者共同制訂個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃及可行的措施，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持自我康復(fù)鍛煉，并采用圖示、示范等形式指導(dǎo)照顧者如何協(xié)助患者做康復(fù)訓(xùn)練，完成對(duì)患者的生活照顧。③將相關(guān)內(nèi)容制作成小冊(cè)子交由患者及家屬，告知醫(yī)護(hù)人員提供24 h電話咨詢，隨訪6個(gè)月。④鼓勵(lì)出院后充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)，獲取專(zhuān)業(yè)、技能、情感、經(jīng)濟(jì)的外界支持。出院后：采取持續(xù)督導(dǎo)，及時(shí)反饋的方法。研究成員每?jī)芍苓M(jìn)行電話隨訪[16]，評(píng)估患者肢體功能鍛煉及心理康復(fù)情況；提供心理支持及鼓勵(lì)，指導(dǎo)不良情緒的應(yīng)對(duì)方法；指導(dǎo)患者根據(jù)自己情況進(jìn)行肢體的主動(dòng)康復(fù)鍛煉。電話及短信提醒患者出院后3、6個(gè)月最后1周回院隨訪，由研究小組成員進(jìn)行生活質(zhì)量，抑郁程度測(cè)評(píng)。干預(yù)過(guò)程中，個(gè)案管理護(hù)士保持與患者的隨時(shí)溝通，接受家屬的咨詢，及時(shí)了解患者的疑問(wèn)，與醫(yī)生、康復(fù)治療師共同商定解決。

1.3 資料收集及評(píng)價(jià)指標(biāo)

于入院時(shí)、出院時(shí)、出院后3及6個(gè)月由研究者對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量、抑郁程度測(cè)評(píng)記錄。本研究中，兩組患者均完成隨訪，無(wú)失訪案例。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 生活質(zhì)量

采用腦卒中影響量表（stroke impact scale，SIS）評(píng)定腦卒中患者的生活質(zhì)量。SIS是由美國(guó)堪薩斯大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心的Duncan等研制而成，用于測(cè)量腦卒中患者的生活質(zhì)量，包括力氣，手功能，日常生活活動(dòng)能力，移動(dòng)能力，交流、閱讀能力，感覺(jué)、情緒及情感控制力，記憶和思維能力，參與能力8個(gè)維度，共59個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)分為l～5分，經(jīng)過(guò)專(zhuān)用公式將每個(gè)維度的得分換算為0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越高[5]。本次研究Cranach'α值為0.82。

1.4.2 抑郁評(píng)價(jià)

采用HAMD 17項(xiàng)版本[6]評(píng)估抑郁狀態(tài)，＜8分為無(wú)抑郁，8～<17分為輕度抑郁，17～<24分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組比較，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在力氣、記憶與思維、情緒、交流、日?；顒?dòng)能力、行動(dòng)能力、手功能、總分方面入院時(shí)及出院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后3個(gè)月和6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；社會(huì)參與入院時(shí)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間SIS各領(lǐng)域及總體得分比較（分，±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間SIS各領(lǐng)域及總體得分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)期比較，*P<0.05；SIS：腦卒中影響量表

組別 力氣 記憶與思維 情緒 交流 日?；顒?dòng)能力 行動(dòng)能力 手功能 社會(huì)參與 總分實(shí)驗(yàn)組（n=28）入院時(shí)出院時(shí)出院后3個(gè)月出院后6個(gè)月對(duì)照組（n=25）入院時(shí)出院時(shí)出院后3個(gè)月出院后6個(gè)月48.82±19.82 55.62±17.14 79.30±18.19*81.67±18.57*69.22±23.81 71.15±12.52 78.14±16.52*79.72±16.82*56.83±18.44 60.87±18.33 84.92±15.72*86.78±14.72*85.65±23.79 86.63±20.97 92.60±12.35*94.46±12.59*42.51±18.05 46.62±16.44 79.62±18.44*87.56±12.22*49.21±16.19 60.67±20.00 88.97±18.02*91.60±18.35*38.81±19.03 44.53±20.34 65.73±19.34*68.62±19.95*19.55±14.55 40.25±18.55*58.15±15.50*63.86±16.70*410.60±99.25 466.30±99.38 627.00±107.16*654.20±91.42*50.60±16.09 53.30±16.19 57.62±15.18 59.35±15.63 68.60±14.95 70.77±20.40 72.77±22.30 74.27±22.74 58.90±21.98 60.32±15.71 62.97±14.35 65.67±14.45 84.40±17.08 87.60±11.55 88.63±18.97 89.53±19.15 41.40±17.53 45.59±19.02 64.59±22.03 69.89±20.23 51.30±17.79 55.09±18.33 64.09±17.33 68.62±13.95 36.90±19.58 37.18±18.60 40.18±19.60 41.53±19.34 20.90±19.21 28.68±16.05 36.78±17.05 38.78±17.85 413.00±98.12 438.00±102.14 487.60±97.13 507.00±143.34

2.2 兩組HAMD評(píng)分比較

兩組HAMD評(píng)分在入院時(shí)、出院時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后3個(gè)月和6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組組內(nèi)比較，實(shí)驗(yàn)組出院后3個(gè)月和6個(gè)月的HAMD評(píng)分明顯低于出院時(shí)，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。對(duì)照組HAMD評(píng)分在出院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HAMD評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者HAMD評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組入院時(shí)比較，*P<0.01；HAMD：漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) 入院時(shí) 出院時(shí) 出院后3個(gè)月 出院后6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組28 25 19.07±7.48 19.54±7.12 18.41±7.96 19.01±7.37 5.82±2.25*18.32±7.36 5.63±2.16*17.05±6.83 t值 P值2.400＞0.05 2.310＞0.05 11.620＜0.01 7.881＜0.01

