俞欣 費(fèi)悅 袁家麒 鐘泰迪

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.027

作者單位：310016 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院麻醉科

通信作者：鐘泰迪，Email：55059677@qq.com

隨著腔鏡技術(shù)和腔鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已不再局限于膽囊切除，而是被廣泛應(yīng)用于肝、脾、腎及腎上腺等疾病的治療。由于建立氣腹的二氧化碳容易通過腹膜、臟器組織及靜脈破口吸收入循環(huán)，氣栓已經(jīng)成為出血之外另一個嚴(yán)重的腔鏡并發(fā)癥。本文報道了一例行腹腔鏡腎切除過程中發(fā)生嚴(yán)重二氧化碳?xì)怏w栓塞的病例，該患者無先天性心臟右向左分流孔道，左心室內(nèi)發(fā)現(xiàn)了反常的氣體栓子。經(jīng)過心肺復(fù)蘇和血管活性藥物支持，患者得到成功救治。雖然腹腔鏡腎切除術(shù)中氣體栓塞非常罕見，但這是術(shù)中引起血流動力學(xué)不穩(wěn)，甚至心搏驟停的一個重要原因。及時地診斷和治療能減少此類并發(fā)癥的病死率。本文將探討報道病例二氧化碳?xì)馑胺嗡[發(fā)生的可能機(jī)制，并回顧腔鏡腎臟手術(shù)中發(fā)生氣栓的已有文獻(xiàn)，總結(jié)氣栓原因和處理方法。

1 資料與方法

患者，女，52歲，訴“后背及下腹痛10余天”于2013年8月收入浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院，腹部增強(qiáng)CT提示右腎上極一個3.5 cm×3.0 cm實性腫塊，腫瘤可能，擬行擇期腹腔鏡下腎癌根治術(shù)?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，術(shù)前常規(guī)實驗室檢查未提示任何異常。

患者入手術(shù)室后行常規(guī)心電圖、指脈搏氧飽和度、呼末二氧化碳及有創(chuàng)中心靜脈壓、橈動脈血壓監(jiān)測。全麻誘導(dǎo)氣管插管后，患者予以潮氣量控制模式機(jī)控呼吸，靜吸復(fù)合維持麻醉深度?；颊咦髠?cè)臥位，右側(cè)腋中線髂嵴上插入氣腹針，置入10 mm曲羅卡建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫?5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡直視下腋前線肋緣下和腋后線肋緣下置入另兩個套管。打開腎周筋膜和腎周脂肪囊進(jìn)行游離，分離腎門，暴露腎動靜脈及腎盂。使用Hem-o-lock夾閉腎動脈后，切斷腎動脈，相同的方法離斷腎靜脈。但腎靜脈被剪斷時，離斷口突然涌出大量氣泡（圖1A）。有創(chuàng)動脈血壓從110/62 mmHg快速下降到65/40 mmHg，指脈搏氧飽和度下降到67%，呼氣末二氧化碳從38 mmHg下降為14 mmHg，心電圖呈室性心動過速（110～130次/min）。立刻停止二氧化碳腹腔內(nèi)充氣，拔出曲羅卡解除氣腹。改100%純氧呼吸機(jī)通氣；將患者置予頭低腳高位，立即行心肺復(fù)蘇，血管活性藥物和正性肌力藥物支持。反復(fù)血氣檢查維持酸堿電解質(zhì)平衡，經(jīng)食道超聲心動圖檢查提示大量氣體進(jìn)入右心房及左心室，明確二氧化碳?xì)馑ㄔ\斷（圖1B）。大約20 min的持續(xù)胸外按壓及間歇性除顫后，患者的血流動力學(xué)及呼吸功能趨于穩(wěn)定。逐步停用血管活性藥物及正性肌力藥物。多次的動脈血氣檢查（表1）顯示血液內(nèi)二氧化碳逐步清除，呼氣末二氧化碳及血氧飽和度恢復(fù)正常。慮及患者腫塊為惡性且呼吸循環(huán)穩(wěn)定，外科醫(yī)生決定開腹繼續(xù)手術(shù)。在行心肺復(fù)蘇20 min后，氣管導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)中等量粉紅色泡沫狀分泌物，動脈氧分壓一度降至60 mmHg，考慮患者出現(xiàn)了肺水腫，予以對癥治療。在成功行開放根治性腎切除術(shù)后，將患者轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)室續(xù)機(jī)械通氣支持。術(shù)后胸片示兩肺滲出性改變，支持肺水腫診斷。術(shù)后第2天再次行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，顯示左右心腔內(nèi)無氣體存在，無卵圓孔未閉。術(shù)后第3天患者撤機(jī)拔氣管導(dǎo)管，術(shù)后第4天返普通病房，術(shù)后第11天患者無任何后遺癥出院。

