北京市順義區(qū)天竺鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(101312)陳云

1 病歷摘要

1.1 臨床資料 患者霍亞蘭，女性，71歲，漢族，已婚，農(nóng)民，順義區(qū)天竺鎮(zhèn)樓臺村。主因：“慢性咳嗽氣喘50余年，加重3日?！苯?jīng)門診于2013年12月3日以“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、冠狀動脈性心臟病、陳舊性心梗、冠脈支架植入術(shù)后、高血壓病、糖尿病”收入病房。

患者既往有慢性咳喘病史50余年，初期發(fā)作不頻繁，近3年每于冬春季節(jié)及受涼后發(fā)作，給予抗炎、平喘、改善心肺功能等治療后均能緩解。3日前受涼后再次出現(xiàn)癥狀加重，以氣喘為主，咳嗽及咳痰不明顯，活動后即感喘息，夜間不能平臥入睡，有憋醒現(xiàn)象，伴雙下肢浮腫。即來我院就診，心電圖示頻發(fā)室性早搏，ST-T改變，給予鹽酸胺碘酮0.2mg，Q/8h，口服，今日來院就診，氣喘未見明顯好轉(zhuǎn)，要求住院治療。患者自發(fā)病以來無發(fā)熱。時有胸悶，無胸痛。無頭暈、心慌。今日來院就診，要求住院治療。自發(fā)病以來，精神略差，飲食差，睡眠不佳，小便頻繁。

1.2 既往史 慢性氣管炎病史50年。冠心病病史11年，2002年因急性心肌梗死于協(xié)和醫(yī)院行冠脈支架植入術(shù)。高血壓病史10余年，血壓最高180/120mmHg。糖尿病史3年，平日堅(jiān)持服用欣康40mg，1/日，倍他樂克25mg，2/日，阿司匹林腸溶片100mg，1/日，纈沙坦分散片80mg，1/日，不規(guī)律服用地高辛0.125mg，1/日，鹽酸二甲雙胍腸溶片0.5g，3/日，氫氯噻嗪12.5mg，1/日。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，青霉素過敏。

1.3 體格檢查 T 36.5 ℃，P 88 次/分，R 20次/分，BP 120/80 mmHg。體胖，步入病房，喘息狀，神志清楚，言語流利，查體合作。全身皮膚色暗、未見黃染、出血點(diǎn)、瘀斑及瘀點(diǎn)。頸部、腋窩、腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱未見畸形，眼瞼水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔正大等圓，光反射靈敏，口唇紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。口角不偏，伸舌居中，頸兩側(cè)對稱，雙側(cè)頸靜脈無充盈。頸部無抵抗。氣管居中，胸廓兩側(cè)對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診過清音，雙肺呼吸音略低，可聞及少量濕性羅音，偶有哮鳴音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界左擴(kuò)，心率88次/分，律不齊，每分鐘可聞及早搏7～8次/分，心音可，瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。二尖瓣聽診區(qū)可聞及2級吹風(fēng)樣雜音，腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，肝頸靜脈回流征（-），雙腎區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音陰性。雙下肢Ⅰ°水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

附圖1 2013年12月3日心電圖

附圖2 2013年12月6日心電圖

附圖3 2013年12月16日心電圖

附圖4 2014年1月3日心電圖

1.4 輔助檢查 ①胸部正位片：雙肺紋理增多，結(jié)構(gòu)紊亂，兩肺透亮度增加。②胸部側(cè)位片：雙肺紋理粗重模糊，結(jié)構(gòu)紊亂，雙下肺可見點(diǎn)片狀模糊陰影，心影增大，雙側(cè)肋膈角銳利。③心電圖：竇性心律，左前分支阻滯，室性早搏，ST-T改變。④化驗(yàn)：血常規(guī)WBC13.00×109/L、N78.2%、尿微量3 8 m g/L。尿常規(guī)、便常規(guī)加潛血、心梗三項(xiàng)正常。⑤生化：T G 2.45mmol/L，CHO5.36mmol/L，GLU14.65m mol/L，S Cr 12 8μmol/L BUN11.77μmol/L。查血鉀4.45mmol/L，血鈉144.5mmol/L，血氯106.00mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%。D-二聚體、凝血四項(xiàng)正常。⑥超聲心動圖：冠心病，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，陳舊性前壁心肌梗死，檢查中可見早搏，升主動脈擴(kuò)張，左心擴(kuò)大，左室收縮功能輕度減低，主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺動脈高壓（輕度）。⑦雙側(cè)頸動脈加椎動脈血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)混合斑塊形成。⑧腹部B超：輕度脂肪肝，肝內(nèi)靜脈及下腔靜脈增寬，符合淤血肝改變。

1.5 臨床診斷

1.5.1 慢性阻塞性肺疾病急性期 ①心肺功能代償期。

1.5.2 冠狀動脈性心臟病 ①心律失常-室性早搏；②心功能3級；③冠狀動脈支架植入術(shù)后。

1.5.3 高血壓病 ①3級高血壓，極高危期。

1.5.4 2型糖尿病

1.5.5 高脂血癥

2 心電圖動態(tài)演變

2.1 2013年12月3日 胺碘酮未使用前，P-R間期0.20ms，QT/QTc 0.37/0.42ms。見附圖1。

2.2 2013年12月6日 使用胺碘酮0.2g，tid /3天，P-R間期0.20ms， QT/QTc 0.40/0.43ms。見附圖2。

2.3 2013年12月16日 使用胺碘酮0.2g，b i d/3天，P-R間 期0.2 1 m s，Q T/Q T c 0.46/0.45ms。見附圖3。

2.4 2014年1月3日 停用胺碘酮17天，P-R間期0.20ms，QT/QTc 0.40/0.43ms。見附圖4。

3 解析與討論

胺碘酮作為Ⅲ類抗心律失常藥物，主要通過抑制鉀離子外流、延長動作電位時程和有效不應(yīng)期發(fā)揮作用，此外也有鈣離子通道及β-受體阻斷作用。胺碘酮藥代動力學(xué)的最大特點(diǎn)是吸收慢，半衰期長，且個體差異大。胺碘酮口服起效及清除均慢，長期口服治療后清除半衰期可長達(dá)60余天，本例口服胺碘酮0.2g，3/d，口服7天，7天后改為胺碘酮0.2g，2/d，屬正常劑量應(yīng)用，2周后而致顯著Q-T間期延長，出現(xiàn)竇性心動過緩。本例提示，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解胺碘酮的不良反應(yīng)，嚴(yán)格按常規(guī)劑量應(yīng)用，尤其是注意劑量個體化，患者是老年人，或與地高辛、β受體阻斷劑聯(lián)合應(yīng)用中，要嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測心率、心電圖變化，一旦出現(xiàn)Q-T間期延長或心動過緩，應(yīng)立即減量或停用，盡管這些情況發(fā)生的概率較小，可是其一旦發(fā)生就可能危及患者生命，希望基層醫(yī)務(wù)工作者，重視胺碘酮的安全使用，維護(hù)好廣大患者的健康，不要使治療心律失常的胺碘酮導(dǎo)致危險(xiǎn)心律失常的出現(xiàn)。