房 良，吳凌放

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200040；2.上海市衛(wèi)生健康委員會，上海 200125)

直轄市(Municipality)是直接由中央人民政府所管轄的建制城市，我國目前設(shè)置有北京(京)、天津(津)、上海(滬)、重慶(渝)4個直轄市。4個直轄市不僅擁有較多的居住人口，而且在全國的政治、經(jīng)濟和文化等各方面均具有重要的地位。但直轄市間的綜合發(fā)展卻具有一定的不均衡性，具體到衛(wèi)生事業(yè)方面，其發(fā)展水平同樣存在差異。衛(wèi)生總費用(total expenditure on health，TEH)是反映一個國家和地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展水平的重要指標，能夠較為全面地反映一個國家和地區(qū)衛(wèi)生投入、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療負擔、衛(wèi)生資金運行等基本情況[1-3]。2016年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中將個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重確定為健康服務(wù)與保障的重要指標，并明確了“健康中國2030”建設(shè)中個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的發(fā)展目標，即2020年達到28%左右，2030年達到25%左右[4]。健康中國2030”規(guī)劃綱要是今后15年我國推進健康中國建設(shè)的行動綱領(lǐng)”[5]，它的發(fā)布標志著我國正式將“健康中國”建設(shè)上升為國家戰(zhàn)略[6]。京、津、滬、渝四直轄市在“健康中國2030”這一國家戰(zhàn)略的實施落實中承擔著重要的任務(wù)與作用。為助力“健康中國2030”建設(shè)，本研究通過對2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用的投入及變化情況的比較，分析其衛(wèi)生投入中存在的問題及特點，為推動4個直轄市衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展提供參考。

1 基本情況

2017年京、津、滬、渝四直轄市常住人口總量為7117.39萬人，占當年全國總?cè)丝诘?.86%，總面積為110,727.4 km2，占全國總面積的1.22%，GDP總值為96,697.35億元，占當年我國GDP總值的11.69%。雖然4個直轄市的總面積僅占全國總面積的1.22%，但是人口規(guī)模以及對GDP的貢獻卻非常突出，這反映出了京、津、滬、渝四直轄市在國家經(jīng)濟、社會發(fā)展中的地位和作用。各直轄市的發(fā)展具有不均衡性的特點，重慶市的常住人口規(guī)模與面積在4個直轄市中均居首位，但是GDP總量卻居第三，僅略高于天津市；上海的面積在4個直轄市中最小，僅占全國總面積的0.07%，約為重慶市的十分之一、北京市的二分之一，但是GDP總量卻位居第一，約為重慶市、天津市GDP總量的1.5倍(見表1)。

2 衛(wèi)生總費用規(guī)模

2.1 衛(wèi)生總費用橫向比較

從2016年直轄市衛(wèi)生總費用(THE)的比較來看，北京市的衛(wèi)生總費用最高，天津市的衛(wèi)生總費用最低，北京市的衛(wèi)生總費用是天津市衛(wèi)生總費用的近2.5倍。從對全國衛(wèi)生總費用的影響來看，北京、上海的衛(wèi)生總費用對全國衛(wèi)生總費用的影響較大，分別占全國衛(wèi)生總費用的4.42%、3.97%，京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用已占到全國當年衛(wèi)生總費用的12.47%；從衛(wèi)生總費用占GDP的比重來看，2016年我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重為6.25%，其中，北京、上海均高于全國平均比重，而重慶、天津相比全國平均水平則相對偏低。4個直轄市的比較中，北京市衛(wèi)生總費用占GDP的比重最高，是天津市衛(wèi)生總費用占GDP比重的近1.5倍(見表2)。衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重是指一個國家或地區(qū)某年衛(wèi)生總費用與同期國內(nèi)生產(chǎn)總值的比值，該指標用以反映一個國家或地區(qū)在一定時期、一定經(jīng)濟發(fā)展水平下對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入水平，揭示該國家或地區(qū)對于