3 討論

3.1 個(gè)案管理模式護(hù)理實(shí)踐的實(shí)施條件

3.1.1 病種

PSD屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種，是常見(jiàn)腦血管病的并發(fā)癥之一，其治療和康復(fù)是長(zhǎng)期的，但由于醫(yī)療資源有限和患者經(jīng)濟(jì)能力的制約，患者大多急性期住院治療，恢復(fù)期在家康復(fù)，而傳統(tǒng)模式的護(hù)理難以提供患者出院后的延續(xù)服務(wù)，個(gè)體化的個(gè)案管理模式護(hù)理能夠滿足其需求。

3.1.2 人力資源

我中心人員配備充足，全科床位43張，有32名護(hù)士，入住率75%，所有患者基本提供一對(duì)一的護(hù)理服務(wù)?；颊叱鲈汉髠€(gè)案護(hù)士有足夠的時(shí)間和精力完成患者的跟蹤與隨訪。

3.1.3 經(jīng)費(fèi)保障

個(gè)案管理中的電話隨訪與門(mén)診隨訪，需要管理部門(mén)提供相應(yīng)的場(chǎng)所、電話經(jīng)費(fèi)才能長(zhǎng)期維持。

3.1.4 多專(zhuān)業(yè)的合作

規(guī)范信息支持和心理支持是個(gè)案管理護(hù)理的兩大重點(diǎn)。由于護(hù)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)不盡相同，輸出給患者的信息也可能存在差異，而患者的性格、表達(dá)能力和愿望不同，暴露出的情緒和心理問(wèn)題程度也不同，因此，如何保證信息支持的準(zhǔn)確性和心理支持的有效性是個(gè)案管理有效實(shí)施的關(guān)鍵。研究者通過(guò)觀察，將患者在每個(gè)階段最常出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，與醫(yī)生、康復(fù)治療師共同就每個(gè)問(wèn)題列出3～5條參考建議，匯總形成PSD個(gè)案管理信息支持指導(dǎo)手冊(cè)和心理支持指導(dǎo)手冊(cè)，供個(gè)案管理護(hù)士在實(shí)踐中使用。

3.1.5 制度支持

在傳統(tǒng)護(hù)理模式中，護(hù)理的工作職責(zé)不包括出院后的隨訪。在本研究中，管理者將患者院外隨訪納入正常的護(hù)理工作程序中，并制訂了相應(yīng)的護(hù)理規(guī)范、護(hù)理崗位與護(hù)理職責(zé)。

3.2 個(gè)案管理護(hù)理的實(shí)施效果

3.2.1 有效提高了PSD患者的康復(fù)效果，改善其生活質(zhì)量

PSD患者情緒低落，日常生活過(guò)分依賴，喪失主動(dòng)康復(fù)的動(dòng)力，配合訓(xùn)練的主動(dòng)性差。本研究結(jié)果表明，PSD患者SIS總體生活質(zhì)量得分及力氣、情緒、日?；顒?dòng)能力、行動(dòng)能力、手功能、社會(huì)參與得分可隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸提高，但不同的干預(yù)可致增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯不同。接受個(gè)案管理護(hù)理患者的SIS六個(gè)領(lǐng)域及總得分均顯著高于常規(guī)護(hù)理患者，說(shuō)明個(gè)案管理護(hù)理的PSD患者更易從個(gè)案護(hù)士處得到可靠的專(zhuān)業(yè)信息及針對(duì)性的指導(dǎo)，與醫(yī)生及康復(fù)治療師的溝通更順暢，康復(fù)效果更明顯，更利于改善生活質(zhì)量。

3.2.2 明顯改善PSD患者的抑郁狀態(tài)

PSD患者常因突然出現(xiàn)的肢體功能障礙，生活不能自理，擔(dān)心成為負(fù)擔(dān)及社會(huì)、家庭地位、角色的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)生焦慮、急躁、失望和悲觀情緒，甚至厭世。個(gè)案管理護(hù)理不但在院期間提供專(zhuān)科護(hù)理、健康教育、信息支持與心理支持，直接解決患者的不適，且為患者提供出院后的連續(xù)指導(dǎo)幫助，促進(jìn)其自我調(diào)適。本研究中研究組患者與個(gè)案管理護(hù)士建立了密切的護(hù)患關(guān)系，遇到疑問(wèn)可以隨時(shí)咨詢，這種交流加強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)士的信任。個(gè)案管理護(hù)士通過(guò)建立和諧關(guān)系、關(guān)心和理解患者、創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境、加強(qiáng)與家屬的溝通等關(guān)懷照護(hù)行為，有效地減輕了患者的抑郁情緒。

綜上所述，個(gè)案管理模式護(hù)理擴(kuò)展了PSD的護(hù)理服務(wù)，為患者提供了從醫(yī)院到社區(qū)的個(gè)性化、整體性及延續(xù)性的護(hù)理，滿足了患者的健康需求，減輕了患者的抑郁癥狀，增強(qiáng)了患者的康復(fù)效果，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。

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