寧怡樂(lè)　齊勛

摘要：趙振昌教授治療慢性腎病經(jīng)驗(yàn)豐富，在治療慢性腎病中，針對(duì)北方患者多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的病因病機(jī)，密切注意清熱利濕、補(bǔ)益脾腎，療效卓著。本文著重從治法、方藥并通過(guò)臨床病例佐證以扼要闡述，為慢性腎臟病的臨床中醫(yī)辨證論治提供寶貴的借鑒和參考。

關(guān)鍵詞：慢性腎??；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；趙振昌

中圖分類號(hào)：R2565文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2014）08-0001-03

趙振昌教授為吉林省名老中醫(yī)，從事醫(yī)療、科學(xué)、教研數(shù)十年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腎臟病的辨證論治有較深的研究。筆者有幸隨學(xué)，受益匪淺，現(xiàn)將趙教授治療慢性腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1治法方藥

趙教授認(rèn)為慢性腎病具有地域性，北方天冷氣寒，北方人多嗜辛辣食肥甘厚味以御寒，辛辣厚味化為濕熱，故東北地域慢性腎病致病因素多是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷脾腎氣陰所致。脾虛則運(yùn)化無(wú)能，腎虛則關(guān)門(mén)不利，故水液不能運(yùn)行聚而為腫；濕熱灼傷氣陰，故鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞；腎主蟄藏，脾主運(yùn)化水谷精微，精氣不藏而出現(xiàn)蛋白尿。趙氏強(qiáng)調(diào)慢性腎病中邪實(shí)是主要癥結(jié)，濕熱是病理因素的關(guān)鍵[1]，脾腎衰憊是慢性腎病病理基礎(chǔ)，水濕、濕熱、瘀血是主要的病理產(chǎn)物。濕熱久蘊(yùn)，深入下焦及血絡(luò)，耗傷脾腎陰精，造成脈絡(luò)瘀阻。就邪實(shí)而言，主要有水濕、濕熱、瘀血。水濕和濕熱停于局部則表現(xiàn)為水腫。水腫多隨病情發(fā)展熱化為濕熱，臨床可見(jiàn)尿液混濁、色黃赤、苔黃膩、脈滑數(shù)等。慢性腎病晚期尤其是慢性腎功能衰竭患者，濕熱毒邪阻滯中焦，脾胃升降失常，則于臨床可見(jiàn)脘腹脹滿、身重疲乏、嘔惡食少、大便秘結(jié)、舌苔黃膩等一派濕熱中阻之象。慢性腎病遷延不愈，久病入絡(luò)，“血不利則為水”，血行滯澀，加重水腫、血尿、蛋白尿的主要因素[2]，臨床表現(xiàn)多見(jiàn)顏面肢體浮腫，面色晦暗，口唇舌質(zhì)紫黯或瘀斑，脈多見(jiàn)澀象。趙氏著手于慢性腎病的主要特點(diǎn)以消減水腫、尿蛋白、尿紅細(xì)胞為要旨，自擬方藥：（1）消蛋白基本方：①清熱利濕：山萸肉20 g，熟地20 g，生地20 g，土茯苓50 g，蟬蛻15 g，僵蠶20 g，石葦30 g，黃芪30 g，萆薢20 g，白術(shù)30 g加減；②補(bǔ)益脾腎：山萸肉20 g，熟地20 g，生地20 g，薏苡仁30 g，白術(shù)30 g，砂仁20 g加減。（2）消潛血基本方：①養(yǎng)陰涼血：山萸肉20 g，熟地20 g，生地20 g，馬齒莧50 g，白茅根50 g，地榆20 g，藕節(jié)30 g，小薊20 g，丹皮20 g，白芍30 g，鱉甲50 g，地膚子20 g，坤草20 g加減；②健脾攝血：黨參30 g，白術(shù)20 g，黃芪30 g，茯苓30 g加減。（3）浮腫基本方：①利水滲濕：澤瀉20 g，豬苓10 g，商陸10 g，檳榔20 g，車(chē)前子20 g加減；②健脾行氣：白術(shù)20 g，茯苓30 g，檳榔20 g，澤瀉20 g加減。