表1 2017年京、津、滬、渝四直轄市人口與經(jīng)濟比較

表2 2016年京津滬渝四直轄市衛(wèi)生總費用(THE)及占比

衛(wèi)生事業(yè)及居民健康的重視程度。同時評價衛(wèi)生發(fā)展與國民經(jīng)濟的增長是否相適應(yīng)[13-15]。按照世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生總費用占GDP的比例不低于4.0%～5.0%的標準，京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用的投入相對合理[16-17]。

2.2 衛(wèi)生總費用縱向變化

2.2.1 衛(wèi)生總費用數(shù)額變化

通過對2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用的變化趨勢比較發(fā)現(xiàn)，北京市的衛(wèi)生總費用連續(xù)5年均位居首位，4個直轄市的衛(wèi)生總費用均呈現(xiàn)明顯的增長趨勢。相比2012年，2016年北京市衛(wèi)生總費用增加858.98億元，增長了72.18%，年均增長速度為14.55%；天津市衛(wèi)生總費用增加347.27億元，增長了72.39%，年均增長速度為14.58%；上海市衛(wèi)生總費用增加745.65億元，增長了68.26%，年均增長速度為13.89%；重慶市衛(wèi)生總費用增加443.03億元，增長了71.28%，年均增長速度為14.40%(見圖1)[11]。

圖1 2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用變化比較(億元)

在衛(wèi)生總費用數(shù)額變化方面，北京市的衛(wèi)生總費用增加最多，天津市最少；在衛(wèi)生總費用年均增長速度方面，天津市年均增長速度最高，上海市年均增長速度最低；北京、天津與重慶的衛(wèi)生總費用年均增長速度相對接近，均為14.5%左右。從與全國衛(wèi)生總費用的年均增長速度的比較來看，相比2012年，2016年我國衛(wèi)生總費用增加1.82萬億元，增長了64.82%，年均增長速度為13.31%。2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用的年均增長率均高于我國總體的衛(wèi)生總費用年均增長率。

2.2.2 衛(wèi)生總費用占GDP比重變化

通過對2012-2016年4個直轄市衛(wèi)生總費用占GDP比重的變化比較來看，北京市衛(wèi)生總費用占GDP比重連續(xù)5年均位于直轄市之首，除重慶市衛(wèi)生總費用占GDP比重有一定的波動外，其他3個直轄市衛(wèi)生總費用占GDP比重均有明顯的上升趨勢。2012-2016年北京市衛(wèi)生總費用占GDP比重均明顯高于全國平均水平，而天津市則均低于全國平均水平。上海、重慶衛(wèi)生總費用占GDP比重與全國的總體比重接近；從與OECD(經(jīng)濟合作與發(fā)展組織，Organization for Economic Co-operation and Development)國家衛(wèi)生總費用占GDP比重的平均水平來看，2012-2016年OECD國家衛(wèi)生總費用占GDP比重穩(wěn)定保持在8.8%左右[18]，2016年4個直轄市衛(wèi)生總費用占GDP比重均低于OECD國家平均水平，天津市的差距相對較大，北京市有不斷接近的趨勢(見表3)[7-10，12，18]。

