張雪鳳 ，劉 崎 ，郝楠馨 ，陸建平 ，邵成偉 ，弓 靜

（1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院放射科，上海 200433；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院影像科，上海 200120）

Stanford A型主動(dòng)脈夾層（Stanford type A aortic dissection，TAAD）由于夾層多累及升主動(dòng)脈根部，是主動(dòng)脈夾層中最為兇險(xiǎn)的類型。研究[1-3]顯示TAAD患者發(fā)病后48 h死亡率接近每小時(shí)1%～2%，1周死亡率70%，2周死亡率80%，3月死亡率90%，1年存活率＜10%，幾乎所有患者將于10年內(nèi)死亡。主動(dòng)脈夾層住院期間和遠(yuǎn)期死亡危險(xiǎn)因素分析的臨床研究較多[4-6]，多數(shù)研究認(rèn)為心肌缺血、術(shù)前復(fù)蘇、休克、內(nèi)臟缺血、心包積血、腎衰、年齡、術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、昏迷是住院死亡危險(xiǎn)因素；而通過(guò)影像學(xué)形態(tài)數(shù)據(jù)分析死亡危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)報(bào)道不多，因此本研究通過(guò)CTA測(cè)量并分析TAAD相關(guān)影像學(xué)形態(tài)參數(shù)，探討TAAD患者住院死亡形態(tài)學(xué)相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)測(cè)夾層患者死亡及制定合理的治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2011年2月—2013年2月在長(zhǎng)海醫(yī)院放射科初次行320排CT全主動(dòng)脈增強(qiáng)造影檢查并診斷為TAAD的47例住院患者CTA資料（排除壁間血腫及穿透性潰瘍的非典型TAAD），其中25例入院后接受手術(shù)治療，12例入院后術(shù)前或保守治療中死亡，其余10例患者未予手術(shù)治療，行保守治療后出院，住院間未出現(xiàn)生命體征惡化、重要器官功能衰竭表現(xiàn)。將這47例患者分為死亡組（n=12）及對(duì)照組（n=35）。

1.2 掃描方法

掃描設(shè)備：Aquilion one 320排CT機(jī)（Toshiba，日本）。掃描參數(shù)：采用螺旋掃描方式，掃描前計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI），調(diào)整管電壓及管電流，轉(zhuǎn)速350 ms/周，F(xiàn)OV 50 cm，掃描層厚 0.5 mm，重建間隔0.5 mm。掃描范圍：自胸廓入口至恥骨聯(lián)合水平。采取仰臥位足先進(jìn)，掃描時(shí)使用雙筒高壓注射器，以5 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈注入80～100 mL非離子型對(duì)比劑（優(yōu)維顯370 mgI/mL），并以相同的速率注射生理鹽水40 mL，將Surestart監(jiān)測(cè)興趣區(qū)放在T12水平降主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為100 HU，達(dá)到觸發(fā)閾自動(dòng)觸發(fā)掃描。

1.3 測(cè)量方法

將獲得的原始橫斷面圖像（TI）導(dǎo)入Vitrea FX圖像后處理工作站，進(jìn)入曲面重建（CRP）模式，選擇管腔中心線，要求所測(cè)量平面均垂直于管腔中心線，以保證測(cè)量平面與血流方向垂直，選擇相應(yīng)的測(cè)量平面，分別對(duì)該平面TAAD患者主動(dòng)脈的真腔、假腔及真假腔劃出范圍及直徑，得出相應(yīng)數(shù)值（圖1）。

1.4 測(cè)量及評(píng)價(jià)的形態(tài)學(xué)參數(shù)