慢性腎炎遷延難愈，既有邪實(shí)的一面，又有本虛的一面。但其根本在于濕熱久蘊(yùn)，邪毒下迫，深入血分陰精，入血?jiǎng)t血得熱則沸，熱破血絡(luò)，絡(luò)破血行；濕熱毒邪下迫，則耗傷陰精，腎主蟄藏，主一身之陰，腎虛則收藏?zé)o主，陰虧不復(fù)[3]。故趙氏針對(duì)不同患者的病例特點(diǎn)，因人制宜，扶正與祛邪并重，標(biāo)本兼治。治療上驅(qū)邪以清熱利濕、養(yǎng)陰清熱、清熱解毒、利水滲濕、活血祛瘀為法；扶正立足于補(bǔ)益脾腎、健脾行氣、氣血雙補(bǔ)。

根據(jù)患者的病例特點(diǎn)以上述自擬方為主，采取不同的配伍方藥以針對(duì)患者不同兼證。如：①熱毒侵犯上焦之咽痛、咽喉不適：雙花30 g，薄荷15 g，麥冬20 g，胖大海7 g，山豆根20 g加減清熱解毒以治療有些患者易在慢性腎病中易外感發(fā)熱和咽喉腫痛；②蛋白尿顯著：土茯苓50 g，蟬蛻15 g，僵蠶20 g，石葦30 g，黃芪30 g以清熱利濕；③尿紅細(xì)胞顯著：丹皮20 g，白芍30 g，鱉甲50 g取自犀角地黃湯之配伍之意以涼血止血；④肌酐尿素氮顯著者：大黃（7 g，10 g，15 g，20 g，25 g，30 g根據(jù)患者便秘情況逐次加量），郁李仁20 g，火麻仁20 g，肉蓯蓉50 g，杏仁20 g，以大黃為專藥佐以其他藥物用以改善便秘癥狀[4]，除穢瀉毒，根據(jù)臨床療效可改善肌酐尿素氮，從而減輕腎臟負(fù)荷；⑤貧血乏力者：丹參30 g，當(dāng)歸20 g，黃芪30 g以氣血雙補(bǔ)，增加機(jī)體自身代償；⑥慢性腎病久病入絡(luò)，常血水、血瘀互結(jié)，故趙氏強(qiáng)調(diào)清熱涼血與活血祛瘀并重[5]：丹參30 g，地龍20 g，赤芍30 g，當(dāng)歸20 g，益母草20 g，以活血祛瘀，特別是益母草，趙氏常謂益母草可“生新祛瘀”；⑦濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)中焦、下焦，濕穢濁毒內(nèi)阻，樞機(jī)升降失責(zé)，此類患者大多舌苔黃膩，口苦咽干，身重疲乏，惡心食少，尿時(shí)熱等濕熱之象：梔子20 g，黃柏20 g以清理中下焦?jié)駸?；⑧?duì)于濕阻中下焦便溏者趙氏常用參苓白術(shù)散加減，既可健脾滲濕，又可健脾固攝蛋白：白術(shù)30 g，扁豆20 g，山藥30 g，砂仁20 g，薏苡仁30 g。⑨對(duì)于四肢不溫者，趙氏不主張運(yùn)用溫陽(yáng)藥，蓋辛溫助熱，以免濕熱毒邪亢盛，有恐加薪之虞。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)以葶藶子20 g置入方中，多有奇效。⑩對(duì)于證屬肝陽(yáng)上亢之患者，臨床可見(jiàn)頭暈耳鳴、面紅目赤、急躁易怒、血壓高等癥，趙氏常用青礞石30 g，黃芩20 g，天麻20 g，鉤藤20 g，杜仲20 g，決明子20 g加減以對(duì)癥治療，常獲良效。