表3 2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市

2.2.3 衛(wèi)生總費用與經(jīng)濟增長速度比較

2012-2016年4個直轄市衛(wèi)生總費用年均增長速度均高于GDP年均增長速度，其衛(wèi)生總費用增長均快于國民經(jīng)濟的增長(見表4)[7-10，12]。衛(wèi)生消費彈性系數(shù)是衛(wèi)生總費用的增長速度與地區(qū)生產(chǎn)總值的增長速度的比值，用以反映衛(wèi)生發(fā)展與國民經(jīng)濟增長是否協(xié)調(diào)[19-21]。4個直轄市衛(wèi)生消費彈性系數(shù)均大于1，其中天津市衛(wèi)生消費彈性系數(shù)最大，重慶市衛(wèi)生消費彈性系數(shù)最小，并低于全國平均水平，北京與上海的衛(wèi)生消費彈性系數(shù)相對接近。從與OECD主要發(fā)達國家衛(wèi)生總費用增長速度的比較來看，2012-2016年4個直轄市衛(wèi)生總費用年均增長速度、GDP年均增長速度均明顯高于OECD主要發(fā)達國家，其中衛(wèi)生總費用年均增長速度為OECD主要發(fā)達國家平均增速的3倍左右；從與OECD主要發(fā)達國家衛(wèi)生消費彈性系數(shù)的比較來看，OECD主要發(fā)達國家衛(wèi)生消費彈性系數(shù)均較大，衛(wèi)生總費用增長速度快于經(jīng)濟增長速度，衛(wèi)生總費用上漲的壓力比較大，與OECD主要發(fā)達國家衛(wèi)生消費彈性系數(shù)相比，京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生消費彈性系數(shù)相對合理(見表5)[18]。

表4 2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用增速比較

表5 2012-2016年主要發(fā)達國家衛(wèi)生總費用增速比較

按照衛(wèi)生消費彈性系數(shù)在1.1～1.2為合理的標準[22]，重慶市的衛(wèi)生消費彈性系數(shù)相對最為合理，北京、上海、天津的衛(wèi)生消費彈性系數(shù)均大于1.5，衛(wèi)生總費用存在一定程度的過快增長傾向[23，24]。

3 個人衛(wèi)生支出

3.1 個人衛(wèi)生支出及占比橫向比較

從2016年4個直轄市人均衛(wèi)生總費用的比較來看，北京市的人均衛(wèi)生總費用最高，是全國人均衛(wèi)生總費用水平的近3倍，重慶市的人均衛(wèi)生總費用在4個直轄市中最低，略高于全國人均衛(wèi)生總費用水平；從個人衛(wèi)生支出占比的比較來看，北京、上海的個人衛(wèi)生支出負擔相對較輕，均已低于“健康中國2030”建設(shè)中設(shè)定的個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重的發(fā)展目標，即2020年達到28%左右，2030年達到25%左右[4]。天津市個人衛(wèi)生支出占比最高，天津、重慶的個人衛(wèi)生支出負擔相對較高，距“健康中國2030”規(guī)劃綱要中設(shè)定的目標還存在較大差距(見圖2)[11]。2015年高收入國家個人衛(wèi)生支出占比為18%，中高收入國家個人衛(wèi)生支出占比為31%，2000-2015年高收入國家個人衛(wèi)生支出占比穩(wěn)定在15%～20%[25]。從國際比較來看，收入高的國家個人衛(wèi)生支出負擔相對較輕，北京、上海的個人衛(wèi)生支出占比已處于高收入國家個人衛(wèi)生支出的占比范圍，天津、重慶則更接近中高收入國家個人衛(wèi)生支出占比的范圍，這與4個直轄市的經(jīng)濟發(fā)展水平相符合。

3.2 個人衛(wèi)生支出縱向比較

從2012-2016年4個直轄市人均衛(wèi)生總費用的比較來看，北京、上海、天津的人均衛(wèi)生總費用均高于全國平均水平，北京市的人均衛(wèi)生總費用最高，上海其次，重慶市的人均衛(wèi)生總費用與全國人均衛(wèi)生總費用接近。2012-2016年4個直轄市人均衛(wèi)生總費用均呈明顯的上升趨勢，相比2012年，2016年4個直轄市人均衛(wèi)生總費用分別增加3678.94元、1899.31元、3007.00元、1381.69元，分別增長63.97%、55.95%、65.53%、65.47%，年均增長速度分別為13.16%、11.75%、13.43%、13.42%。5年中京、津、滬、渝四直轄市人均衛(wèi)生總費用及年均增長速度均高于全國平均水平(2016年人均衛(wèi)生總費用增加1275.00元，增長61.40%，年均增長速度為12.71%)。其中，尤以北京市的人均衛(wèi)生總費用增長速度最快，天津市的人均衛(wèi)生總費用增長速度相比最低(見表6)[11]。