①TAAD患者初始破口位置，將破口位置按位置范圍不同分為：竇部及升主動(dòng)脈15 mm內(nèi)（包括15 mm）、升主動(dòng)脈15 mm以遠(yuǎn)至頭臂干（BT）、頭臂干至左鎖骨下動(dòng)脈（BT-LSA）、左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）以遠(yuǎn)處等4處；②初始破裂口大小；③竇部有無(wú)累及情況，分為無(wú)累及、有累及兩類；④夾層主動(dòng)脈最大面積層面真假腔面積大??；⑤夾層主動(dòng)脈最大面積層面假腔面積大??；⑥夾層主動(dòng)脈面積最大層面管腔長(zhǎng)徑；⑦夾層主動(dòng)脈分支血管累及數(shù)量，將夾層內(nèi)膜片跨越分支血管開(kāi)口時(shí)定義為分支血管受累；⑧假腔血栓化程度，分為假腔無(wú)血栓化、血栓有血栓化兩類；⑨心包積液或胸水情況，分為有心包積液或胸水、無(wú)心包積液及胸水兩類。并且加入患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間（14 d內(nèi)為急性期夾層，超過(guò)14 d定義為慢性期夾層）3個(gè)參數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用單因素分析篩選變量，將P＜0.25的變量作為候選變量，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 死亡組一TAAD患者主動(dòng)脈最大面積層面（Dmax）測(cè)得的數(shù)據(jù)。左側(cè)為CRP圖像，粉線代表竇管交界處層面，紅線代表測(cè)量層面，綠線代表管腔中心線，圖中顯示主動(dòng)脈最大面積層面距竇管交界處距離為43.3 mm。右側(cè)為垂直管腔中心線處層面即主動(dòng)脈最大面積層面測(cè)得的管腔長(zhǎng)徑、面積數(shù)據(jù)：圖中顯示真假腔的長(zhǎng)徑為53.0 mm、面積2 012.0 mm2。真腔的長(zhǎng)徑為39.0 mm、面積472.0 mm2，假腔的長(zhǎng)徑為46.6 mm、面積1 540.0 mm2（真假腔面積減去真腔面積得出），綠色代表真腔，黃色代表假腔。Figure 1.The data measured at aortic maximum area level of a type A aortic dissection(TAAD)patient in death group.The left picture is CPR image,pink line represents the sinotubular junction level,red line represents the measured level,green line represents the centerline.The distance between aortic maximum area level and sinotubular junction level is 43.3 mm.Right pictures shows the figure of true and false lumen diameter which is 53.0 mm,the area is 2 012.0 mm2.True lumen diameter is 39.0 mm,the area is 472.0 mm2.False lumen diameter is 46.6 mm,the area is 1 540.0 mm2.Green represents the true lumen,yellow represents the false lumen.

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。單因素分析后將P＜0.25的變量選入多因素Logistic回歸分析模型中，進(jìn)入多因素分析的變量有夾層主動(dòng)脈Dmax真假腔面積、Dmax假腔面積、夾層最大層面主動(dòng)脈長(zhǎng)徑、分支血管累及數(shù)量、假腔血栓化程度。

多因素分析結(jié)果（表2）顯示夾層最大層面主動(dòng)脈長(zhǎng)徑、分支血管累及數(shù)量?jī)蓚€(gè)形態(tài)學(xué)參數(shù)與TAAD患者住院死亡危險(xiǎn)因素相關(guān)，兩者均為危險(xiǎn)因素。

表1 TAAD患者死亡危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

3 討論

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]主動(dòng)脈夾層死因主要有夾層破裂、器官缺血灌注不良、心包填塞、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心律失常等。如何早期預(yù)測(cè)及評(píng)估主動(dòng)脈夾層患者死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)治療具有重要意義。CT能快速、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)的診斷主動(dòng)脈疾病，并以其可重復(fù)性、高度精確性以及三維成像的特點(diǎn)在主動(dòng)脈疾病的形態(tài)學(xué)研究上，起到了不可替代的作用。本研究通過(guò)CTA三維后處理工作站測(cè)量TAAD的形態(tài)學(xué)相關(guān)參數(shù)，結(jié)合患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等因素，通過(guò)單因素及多因素Logistic回歸分析得出TAAD最大平面主動(dòng)脈長(zhǎng)徑、分支血管累及數(shù)量?jī)蓚€(gè)形態(tài)學(xué)參數(shù)與TAAD患者住院死亡危險(xiǎn)因素相關(guān)，兩者均為危險(xiǎn)因素。

