醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)機(jī)制在防控2型糖尿病中的作用研究

黃登紅（重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院 400050）

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國的年齡標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病患病率高達(dá)9．7%，居世界第一［1］。糖尿病防治已日益成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，糖尿病的防控策略也由傳統(tǒng)的單純進(jìn)行病因、對癥治療轉(zhuǎn)變成了以“患者”為中心的多層次、立體化、強(qiáng)調(diào)個(gè)性化和聯(lián)動(dòng)的策略。這種防控策略旨在傳統(tǒng)醫(yī)療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)患者的積極性、提高自我管理能力以及增強(qiáng)患者和醫(yī)療部門的聯(lián)動(dòng)性。本研究擬探討醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)機(jī)制在防控糖尿病中的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究共招募了427例2型糖尿病患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）居住在本社區(qū)且符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）目前正在接受糖尿病常規(guī)治療但治療效果欠佳；（3）自愿參與并簽署知情同意書，全程參與糖尿病知識培訓(xùn)、定期復(fù)查和隨訪；（4）目前沒有患有糖尿病的急慢性并發(fā)癥?；颊邆儽浑S機(jī)分為聯(lián)動(dòng)管理組（215例）和自我管理組（212例）。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 自我管理組患者在隨訪期內(nèi)均進(jìn)行規(guī)范化的常規(guī)糖尿病治療和隨訪。聯(lián)動(dòng)管理組患者在入選后均在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行為期2周的糖尿病自我管理課程培訓(xùn)。自我管理課程培訓(xùn)內(nèi)容涉及糖尿病基礎(chǔ)知識，糖尿病運(yùn)動(dòng)、飲食和藥物療法，血糖調(diào)控和自我監(jiān)測，急慢性并發(fā)癥的預(yù)防，疾病的自我管理方法與技巧。培訓(xùn)課程不僅采取專家講授的授課方式，還采取了小組討論、案例分析、實(shí)地觀摩等多種形式。此外，在隨訪期內(nèi)，研究者還定期和不定期地通過電話、門診和入戶進(jìn)行糖尿病知識的強(qiáng)化以及提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。

1．2．2 評價(jià)方法 （1）相關(guān)代謝指標(biāo)評價(jià)：分別在入組時(shí)和干預(yù)24個(gè)月后對兩組患者進(jìn)行空腹、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白檢測；此外，還進(jìn)行了體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的評估。（2）病情現(xiàn)狀評價(jià)：干預(yù)后對兩組患者進(jìn)行了病情現(xiàn)狀評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括各種糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。（3）糖尿病知識掌握情況：采用改良的Michigan糖尿病知識測試問卷分別對患者在干預(yù)前后進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識掌握情況的評估［3］。（4）自我管理水平的評估：采用Glasgow等［4］的糖尿病自我管理量表進(jìn)行測定。（5）生活質(zhì)量的評估：采用我國學(xué)者自主開發(fā)的2型糖尿病患者生活質(zhì)量評估量表進(jìn)行測試［5］，分疾病、生理、社會(huì)、心理和滿意5個(gè)維度。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0．05為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 基礎(chǔ)資料的比較 聯(lián)動(dòng)管理組平均年齡（47．2±10．4）歲，自我管理組平均年齡（51．3±11．7）歲；聯(lián)動(dòng)管理組患者男117例，女98例；自我管理組患者男94例，女118例。聯(lián)動(dòng)管理組病程小于5年和大于5年的患者分別有74例和141例；自我管理組分別為89例和123例。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、病程長短上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

2．2 糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)的比較 干預(yù)前，兩組患者的空腹、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白以及BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；干預(yù)后，兩組患者的空腹、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白和BMI均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。聯(lián)動(dòng)管理組患者的餐后2h血糖和糖化血紅蛋白均低于自我管理組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)結(jié)果比較±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者糖尿病相關(guān)代謝指標(biāo)結(jié)果比較±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前相比較，＃P＜0．05；與自我管理組干預(yù)后相比較，＊P＜0．05。