圖2 2016年4個直轄市人均衛(wèi)生總費用及個人衛(wèi)生支出占比

表6 2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市人均衛(wèi)生總費用比較[11] 元

從2012-2016年4個直轄市個人衛(wèi)生支出占比比較來看，北京、上海的個人衛(wèi)生支出占比均明顯低于全國平均水平，京、滬兩直轄市個人衛(wèi)生支出負擔相對較輕，天津、重慶個人衛(wèi)生支出占比與全國總體水平接近，天津市個人衛(wèi)生支出在4個直轄市中個人支出負擔最高并且連續(xù)5年均高于全國平均水平；從2012-2016年4個直轄市個人衛(wèi)生支出占比變化來看，北京、天津均呈明顯的下降趨勢，與全國總體的下降趨勢一致，而上海和重慶個人衛(wèi)生支出占比的變化趨勢正好相反，上海市2012-2015年個人衛(wèi)生支出占比呈上升趨勢，但在2016年出現(xiàn)較大回落，重慶市2012-2015年個人衛(wèi)生支出占比呈明顯下降趨勢，但2016年出現(xiàn)反彈(見表7)[11]。

表7 2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市個人衛(wèi)生支出占比 %

4 結(jié)論

4.1 4個直轄市衛(wèi)生總費用的投入總體運行良好

從衛(wèi)生總費用變化趨勢來看，2012-2016年4個直轄市衛(wèi)生總費用均穩(wěn)步增長，衛(wèi)生總費用占GDP的比例符合世界衛(wèi)生組織提出的比例標準，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)均大于1，在經(jīng)濟發(fā)展的同時衛(wèi)生總費用也取得了相應(yīng)的增長；從個人衛(wèi)生支出負擔來看，4個直轄市個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例逐步下降，個人衛(wèi)生支出負擔在逐漸減輕，北京、上海個人衛(wèi)生支出占比均已提前達到“健康中國2030”規(guī)劃綱要中設(shè)定的目標，并達到世界高收入國家個人衛(wèi)生支出比重，重慶、天津達到中高收入國家個人衛(wèi)生支出比重。

4.2 直轄市之間衛(wèi)生總費用的投入存在較大不均衡性

從2012-2016年4個直轄市衛(wèi)生總費用的比較來看，直轄市之間衛(wèi)生總費用發(fā)展的差異性非常明顯，京、滬相對領(lǐng)先，津、渝總體偏弱。在衛(wèi)生總費用的總量方面，北京市的衛(wèi)生總費用最高，天津市的衛(wèi)生總費用最低，2016年北京市的衛(wèi)生總費用是天津市衛(wèi)生總費用的近2.5倍；從衛(wèi)生總費用占GDP的比重來看，北京、上海均高于我國衛(wèi)生總費用占GDP的平均比重，而天津與這一比例的差距較大，2016年北京市衛(wèi)生總費用占GDP的比重是天津市的近1.5倍。在個人衛(wèi)生支出占比方面，北京、上海均明顯低于全國平均水平，并且在國際比較中也處于較為良好的水平，同時提前達到“健康中國2030”規(guī)劃綱要中確定的目標值，天津的個人衛(wèi)生支出雖然逐年下降，但是依然高于全國平均水平，2016年天津市個人衛(wèi)生支出負擔是北京市的近2倍，個人衛(wèi)生支出負擔相對較重。