2 討論

對腎臟疾病的患者來說，腹腔鏡腎切除術(shù)是微創(chuàng)且安全有效的外科治療手段^[1]，但因需要建立氣腹，不可避免存在氣栓的風(fēng)險。氣體栓塞的發(fā)生率非常低，大約為0.002%～0.02%，一旦發(fā)生其致死率卻可高達(dá)50%^[2]?；仡櫸墨I(xiàn)，目前為止只有5例腔鏡腎臟手術(shù)發(fā)生氣體栓塞的報道。1例患者因為快速充氣建立氣腹時二氧化碳通過腎臟腫瘤的畸形血管入循環(huán)^[3]，另外4例主要由于術(shù)中大血管的損傷（分別為腎靜脈、腰靜脈、右膈靜脈以及下腔靜脈）^[4-7]，使得氣體快速吸收入循環(huán)。其中2例患者懷疑腦動脈氣栓，1例導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損^[3]，另1例患者死亡^[6]。

本文報道的病例中，腎靜脈切開處可見氣泡冒出，血液中二氧化碳一度高達(dá)511 mmHg。分析原因可能是Hem-o-lock被放置在腎靜脈的分叉口，未能完全夾閉腎靜脈。當(dāng)其被剪開時，大量二氧化碳沿著壓力梯度通過開放的靜脈經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入右心房、右心室、肺動脈，在肺動脈處形成氣栓夾，造成機(jī)械性的梗阻，使血流無法進(jìn)入左心室^[8]，導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭。

該患者術(shù)中食道超聲心動圖發(fā)現(xiàn)氣體不僅存在于右心腔內(nèi)，還部分存在于左心室內(nèi)，出現(xiàn)了反常的氣體栓塞現(xiàn)象。反?？諝馑ㄈ俏杖腱o脈系統(tǒng)的氣體最后進(jìn)入動脈系統(tǒng)。它通常發(fā)生在有心臟右向左分流的患者（合并房間隔缺損、卵圓孔未閉等），積聚在右心房或者右心室的氣體經(jīng)過右向左的通道進(jìn)入左心系統(tǒng)，造成冠狀動脈或者腦動脈栓塞。但是，本文所報道的和文獻(xiàn)所報道的共3個反常氣栓病，經(jīng)食道超聲檢查均無右向左分流的先天孔道。分析本文病例反常氣栓的可能原因：（1）大量二氧化碳經(jīng)過破損的靜脈快速進(jìn)入循環(huán)，大大超過肺生理性的過濾功能，使氣體經(jīng)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入動脈系統(tǒng)；（2）麻醉維持所使用的氣體麻醉藥降低肺對氣體的過濾能力；（3）心肺復(fù)蘇時的胸部按壓使得氣體經(jīng)右心進(jìn)入左心系統(tǒng)。

心肺復(fù)蘇后20 min患者發(fā)生了肺水腫。肺水腫是心肺復(fù)蘇術(shù)常見并發(fā)癥之一，由于行胸外按壓時低心輸出量和高肺內(nèi)毛細(xì)血管壓所致，其發(fā)生率高達(dá)28%^[9]。同時，進(jìn)入循環(huán)的大量氣體在血管內(nèi)形成微氣泡干擾正常的血流成為湍流，引起血小板聚集，釋放血小板激活抑制因子以及大量的細(xì)胞因子，增加肺毛細(xì)血管通透性，也是肺水腫發(fā)生的原因之一^[10-11]。

快速的診斷和及時有效的治療成功救治了此例致命的氣體栓塞患者。氣栓的管理目標(biāo)是阻止氣體進(jìn)一步進(jìn)入循環(huán)并保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。一旦發(fā)生就應(yīng)立刻停止充氣，降低氣腹壓；將患者置于頭低腳高的左側(cè)臥位，使進(jìn)入右心室的氣泡聚集在心尖部，防止其進(jìn)入肺動脈；一旦發(fā)生心臟驟停就要及時行心肺復(fù)蘇和電除顫，維持循環(huán)的同時還能將空氣從肺動脈流出道擠壓到較小的肺血管內(nèi)，解除右室流出道氣體梗阻；將中心靜脈導(dǎo)管插入右心房或右心室抽取氣體，緩解氣鎖效應(yīng)；行氣管插管純氧呼吸機(jī)支持，充分的氧合改善缺氧的同時形成壓力擴(kuò)散梯度，使氣泡內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w釋出，減少氣栓的大小^[12]；輸注大量的液體，提高靜脈壓，從而防止二氧化碳?xì)怏w進(jìn)一步進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。不僅是心臟麻醉師，非心臟麻醉醫(yī)師也應(yīng)熟悉食道超聲的標(biāo)準(zhǔn)操作，它能夠精確探測到0.02 mL/kg的氣體量^[13]，是診斷氣栓的金標(biāo)準(zhǔn)。

隨著腹腔鏡技術(shù)在各個領(lǐng)域的不斷推廣和應(yīng)用，氣體栓塞必須被視為術(shù)中突發(fā)性呼吸循環(huán)衰竭的可能原因?？焖俚脑\斷和及時的治療能預(yù)防致命性氣體栓塞所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

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（收稿日期：2014-04-11）

（本文編輯：沈惠云）

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