李煒　李勇

關(guān)鍵詞：肝硬化；益氣活血；臨床體會

中圖分類號：R256.4文獻標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2014）08-0094-02

肝硬化是一種影響全身的慢性疾病，是在多種慢性肝病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，病理上表現(xiàn)為肝組織播散性纖維化假小葉及再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病，發(fā)病年齡35～48歲，男女比例約3.6～8.0：1[1]。腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥。腹水形成后不但影響患者的生活質(zhì)量，又增加水電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性腹膜炎、腎衰竭等風(fēng)險，縮短患者的存活時間，如果發(fā)展為難治性腹水，患者的預(yù)后更差，因其容易出現(xiàn)很多并發(fā)癥，所以臨床治療效果不佳，約半數(shù)以上的難治性腹水患者在1年內(nèi)死亡[2]。對于本病的治療西醫(yī)尚無特效藥物，主要采用休息，限制鈉、鹽攝入，利尿，補充白蛋白等治療方式，臨床上病情易反復(fù)，對于患者的身體和經(jīng)濟造成較大負擔(dān)。

1理論依據(jù)

肝硬化腹水屬中醫(yī)的癥瘕、積聚、鼓脹等范疇，我國古代醫(yī)學(xué)就將“風(fēng)、癆、鼓、膈”列為四大頑癥之一，為難治重癥。中醫(yī)認(rèn)為肝為血臟，將軍之官，主疏泄，易亢易郁，若氣機失調(diào)，肝血瘀滯，肝絡(luò)瘀阻，又加久病體虛，氣血同病，涉及諸臟，日久而形成本病[3]。本病病機復(fù)雜，早期可有肝郁脾虛，久之肝失疏泄、脾氣虛弱，再加之邪毒、濕熱之邪侵襲，大都正不抗邪，水濕內(nèi)停，氣滯血瘀，為本虛標(biāo)實之證。本病發(fā)病之本為肝、脾、腎三臟受損，其標(biāo)為血瘀、水結(jié)，但其病理基礎(chǔ)不出氣虛、血瘀兩端，氣虛與血瘀二者的惡性循環(huán)，導(dǎo)致本病諸癥峰起。閆秀川等[4]通過醫(yī)學(xué)檢索文獻分析肝硬化腹水證型，主要總結(jié)了6大證型，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型亦為最常見證型，且其它5型之中往往夾有氣虛、血瘀之表現(xiàn)。臨床患者亦多表現(xiàn)為腹大脹滿，撐脹不甚，神疲乏力，少氣懶言，不思飲食，面色晦暗，頭頸胸臂或有紫斑，或紅痣赤縷，小便不利，舌質(zhì)暗淡，脈細無力等氣虛血瘀證。

2辨證用藥

以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為起點并結(jié)合本虛標(biāo)實之病機及患者臨床表現(xiàn)，擬定基本方如下：黃芪45 g，黨參30 g，白芍20 g，澤蘭30 g，赤芍30 g，水紅花子15 g，片姜黃20 g，敗醬草20 g，醋莪術(shù)、白及20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，雞內(nèi)金15 g。方中黃芪能增強機體的抵抗力，強心作用顯著，還有保護肝臟，防止肝糖元減少的作用。再與黨參、白芍相配，補氣養(yǎng)血之力更強，再加茯苓、薏苡仁、雞內(nèi)金健脾益氣之功，培補后天之氣，上述藥物已兼顧陰陽、脾胃、氣血諸方面，為培補氣血之主藥，配合水紅花子、澤蘭、赤芍、片姜黃、敗醬草、白及等活血化瘀之品，使之氣血調(diào)和、活血而不傷血，氣血舒暢則水濕易行。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀類藥物可以降纖，改善肝功能，改善肝內(nèi)血流及微循環(huán)調(diào)節(jié)使機體整體狀況及防御能力增強。

