郝模

這一輪醫(yī)改的目標(biāo)是八個(gè)字——“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，但是，任何改革的目標(biāo)都不是為建立制度而“制度”，而是期望通過建立“制度”來實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)。

對(duì)各級(jí)地方政府來說，“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”形成共識(shí)難，操作上也有很多難題。所以，需要明確建立“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的動(dòng)機(jī)和目的。我們認(rèn)為：應(yīng)該通過建立“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”最終實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療的目標(biāo)。

按照我們多次調(diào)查的結(jié)果，因病致貧依舊是各個(gè)地區(qū)（包括富裕地區(qū)）的百姓最擔(dān)憂的問題之一，這種擔(dān)心是目前所謂“看病貴”的原因。而因病致貧的根源在于：缺乏一個(gè)合適的醫(yī)療保障制度。

免費(fèi)醫(yī)療不是不花錢

免費(fèi)并不等于不花錢，免費(fèi)跟全免，是完全不同的兩個(gè)概念。

免費(fèi)，是指針對(duì)老百姓看病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)籌集的資金多少?gòu)母叩降椭饘咏鉀Q的過程。比如說，因病導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性支出的風(fēng)險(xiǎn)是老百姓最大的擔(dān)憂，當(dāng)政府籌集到一部分錢的時(shí)候，首先就要針對(duì)這類高額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行補(bǔ)償、實(shí)施免費(fèi)政策；其次是對(duì)中間部分——診療人數(shù)較多、費(fèi)用中等的風(fēng)險(xiǎn)部分進(jìn)行補(bǔ)償；而低診療費(fèi)、低風(fēng)險(xiǎn)的部分，由于診療人數(shù)很多，所需要的費(fèi)用是非常龐大的，免費(fèi)的部分也是相對(duì)較小。

免費(fèi)也不等于政府負(fù)擔(dān)所有的錢。根據(jù)國(guó)際規(guī)律和中國(guó)國(guó)情得出的結(jié)論：在全部的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中，國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人三方應(yīng)該承擔(dān)的比例是：40%、30%、30%。個(gè)人承擔(dān)比例過高意味著負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，過低則意味著浪費(fèi)。同時(shí)，應(yīng)該有一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的機(jī)制，以維持三方的籌資職責(zé)。但在目前的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中，各方的籌資職責(zé)無疑是不適合的，主要是老百姓承擔(dān)過多，而政府承擔(dān)太少。

消除不同層次的風(fēng)險(xiǎn)要籌多少錢是不一樣的，這是可以測(cè)算清楚的。經(jīng)過我們的計(jì)算分析，如果要保證一個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用支出不超過全家收入，消除這種高額的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，全民平均只需要籌集人均收入的0.2%，也就是每人貢獻(xiàn)人均收入的0.2%即可。

無論是從中國(guó)國(guó)情出發(fā)分析，還是從全世界普遍規(guī)律來分析，我們均得出幾乎是一致的結(jié)論：國(guó)民生產(chǎn)總值的5.5%用于醫(yī)療衛(wèi)生是適宜的。中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到了這個(gè)值。2013年，全國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用高達(dá)3.1萬(wàn)億元，超過了城市居民人均收入的13%。也就是說，這些實(shí)際已經(jīng)支付的錢，作為籌資的基準(zhǔn)的話，已經(jīng)足以支撐“全民免費(fèi)醫(yī)療”了。

因此，全民免費(fèi)醫(yī)療不是一個(gè)夢(mèng)，中國(guó)離全民免費(fèi)醫(yī)療并不遠(yuǎn)。

可以終止的市場(chǎng)化醫(yī)改導(dǎo)向

關(guān)于全民免費(fèi)醫(yī)療的爭(zhēng)議中，有一個(gè)觀點(diǎn)需要糾正，也就是市場(chǎng)化醫(yī)改導(dǎo)向，我個(gè)人覺得這種做法可以終止了。