聯(lián)動(dòng)管理組自我管理組指標(biāo)干預(yù)前 干預(yù)后空腹血糖（mmol／L） 9．13±2．75 6．21±1．15＃ 8．95±3．10 6．47±1．26干預(yù)前 干預(yù)后＃餐后2h血糖（mmol／L） 14．27±3．93 8．17±2．15＃＊ 14．95±2．17 10．32±1．05＃糖化血紅蛋白（%） 9．23±1．73 6．71±1．26＃＊ 9．17±0．95 7．14±1．52＃BMI（kg／m2） 26．02±1．17 24．41±1．57＃ 25．94±1．92 24．68±0．43＃

2．3 病情現(xiàn)狀的比較 患者在入組時(shí)均不患有任何的糖尿病急慢性并發(fā)癥。在采取相應(yīng)的干預(yù)措施后，自我管理組出現(xiàn)2例高滲性昏迷、3例周圍神經(jīng)病變、2例糖尿病眼病、2例糖尿病腎病以及1例糖尿病足；聯(lián)動(dòng)管理組僅有1例確診的周圍神經(jīng)病變。說明聯(lián)動(dòng)管理模式對于糖尿病各種急慢性并發(fā)癥的防控作用優(yōu)于自我管理模式。

2．4 糖尿病知識的比較 干預(yù)前兩組患者采用糖尿病知識測試問卷測試糖尿病相關(guān)知識的掌握情況，聯(lián)動(dòng)管理組患者平均得分為（14．27±1．26）分，自我管理組患者平均分為（13．96±1．54）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。24個(gè)月后，兩組患者的糖尿病知識得分分別達(dá)到了（19．26±1．17）分和（16．28±0．87）分，均高于各自組干預(yù)前的得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；聯(lián)動(dòng)管理組在干預(yù)后得分高于自我管理組，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．5 自我管理水平的比較 干預(yù)前兩組患者的糖尿病自我管理水平經(jīng)糖尿病自我管理量表測定結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0．05），自我管理組和聯(lián)動(dòng)管理組的得分分別是（24．52±1．26）分和（21．07±3．72）分。干預(yù)后，自我管理組和聯(lián)動(dòng)管理組的糖尿病自我管理量表得分分別上升為（27．95±2．04）分和（32．87±1．23）分，且聯(lián)動(dòng)管理組患者得分高于自我管理組患者得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．6 生活質(zhì)量的比較 采用2型糖尿病患者生活質(zhì)量評估量表進(jìn)行生活質(zhì)量的基線水平評估，結(jié)果顯示干預(yù)前兩組患者在5個(gè)維度的得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。干預(yù)后，自我管理組患者在心理維度和滿意維度的得分上高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；聯(lián)動(dòng)管理組患者在疾病維度、心理維度和滿意維度的得分上高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），且聯(lián)動(dòng)管理組患者的疾病維度和心理維度的得分高于自我管理組患者的得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量得分比較（分，±s）

注：與組內(nèi)干預(yù)前相比較，＃P＜0．05；與自我管理組干預(yù)后相比較，＊P＜0．05。

聯(lián)動(dòng)管理組自我管理組項(xiàng)目干預(yù)前 干預(yù)后疾病維度得分 49．25±7．52 55．73±4．26＃＊干預(yù)前 干預(yù)后48．39±8．17 50．17±10．05生理維度得分 50．29±8．41 48．93±9．27 47．93±9．84 49．33±7．49社會(huì)維度得分 49．32±10．47 51．38±9．45 50．97±11．07 52．08±9．26心理維度得分 50．06±9．42 55．29±4．41＃＊ 50．17±10．33 53．14±5．75＃滿意維度得分 48．17±8．93 52．33±5．71＃ 49．25±10．44 53．49±4．73＃總分 247．09±42．18 263．66±31．94 246．71±39．65 258．21±40．06

