楊仲鵬　鄒玲

[摘要] 根管消毒是根管治療的基礎(chǔ)步驟之一。根管消毒方法眾多，其中藥物消毒最為常用。目前臨床最常用的根管消毒劑氫氧化鈣糊劑因具有抗菌力和抗菌譜不足、清除率低、起效慢等問(wèn)題，需要新型根管消毒劑代替和補(bǔ)充。天然藥物因種類(lèi)繁多、藥效廣泛、廉價(jià)易得而備受青睞。目前國(guó)內(nèi)外眾多研究顯示多種天然藥物或復(fù)合制劑具備良好的抗菌力以及其他優(yōu)于傳統(tǒng)根管消毒劑的特性，但也存在其自身及研究上的不足。本文就近年來(lái)試用于根管消毒的天然藥物進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 根管治療； 消毒； 天然藥物

[中圖分類(lèi)號(hào)] R 781.05 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2014.06.022

盡管現(xiàn)代根管治療提倡在有效控制根管內(nèi)感染的前提下一次性完成治療，但根管預(yù)備只能機(jī)械去除部分根管內(nèi)細(xì)菌，同時(shí)產(chǎn)生玷污層[1]，加之根管系統(tǒng)的復(fù)雜，決定了根管消毒的必要性。根管消毒是根管治療的基礎(chǔ)步驟之一，消毒方法眾多，其中藥物消毒最為常用[2]。目前抗感染最有效的根管消毒劑為次氯酸鈉（sodium hypochlorite）、2%氯已定（chlorhexidine）以及氫氧化鈣（calcium hydro-xide）[2-4]，但這3種根管消毒劑存在著一些不可忽視的問(wèn)題[2-3，5-6]，其中作為目前臨床最常用的根管消毒劑的氫氧化鈣因其抗菌力和抗菌譜不足、清除率低、起效慢等問(wèn)題，對(duì)難治性牙髓根尖周病效果差，致使根管治療失敗等。

天然藥物種類(lèi)繁多、藥效廣泛、廉價(jià)易得，相對(duì)化學(xué)合成制劑對(duì)人體無(wú)害，生物性能好，且作為根管消毒劑的使用形式多為液劑，滲透性優(yōu)于糊劑或固體型消毒藥物[7]，故成為近年來(lái)根管消毒的研究熱點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織將其定義為具有療效的含有一種或多種天然或加工植物成分的植物萃取物或制劑[3]。天然藥物在維護(hù)口腔衛(wèi)生方面卓有成效，如含有蘆薈、金盞花、金印草和葡萄柚籽成分的漱口水可以有效控制菌斑量[8]，草本牙膏較合成類(lèi)牙膏能更有效地抑制白色假絲酵母菌[9]。齊劉英等[10]由Meta分析發(fā)現(xiàn)中草藥用于根管消毒的整體療效優(yōu)于傳統(tǒng)西藥。本文就天然藥物在根管消毒中的研究進(jìn)展進(jìn)行論述。

1 天然藥物在根管消毒中的研究進(jìn)展

1.1 獨(dú)立運(yùn)用于根管消毒的研究

目前研究多是將天然藥物或復(fù)合制劑獨(dú)立用于根管消毒。國(guó)內(nèi)研究的主要天然藥物有：大蒜（garlic）、桂皮醛、五倍子、30%潔爾陰洗液（jieeryin solution）、西帕依固齦液（xipayi mouth rinse）、金梔含漱液等。國(guó)外研究的主要天然藥物有：三果寶（triphala）、尼姆樹(shù)（neem）、蜂膠（propolis）、德國(guó)甘菊（German chamomile）、甘草（liquorice）等。

1.1.1 大蒜 大蒜系百合科蔥屬植物，是一種常用中藥，可用作發(fā)汗劑、利尿劑、祛痰劑及局部殺菌消炎等[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)大蒜具有抗菌、消炎、殺蟲(chóng)等作用，還可能對(duì)抗某些癌癥。由于大蒜能抑制和殺滅多種致病菌，尤其對(duì)多種抗生素耐藥的菌株有明顯效果，故被譽(yù)為“天然廣譜抗生素”[12]，成為新型根管消毒劑研究熱門(mén)之一。Borhan-Mojabi等[13]證實(shí)大蒜可有效抑制口腔微生物的生長(zhǎng)。在抑制糞腸球菌方面，249 mg·mL-1的大蒜提取物優(yōu)于氫氧化鈣，弱于2%氯已定[14]。研究發(fā)現(xiàn)，大蒜素（allicin）是大蒜的主要活性物質(zhì)[12]，且只有當(dāng)大蒜的球莖被破壞時(shí)才會(huì)產(chǎn)生[14]。目前研究發(fā)現(xiàn)大蒜素至少通過(guò)以下三方面抗菌：1）破壞G-厭氧菌的細(xì)胞壁和細(xì)胞膜，并影響胞漿，導(dǎo)致細(xì)菌死亡；2）有一定的揮發(fā)性，能擴(kuò)散入根管內(nèi)；3）能明顯降低感染根管中內(nèi)毒素的水平，作用隨其濃度增加和時(shí)間延長(zhǎng)而增強(qiáng)。