4.3 直轄市衛(wèi)生總費用存在增長過快傾向

從對全國衛(wèi)生總費用的影響來看，2016年4個直轄市衛(wèi)生總費用已占到全國當年衛(wèi)生總費用的12.47%，2012-2016年4個直轄市衛(wèi)生總費用的年均增長率不僅均高于我國總體的衛(wèi)生總費用年均增長率，同時也高于OECD國家的年均增長率，人均衛(wèi)生總費用及年均增長速度也均高于全國平均水平。京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用對于全國衛(wèi)生總費用增長的影響較大；從與自身經(jīng)濟發(fā)展的符合度來看，2012-2016年京、津、滬、渝四直轄市衛(wèi)生總費用年均增長速度均高于GDP年均增長速度，4個直轄市的衛(wèi)生總費用增長均快于國民經(jīng)濟的增長。四直轄市衛(wèi)生消費彈性系數(shù)除重慶外均已高于全國平均水平，略偏離1.1～1.2的合理范圍[22]。

5 建議

5.1 合理調(diào)整衛(wèi)生總費用與經(jīng)濟發(fā)展間的關(guān)系

京、津、滬、渝作為直轄市，其經(jīng)濟發(fā)展水平及速度也在不斷提升，衛(wèi)生總費用的上漲有其合理性的一面，但是從2012-2016年衛(wèi)生總費用的變化趨勢來看，衛(wèi)生總費用的增長速度已經(jīng)偏高于其經(jīng)濟發(fā)展速度，個人衛(wèi)生支出費用也持續(xù)上漲。因此，4個直轄市在保證衛(wèi)生總費用合理增長的同時，需要對衛(wèi)生總費用進行合理控制，抑制衛(wèi)生服務(wù)過度需求與浪費。應(yīng)合理調(diào)整衛(wèi)生總費用與經(jīng)濟發(fā)展之間的關(guān)系，以避免衛(wèi)生總費用的過快增長，加重國民經(jīng)濟的負擔。

5.2 “健康中國2030”建設(shè)中直轄市衛(wèi)生總費用的發(fā)展需要更加具有針對性

主要包括兩個方面：一是合理縮小直轄市之間的差距。通過對4個直轄市衛(wèi)生總費用的比較，京、滬衛(wèi)生總費用情況相對接近，津、渝則相對類似，4個直轄市的衛(wèi)生總費用差異性較為明顯，既有數(shù)額水平方面的差異，也存在結(jié)構(gòu)比例方面的不同。由于4個直轄市在經(jīng)濟、人口方面的差異，直轄市之間衛(wèi)生總費用的均衡性更多需要在結(jié)構(gòu)、速度、比例方面進行優(yōu)化。二是各直轄市需要立足自身現(xiàn)況因地制宜。通過對4個直轄市的比較可以看到，北京、上海的衛(wèi)生總費用較高并且個人衛(wèi)生支出負擔較輕，天津市衛(wèi)生總費用相對偏低且個人衛(wèi)生支出比例偏高，重慶市衛(wèi)生總費用占GDP比重及個人衛(wèi)生支出占比均與全國平均水平相對接近。北京、上海個人衛(wèi)生支出占比已達到“健康中國2030”確定的目標，天津、重慶則存在一定的差距。在“健康中國2030”建設(shè)中，北京、上海作為衛(wèi)生總費用較高且個人衛(wèi)生支出較低的地區(qū)，需要更加側(cè)重于對費用的合理控制以及費用結(jié)構(gòu)與比例的優(yōu)化調(diào)整，推動衛(wèi)生總費用持續(xù)穩(wěn)步發(fā)展；天津市作為衛(wèi)生總費用偏低且個人衛(wèi)生支出偏高的地區(qū)，一方面需要結(jié)合“健康中國2030”規(guī)劃綱要中的個人衛(wèi)生支出占比標準進行推進，另一方面也需要適當?shù)卦黾有l(wèi)生費用的投入力度；重慶市則需要更加關(guān)注個人衛(wèi)生支出占比的降低，進一步減輕個人衛(wèi)生支出負擔。