之所以醫(yī)改面臨各方的種種指責(zé)，以及出現(xiàn)各種問題，包括醫(yī)患矛盾的加劇等，均是長(zhǎng)期的市場(chǎng)化操作傾向所致。而且醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特征就是壟斷。因?yàn)獒t(yī)患雙方不可能做到信息對(duì)稱、自由買賣，雙方也不可能坐下來討價(jià)還價(jià)。借用市場(chǎng)的規(guī)律調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這純粹是一個(gè)夢(mèng)想。

推出健康產(chǎn)業(yè)新政需要慎重，因?yàn)?萬(wàn)億元市場(chǎng)規(guī)模太誘人了，以市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)改不是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)最終發(fā)展的方向。

把醫(yī)療衛(wèi)生作為新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，是很危險(xiǎn)的事情。我們不能期望追逐利潤(rùn)的資本會(huì)為了百姓的利益合理控費(fèi)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)該追求的是“公平優(yōu)先，高效率的公平”，而不是純粹的高效率。當(dāng)公平和效率有矛盾的時(shí)候，公平優(yōu)先，同時(shí)追求高效率的公平。

實(shí)際上，我國(guó)30多年的經(jīng)濟(jì)改革已經(jīng)提供了有效經(jīng)驗(yàn)，也就是通過“宏觀調(diào)控”把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向，解決其中出現(xiàn)的突出問題；為了追求高效率的公平，可以借助一些市場(chǎng)手段來促進(jìn)改善服務(wù)的效率和質(zhì)量。

醫(yī)改要防止三種病，第一是美國(guó)病，即費(fèi)用無休止的大幅上漲。第二是英國(guó)病，效率過低、看病需要長(zhǎng)時(shí)間的等待和排隊(duì)。第三尤其要解決中國(guó)病，也就是浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制。如果浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制不改變，目前醫(yī)改所期望的目標(biāo)，恐怕是夢(mèng)想。

必須根除浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制

長(zhǎng)期以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要有兩種途徑，一個(gè)是財(cái)政差額補(bǔ)貼，另一個(gè)是服務(wù)收費(fèi)。當(dāng)財(cái)政補(bǔ)貼受阻、政府鼓勵(lì)服務(wù)收費(fèi)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從增加服務(wù)收費(fèi)上獲得補(bǔ)償，服務(wù)收費(fèi)則受到物價(jià)政策的限制。其中，由于凈收入和毛收入的關(guān)系，財(cái)政補(bǔ)貼每減少、萎縮1元錢，人們花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)增長(zhǎng)4元錢，也就是服務(wù)收費(fèi)漲4元錢。這是個(gè)規(guī)律。

倒過來推導(dǎo)的話，可以發(fā)現(xiàn)：如果政府通過各方籌集，給醫(yī)院增加1元錢的凈投入，那么政府就有理由要求醫(yī)院少收患者4～5元錢。正如之前我們所說，目前各方實(shí)際投入的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用已經(jīng)很高，如果其中的一部分費(fèi)用是增加醫(yī)院的凈投入的話，那實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療，從費(fèi)用看是沒有問題，也是有依據(jù)的。但過去30年的情況是：老百姓的醫(yī)療投入不斷上升，即使是最簡(jiǎn)單的“因病致貧”風(fēng)險(xiǎn)，我們也沒有給百姓一個(gè)消除的期望。

因此，如果改變浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制，那么現(xiàn)在許多問題都可以解決，如看病貴，以藥養(yǎng)醫(yī)、過度檢查，紅包回扣等等，反之亦然?，F(xiàn)有的浪費(fèi)型補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中約53%是過度消費(fèi)。這部分資金如果化解為全民籌資，那么所謂的免費(fèi)、免除高額及大部分的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)無問題。

總而言之，我國(guó)實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療并不是錢夠不夠的問題，而是有沒有意愿，有沒有行動(dòng)的決心。

（作者系復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任）endprint