1.1.2 蜂膠 蜂膠是由多種植物成分、蜂蠟及其他物質(zhì)混合的一種樹(shù)脂材料，具有抗氧化、抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等特性。在口腔領(lǐng)域主要強(qiáng)調(diào)其抗微生物及抗炎（抑制透明質(zhì)酸酶活性）作用[15]，最主要的生物活性成分是黃酮類(lèi)（flavonoids）及肉桂酸（cinnamic acid）[15]，其中黃酮類(lèi)可刺激修復(fù)性牙本質(zhì)形成，并延緩牙髓炎癥[16]?？寡椎闹饕钚猿煞质强Х人幡?苯乙醇酯（caffeic acid and phe-nethyl ester，CAPE）[3]。蜂膠的抗菌活性與次氯酸鈉相似[3]，在體外可有效抵抗G+和G-菌以及白色假絲酵母菌[17]，對(duì)糞腸球菌也有顯著作用。Awawdeh等[16]發(fā)現(xiàn)30%濃度的約旦蜂膠在封藥1 d后即可有效地消滅糞腸球菌。蜂膠有望成為一種更好的根管用藥。

1.1.3 三果寶 三果寶是一種印度阿育吠陀草藥配方，由三種藥用植物[紅果欖仁果樹(shù)（terminalia bel-lerica）、訶子（terminalia chebula）、余甘果（em-blica officinalis）]的干果粉組成[18]，被當(dāng)作緩瀉藥、解毒劑和復(fù)活劑用于一線治療[6]。三果寶具有抗菌、抗炎、自由基清除能力等特性，其抗菌作用與次氯酸鈉相似[15]。三果寶的主要活性成分是鞣酸（tannic acid），能夠抑制部分G+或G-菌，甚至具有殺菌作用。為充分溶解并釋放活性物質(zhì)，通常將二甲基亞砜作為溶劑。Jagadish等[19]發(fā)現(xiàn)50 ?g·mL-1的三果寶乙醇提取物即可殺滅變異鏈球菌，抑制變異鏈球菌生物膜的形成，故可以有效去除牙菌斑；同時(shí)較市場(chǎng)上的牙膏可更有效地保護(hù)牙齦組織細(xì)胞免受自由基的損傷。另外，Prabhakar等[20]發(fā)現(xiàn)三果寶對(duì)3周齡的糞腸球菌生物膜有完全的殺滅作用。三果寶富含枸櫞酸，對(duì)于去除玷污層非常有利[15]。

1.1.4 尼姆樹(shù) 尼姆樹(shù)，又名印度楝樹(shù)，是印度常見(jiàn)的藥用植物，其各個(gè)部位（葉、樹(shù)皮、花、根、種子及油）均有效用。尼姆樹(shù)具有抗細(xì)菌、抗真菌、抗病毒、抗氧化、抗炎、增強(qiáng)免疫等特性，還可通過(guò)改變細(xì)菌黏附和聚集起到抗黏附的作用[15]。在根管治療方面，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生如次氯酸鈉所致的嚴(yán)重?fù)p傷，還可通過(guò)甜味劑來(lái)增加患者接受度[15]。Csm-mu[21]發(fā)現(xiàn)尼姆樹(shù)葉乙醇提取物可有效抑制糞腸球菌和白色假絲酵母菌，其作用與2.5%次氯酸鈉相當(dāng)；Bohora等[22]發(fā)現(xiàn)尼姆樹(shù)葉乙醇提取物還能夠有效抑制糞腸球菌和白色假絲酵母菌的混合培養(yǎng)物，其作用明顯強(qiáng)于2%次氯酸鈉；但對(duì)白色假絲酵母菌的抑制作用則與2%次氯酸鈉無(wú)明顯差異。目前缺乏大量評(píng)估其生物相容性及安全性的臨床前實(shí)驗(yàn)或臨床證實(shí)[23]，其活性成分也不確切。