3隨癥加減

在中醫(yī)辨證論治的原則下，以益氣活血為法，根據(jù)患者的不同的臨床表現(xiàn)佐以滋陰清熱藥、補益肝腎藥、清熱祛濕藥、疏肝理氣藥。

3.1滋陰藥中醫(yī)認(rèn)為久病傷陰，肝硬化患者大多病史較長，病情反復(fù)，傷津耗液較重，臨床上患者表現(xiàn)為口干而燥，心煩失眠，舌紅絳少津，苔少或光剝，均表明有傷津耗液，治療上可加用生地、石斛、女貞子、沙參等藥物滋陰清熱生津。

3.2補益肝腎藥久病傷陰，陰損及陽，終致陰陽兩虛，因肝硬化患者病位主要在肝腎，所以病程日久易導(dǎo)致肝腎不足。臨床上患者表現(xiàn)為面色發(fā)黃，或呈晄白，皖悶納呆，便溏，畏寒肢冷，治療上可加用附子、干姜、菟絲子以補益肝腎之陽，亦可加枸杞子等平補陰陽之品，兼顧陰陽。

3.3清熱祛濕藥肝硬化腹水患者因病程日久，易導(dǎo)致水熱互結(jié)，濕熱蘊結(jié)于內(nèi)，臨床患者表現(xiàn)為腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，治療上可加用黃芩、黃連、蒲公英、秦皮、苦參等藥物清熱燥濕。

3.4疏肝理氣藥中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄，病理情況下有疏泄太過及疏泄不及兩種，而以肝氣郁滯為多見，因此所有肝病的基礎(chǔ)為肝失疏泄，肝失條達，疏泄不暢，脾失健運、轉(zhuǎn)輸不利所致，由此進一步發(fā)展導(dǎo)致氣滯、血瘀、濕阻、水停，因此治療肝硬化時要時時兼顧疏理肝氣，臨床上患者表現(xiàn)為脘腹脹痛，時輕時重，納呆食少，噯氣，情志不暢，治療上可加用香附、橘皮、青皮、佛手以疏肝理氣。

4病案舉例

王某，男，42歲，2013年01月初診，患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史20 a，肝硬化病史3 a，未予系統(tǒng)治療。此次表現(xiàn)為腹脹大，兩脅刺痛不適，乏力懶言，面色白，五心煩熱，腰膝酸軟，兩目干澀，口干，口苦，納差，溲黃，面色晦暗，舌質(zhì)紅，有瘀斑，舌下青筋怒張，脈弦細。肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶256 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶212 mmol/L，白蛋白25 g/L，總膽紅素78 mmol/L。B超檢查示：肝硬化并門靜脈高壓，門靜脈寬1.6 cm，腹水（大量），脾大（6.3 cm），診為鼓脹，辨證為氣虛血瘀兼肝腎陰虛。處方：黃芪30 g，黨參30 g，白芍20 g，澤蘭30 g，赤芍30 g，水紅花子15 g，敗醬草20 g，醋莪術(shù)、白及20 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，雞內(nèi)金15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，生地15 g。上方服用30 d，上癥俱減，體力好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，前方黃芪加至45 g，茯苓加至45 g，以后隨癥加減繼服半年，復(fù)查肝功正常，白蛋白42 g/L，B超示：門靜脈寬1.3 cm，脾4.3 cm，未發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。

5小結(jié)

肝硬化腹水屬于中醫(yī)癥瘕、積聚、鼓脹等范疇，多因久病傷及氣血，氣虛不運、瘀血內(nèi)阻而發(fā)病，治療上采用益氣活血之法往往能夠切中病機要點，治療中隨癥加減藥物能夠取得明顯的效果。且臨床觀察化驗指標(biāo)提示，中醫(yī)的活血化瘀法可提高血清白蛋白，促進肝細胞再生，消退腹水，遠期療效顯著，能較好地提高改善患者生存質(zhì)量，且價格低廉，為肝硬化腹水治療拓寬了思路值得臨床推廣研究。

參考文獻：

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：460.

[2]曾欣.肝硬化的處理[J].中華消化雜志，2005，25（3）：757-758.

[3]黃洪沛.補氣活血法治療肝硬化25例[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2001，15（2）：27.

[4]閆秀川.肝硬化腹水的中醫(yī)證型分析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（1）：49-50.

（收稿日期：2014-04-28）