3 討 論

目前國際上公認(rèn)的控制糖尿病的“五駕馬車”分別是：飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)、糖尿病教育、自我血糖監(jiān)測和藥物控制。其中，除了藥物控制糖尿病需要十分專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識才能完成之外，其余4項(xiàng)均可依據(jù)規(guī)范化的指導(dǎo)由患者或家人協(xié)助完成。因此，從國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)來看［6－7］，糖尿病的防控不僅需要依靠專科醫(yī)生，更需要依托醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)來形成合力。本研究構(gòu)建了醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)糖尿病管理模式，與傳統(tǒng)的糖尿病患者自我管理模式相比，醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)機(jī)制突出了對糖尿病患者除藥物控制之外的“四駕馬車”的重視。具體表現(xiàn)為：（1）強(qiáng)化了患者對于糖尿病相關(guān)知識的認(rèn)知和掌握，包括飲食、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識以及相關(guān)的健康宣教；（2）糖尿病各種急慢性并發(fā)癥的預(yù)防和早期癥狀識別；（3）糖尿病患者自我管理方法的培訓(xùn)和實(shí)踐；（4）糖尿病患者生活質(zhì)量的改善和提高；（5）將糖尿病患者的疾病管理與醫(yī)療服務(wù)提供者和社區(qū)相關(guān)部門緊密結(jié)合在一起，形成了醫(yī)生－社區(qū)－患者的疾病管理有機(jī)體。這樣不僅能夠強(qiáng)化患者的糖尿病臨床治療還能夠和醫(yī)院、社區(qū)保持動(dòng)態(tài)聯(lián)系，便于跟蹤隨訪。

本次研究中，兩組患者最大不同之處在于聯(lián)動(dòng)管理組最為重要的干預(yù)措施就是針對該組患者所進(jìn)行的為期2周的全日制糖尿病自我管理課程培訓(xùn)以及后期形式多樣的隨訪。既往基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供部門的健康教育仍有內(nèi)容空洞、艱深，形式簡單，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的內(nèi)容規(guī)劃和反饋；健康宣教人員專業(yè)性不強(qiáng)；參與性較低等不足之處［8］。在此次醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)模式的建立過程中，通過邀請?？漆t(yī)生、健康教育專家共同商討、精選培訓(xùn)內(nèi)容，力求“精煉實(shí)用、通俗易懂”；采用多元化培訓(xùn)方法，分別采用了授課式培訓(xùn)、小組討論、案例分析以及實(shí)地觀摩和實(shí)際操作等培訓(xùn)方式；全程定期及不定期多形式多途徑效果反饋及模式調(diào)整；強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療和培訓(xùn)、個(gè)體化評估、個(gè)體化效果反饋。經(jīng)過2年的干預(yù)，醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)模式的優(yōu)勢已經(jīng)初步顯現(xiàn)：（1）糖尿病患者在院外即可獲得高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，既節(jié)約了衛(wèi)生服務(wù)總支出又提高了衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的利用效率；（2）最前沿、基層同時(shí)也最有效的慢性非傳染性疾病防治機(jī)構(gòu)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功用得到最全面的利用和體現(xiàn)，這也為我國緩解和解決“看病難、看病貴”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)癥結(jié)提供了參考；（3）糖尿病患者自身的病情現(xiàn)狀、急慢性并發(fā)癥進(jìn)展、自我管理能力和生活質(zhì)量都得到一定程度的改善和提高；（4）以糖尿病患者為中心，糖尿病患者家庭、社區(qū)和醫(yī)生為組成的疾病聯(lián)動(dòng)管理督導(dǎo)小組的建立，最大限度地保障了患者的疾病監(jiān)測、治療與康復(fù)。

綜上所述，建立醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)機(jī)制可以充分節(jié)約醫(yī)療資源、高效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、充分調(diào)動(dòng)患者自身能動(dòng)性，并顯著地促進(jìn)糖尿病患者的糖代謝、改善糖尿病的結(jié)局和預(yù)后、增強(qiáng)患者的疾病自我管理能力，幫助糖尿病患者進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。醫(yī)生－社區(qū)－患者個(gè)性化聯(lián)動(dòng)機(jī)制對防控糖尿病的效果優(yōu)于常規(guī)治療方式，同時(shí)，該方式對其他慢性非傳染性疾病的防治也有一定的借鑒意義和參考價(jià)值。

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