2病案舉例

病例1：王某，女，55 歲。2011年6月5日初診：腰酸腰痛全身乏力一年余。自訴2010年10月因尿頻驗(yàn)?zāi)驖撗?yáng)性，血尿定位提示腎小球性血尿。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院有定期檢查及治療，近期腰酸、腰痛等癥狀加重，故來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：腰酸、腰痛、全身乏力，食欲尚可，睡眠欠佳，偶有失眠，尿頻，大便正常，下肢無(wú)明顯浮腫。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。既往有慢性咽炎5年。查尿常規(guī)：潛血+，RBC64。診斷為隱匿性腎小球腎炎。證屬“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腎虛夾瘀”。治宜清熱利濕，補(bǔ)腎化瘀。處方：山萸肉20 g，熟地黃20 g，生地黃20 g，馬齒莧50 g，地榆20 g，藕節(jié)30 g，地膚子20 g，側(cè)柏炭20 g，白芍30 g，牡丹皮20 g，丹參30 g，茜草20 g，金銀花30 g，胖大海5 g，水煎200 mL取汁，口服。2011 年 7月2 日復(fù)診：患者咽喉不適，腰酸痛減輕，全身乏力好轉(zhuǎn)，大便正常，日行1次，食欲尚可，眠可，夜尿1次。舌質(zhì)淡紅稍暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。今尿常規(guī)：潛血±，RBC57，處方：擬上方加麥冬20 g，山豆根10 g，連翹30 g水煎200 mL取汁，口服。2011年7月31日復(fù)檢尿常規(guī)正常，囑重視生活習(xí)慣及飲食調(diào)養(yǎng)。隨訪兩年，復(fù)查尿常規(guī)正常，身體健康。

病例2：朱某，男，47歲，2012年12月前來(lái)就診?，F(xiàn)癥：頭暈，耳鳴，記憶力減退，睡眠欠佳，尿黃濁，大便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。既往有高血壓。尿常規(guī)：尿蛋白+1，腎功：BUN633 mmol/L，CRE1825 μmoI/L，BP160/90 mm/Hg，診斷為高血壓腎病，慢性腎功不全。辯證肝陽(yáng)上亢，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜平抑肝陽(yáng)，清利濕熱。處方：青礞石30 g，黃芩20 g，天麻20 g，杜仲20 g，決明子20 g，夏枯草20 g，沉香15 g，山萸肉20 g，生地黃20 g，熟地黃20 g，土茯苓100 g，鱉甲50 g，白茅根50 g服藥10劑后，諸癥改善。尿常規(guī)：尿蛋白±，BUN65mmol/L，CRE112 μmoI/L。在原方基礎(chǔ)上加石葦30 g 黃芪30 g。繼續(xù)服用3個(gè)月后，頭暈耳鳴諸癥明顯減輕，尿常規(guī)、腎功能檢查正常。隨訪一年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，身體健康。

3小結(jié)

慢性腎病多以濕熱之邪，在各種原因?qū)е碌钠⒛I虧虛的基礎(chǔ)上，乘虛侵入所致，本病病位以腎為本，腎

用失司，主水、封藏等功能減退，出現(xiàn)腰痛、水腫、尿濁、尿血、眩暈等諸癥，病理表現(xiàn)以正虛——脾腎虧虛為主，有偏陰虛與偏陽(yáng)虛之別，涉及臟腑廣泛。臨床上不能冀求速效而濫用攻逐之法，對(duì)于本虛標(biāo)實(shí)患者，要標(biāo)本兼顧。慢性腎病病程遷延難愈，常易感外邪和產(chǎn)生氣郁、血瘀、痰濕、濕熱、熱毒等兼證，癥候繁雜，變化多端。治療上清熱利濕、補(bǔ)腎健脾、利水滲濕為大法外，配合疏風(fēng)宣肺、健脾益氣、滋養(yǎng)腎陰、清熱解毒、通利三焦、活血化瘀諸法以達(dá)到治療疾病或緩解癥狀的目的。參考文獻(xiàn)：

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