1.1.5 西帕依固齦液 西帕依固齦液是我國(guó)新疆維吾爾醫(yī)研究所研制的漱口制劑，主要成分是沒(méi)食子（春蟲(chóng)秋果）。西帕依固齦液具有健齒固齦、清血止血、消炎和防腐的功效，已廣泛用于治療牙周炎、牙齦炎、咽喉炎、口臭等疾病[12]。西帕依固齦液可抑制炎性細(xì)胞因子分泌及破壞內(nèi)毒素活性產(chǎn)生抗菌作用，還具有抗氧化作用，保護(hù)組織免受自由基損傷[12]。李奉華[23]將西帕依固齦液用于感染單根管消毒，觀察到較好的殺菌效果，且可以明顯降低診間疼痛發(fā)生率。通過(guò)液體稀釋法和噻唑藍(lán)比色法觀察發(fā)現(xiàn)，西帕依固齦液在5.0 mg·mL-1即可有效地抑制牙齦卟啉單胞菌，10.0 mg·mL-1即可有效殺滅牙齦卟啉單胞菌[24]。相對(duì)于氫氧化鈣在根管內(nèi)難以達(dá)到相應(yīng)的濃度和難以滲入根尖部、次氯酸鈉對(duì)軟組織的強(qiáng)腐蝕性，西帕依固齦液所具有的揮發(fā)型好、刺激性小、無(wú)抗原性等特性優(yōu)于氫氧化鈣和次氯酸鈉，使用方便，只需置于根管口[24]。

1.1.6 潔爾陰洗液 潔爾陰洗液是一種純中藥復(fù)方制劑，主要成分是蛇床子、苦參、黃柏、蒼術(shù)、艾葉等，具有清熱解毒、抑菌、殺菌、消炎等功效，無(wú)毒副作用，對(duì)皮膚及黏膜無(wú)刺激性和過(guò)敏反應(yīng)[12]，還可增強(qiáng)細(xì)胞免疫[25]。潔爾陰洗液常用于治療婦科和性器官疾病，這些部位也是厭氧菌聚集和繁殖的部位[25]，與口腔存在相似的生態(tài)環(huán)境，故應(yīng)用于根管消毒可起到消炎、止痛和促進(jìn)引流的作用[12]。潔爾陰對(duì)產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌、梭酸桿菌和消化道厭氧菌等G-厭氧菌有較強(qiáng)的殺滅作用[25]，而感染根管內(nèi)絕大多數(shù)致病菌為厭氧菌，故潔爾陰洗液可有效用于根管消毒沖洗，聯(lián)合超聲使用時(shí)，30%的潔爾陰洗液的沖洗效果與次氯酸鈉相當(dāng)[12]。吳朝暉等[25]將潔爾陰藥液作為根管消毒劑的效果與甲醛甲酚比較無(wú)顯著差異。另外，潔爾陰洗液具有發(fā)泡性，有利于攜帶碎屑和微生物等一起沖出根管達(dá)到理想的清潔效果，再加上其潤(rùn)滑性、芬芳?xì)馕?、使用安全方便等，患者接受度較高。潔爾陰在牙髓及根管內(nèi)的滲透作用和有效濃度的維持時(shí)間尚需進(jìn)一步觀察，使用藥捻的復(fù)診時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，建議5 d左右[25]。

1.1.7 其他 1）桂皮醛。桂皮醛的體內(nèi)抑菌效果與甲醛甲酚相似[12]，對(duì)糞腸球菌也具有很強(qiáng)的抑制作用[26]，并能有效降低根管中內(nèi)毒素水平[27]，但降解內(nèi)毒素的作用機(jī)理不明，可能對(duì)蛋白質(zhì)和脂類(lèi)雙重破壞。桂皮醛還可以減輕根尖周炎組織的炎癥[27]。2）五倍子。五倍子水浸提液可有效抑制根管內(nèi)殘留厭氧菌[12]，顯著抑制糞腸球菌及其黏附能力[28]，抑制早期白色假絲酵母菌生物膜活性[29]，還可封堵牙本質(zhì)小管、減少感染入侵根管內(nèi)的可能性[12]；趙亮等[30]發(fā)現(xiàn)五倍子聯(lián)合白芷、白芨的復(fù)方制劑可明顯抑制混合細(xì)菌生物膜活性，效果優(yōu)于氫氧化鈣。3）金梔含漱液。金梔含漱液的主要成分為金銀花、梔子、苦參、黃芪等十二味中草藥，對(duì)感染根管內(nèi)厭氧菌具有良好的抗菌效果，特別是專性厭氧菌，且無(wú)牙齒染色、軟組織過(guò)敏等副作用[7]。4）德國(guó)甘菊。德國(guó)甘菊去除玷污層的效果優(yōu)于次氯酸鈉[3]。5）甘草。Badr等[31]發(fā)現(xiàn)甘草具有很好的抗細(xì)菌和抗黏附能力，相對(duì)低濃度（12.3 μg·mL-1）的甘草浸提液即可有效抑制糞腸球菌，而且與氫氧化鈣糊劑相比有更好的生物相容性。在使用形式上，李婷婷等[32]提出將藥劑制成納米級(jí)微粒，有利于更好地發(fā)揮藥效、提高生物利用度以及降低毒副反應(yīng)。