Elefteriades等[9]和 Coady等[10]認(rèn)為主動(dòng)脈直徑在40 mm以上，動(dòng)脈瘤的最大徑與動(dòng)脈瘤破裂、內(nèi)膜撕裂引起死亡的危險(xiǎn)直接相關(guān)。Lavall等[11]認(rèn)為升主動(dòng)脈瘤的直徑是動(dòng)脈瘤破裂、內(nèi)膜撕裂的危險(xiǎn)因素，瘤體直徑＞60 mm動(dòng)脈瘤破裂、內(nèi)膜撕裂的概率約增加6.9%，死亡率增加11.8%，與瘤體直徑50～59 mm相比，并發(fā)癥增加一半。主動(dòng)脈的內(nèi)徑越大，血管壁張力也越大，相應(yīng)的內(nèi)徑增長(zhǎng)速度亦加快，發(fā)生夾層破裂的危險(xiǎn)性越大。本研究得出TAAD的最大平面夾層管腔長(zhǎng)徑是主動(dòng)脈夾層住院死亡率的危險(xiǎn)因素，這與動(dòng)脈瘤的瘤體直徑研究結(jié)果類似。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

主動(dòng)脈夾層（AD）累及分支血管依據(jù)病理生理的不同分為3型[12-13]：Ⅰ型指分支血管由真腔供血，內(nèi)膜瓣未撕入其中，但因假腔過(guò)大，真腔受壓變窄引起全身血流動(dòng)力學(xué)改變，部分合并分支血管開(kāi)口受壓變窄，稱之為動(dòng)力性梗阻；Ⅱ型指夾層內(nèi)膜瓣撕入分支血管，造成分支血管真腔狹窄，此時(shí)分支血管由真腔及假腔共同供血，稱為機(jī)械性梗阻；Ⅲ型指夾層發(fā)展過(guò)程中，分支血管的內(nèi)膜隨夾層內(nèi)膜瓣從其開(kāi)口處完全撕裂，受累分支血管單純由假腔供血。本研究中夾層內(nèi)膜片跨越分支血管開(kāi)口時(shí)定義為分支血管受累。分支血管受累造成相應(yīng)供血器官灌注不良，如腦梗、腸系膜缺血、腎缺血、截癱、下肢缺血等，這些并發(fā)癥是夾層預(yù)后不良的重要原因，也是夾層住院死亡的危險(xiǎn)因素。

夾層假腔的血栓化情況可以分為3種：①假腔內(nèi)完全通暢，即無(wú)血栓形成；②假腔完全血栓化；③假腔部分血栓化。一些學(xué)者認(rèn)為假腔血栓化同假腔萎縮密切相關(guān)，而假腔內(nèi)持續(xù)血流存在可能會(huì)導(dǎo)致假腔持續(xù)增大并最終導(dǎo)致破裂，因此把假腔內(nèi)血栓形成看作是主動(dòng)夾層預(yù)后好的預(yù)測(cè)因素，如Cheng等[14]認(rèn)為假腔血栓化是夾層的保護(hù)因素，而Tsai等[15]認(rèn)為假腔部分血栓化是主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)期死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)假腔部分血栓化和完全通暢的3年死亡率分為31%和14%，并推斷假腔完全通暢的情況下存在血流入口和出口且未被限制，而部分血栓化則因?yàn)檫h(yuǎn)端血流出口受阻而假腔內(nèi)壓力不斷增大，最終引起假腔增大或主動(dòng)脈破裂。本研究中47例夾層患者均未見(jiàn)到完全血栓化病例，急性組與慢性組比較，假腔血栓化程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析顯示假腔血栓化在夾層死亡組與對(duì)照組間亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。到底假腔血栓化究竟能否對(duì)主動(dòng)脈夾層患者起到保護(hù)作用，這個(gè)問(wèn)題至今仍沒(méi)有明確的答案。

本研究的不足之處：樣本量偏少且為單中心，對(duì)夾層的形態(tài)學(xué)研究需要多中心、大樣本研究；本研究得出TAAD的最大平面夾層管腔長(zhǎng)徑是主動(dòng)脈夾層住院死亡率的危險(xiǎn)因素，但未得出管腔長(zhǎng)徑具體大于多少為危險(xiǎn)值，有待增加樣本量進(jìn)一步研究。總之，TAAD是主動(dòng)脈夾層中最為兇險(xiǎn)的類型，較大的主動(dòng)脈內(nèi)徑及分支血管累及數(shù)目多提示臨床醫(yī)生應(yīng)爭(zhēng)取治療時(shí)間。

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