1.2 聯(lián)合或輔助運(yùn)用于根管封藥的研究

天然藥物和氫氧化鈣聯(lián)合封藥可提高消毒效果。de Rezende等[17]將11%蜂膠乙醇提取物和氫氧化鈣聯(lián)合用藥，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合抑制糞腸球菌效果明顯優(yōu)于氫氧化鈣，這可能與蜂膠自身的抗菌力及幫助氫氧根緩釋有關(guān)，提示蜂膠可調(diào)節(jié)離子釋放來(lái)適應(yīng)乳牙的生理性吸收，同時(shí)增強(qiáng)氫氧化鈣的抗菌和抗炎效果，有效控制感染。

除作為根管消毒劑，天然藥物還可用作根管治療的輔助治療，陳海燕等[33]在根管治療過(guò)程中對(duì)患有胃病、腎病的患者加用不同中藥復(fù)方制劑（清胃散、六味地黃湯），6個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)這種聯(lián)合治療有效提高了牙周牙髓聯(lián)合病變的治療效率，降低了根管治療藥物的不良反應(yīng)，改善了治療預(yù)后。

2 天然藥物的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)及不足

盡管天然藥物基本無(wú)細(xì)胞毒性，但濃度過(guò)高也會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，如肝毒性、心血管毒性、肺毒性、精神作用等[8]，同時(shí)對(duì)抗菌活性也有影響。對(duì)鼠尾草和蕓香的乙醇提取物研究顯示，超過(guò)2%濃度時(shí)提取物的抗菌活性會(huì)下降，考慮為毒性作用所致。天然藥物也不能隨意與其他藥物同服，Kaur等[11]研究發(fā)現(xiàn)許多藥物具有協(xié)同抗凝劑、增大出血風(fēng)險(xiǎn)的效果，如大蒜、姜黃、姜、丁香、甘草等。另外，并非所有天然藥物均具備足夠的抗菌力，許穎等[29]發(fā)現(xiàn)1 g·mL-1五倍子水煎液不能再對(duì)48 h和72 h的成熟白色假絲酵母菌生物膜產(chǎn)生抑制；Jaju等[18]發(fā)現(xiàn)三果寶對(duì)6周齡的細(xì)菌生物膜亦無(wú)完全抑制作用；部分藥物揮發(fā)性過(guò)強(qiáng)可致使藥效迅速喪失，如桂皮醛[27]封藥時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)（5～7 d），而有些藥性發(fā)揮較遲，如牛蒡在封藥后第14天才觀察到抑菌效果。

3 結(jié)語(yǔ)

今后仍需大量體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)及臨床驗(yàn)證，來(lái)探究天然藥物用于根管消毒的抗菌機(jī)制、最低有效濃度、藥效持續(xù)時(shí)間、毒性作用、滲透性、使用形式等。目前對(duì)天然藥物的研究較淺，多集中于單一藥物對(duì)某一菌種的體外抗菌實(shí)驗(yàn)，而其在建模上有待改善，如采用離體牙單一感染菌種建模，不能模擬牙本質(zhì)小管液和根尖組織滲出液對(duì)藥物作用的影響，也未能考慮到根管內(nèi)菌種間的相互作用[26]。另外，跟蹤抗菌效果的時(shí)間也較短，需要延長(zhǎng)時(shí)間觀察藥效的持久性。今后仍需繼續(xù)深入研究天然藥物的關(guān)鍵特性，在研究中特別要注意體內(nèi)環(huán)境的復(fù)雜性和時(shí)效性，使之能夠安全有效地應(yīng)用于根管消毒。

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（本文編輯 李彩）