夏成俊， 宋海珊， 康 悅

甲狀腺相關(guān)性眼病改良式眶減壓手術(shù)的臨床治療

夏成俊， 宋海珊， 康 悅

目的回顧性分析采用球后脂肪、錐體內(nèi)脂肪+眼外肌粘連松解治療甲狀腺相關(guān)性眼病的方法及效果。方法采用下瞼結(jié)膜、皮膚入路或上、下瞼聯(lián)合入路，切除增生的脂肪組織，松解眼外肌粘連。切除球后脂肪、錐體內(nèi)脂肪5.1～11.8 ml，平均7.2 ml。術(shù)前眼球突度18～26 mm，平均21 mm。結(jié)果本組共205例患者，術(shù)后眼球回縮幅度4～9 mm，平均6 mm。雙眼后退幅度相對(duì)可控，突度基本一致，差值小于2 mm。術(shù)后球后不適、脹痛消失，復(fù)視、眼瞼位置及眼球活動(dòng)受限完全或部分矯正，視力提高或無變化，效果滿意。結(jié)論改良式眶減壓手術(shù)可以矯正輕、中度甲狀腺相關(guān)性眼病眼球突出，提高視力，改善眼球運(yùn)動(dòng)障礙;對(duì)治療甲狀腺相關(guān)性眼病突眼癥，是一種安全有效、美容效果好且并發(fā)癥少的治療手段。

甲狀腺相關(guān)性眼病; Grave＇s眼病; 眶隔脂肪; 眶減壓術(shù); 復(fù)視; 突眼

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)是甲狀腺功能異常引起的一種自身器官特異性免疫性疾?。?-2］，可以發(fā)生在甲亢、甲減，甚致是甲狀腺功能正常時(shí)。目前，該病的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，可能的機(jī)制是因自身抗體攻擊眶內(nèi)脂肪組織、眼外肌等而引起淋巴細(xì)胞主導(dǎo)的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致眶內(nèi)組織內(nèi)黏多糖沉積和早期脂肪、肌肉水腫。隨著病情的發(fā)展，脂肪組織增生，肌肉肥大、纖維化而致突眼［3-6］。嚴(yán)重病例可因暴露性角膜炎和視神經(jīng)病變而危及視力［6-9］。因其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，治療困難，目前的治療集中在緩解眼部不適，消除復(fù)視，防止視神經(jīng)功能損傷，改善容貌［10］，緩解心理壓力，提高生活質(zhì)量。自1999年1月至2013年10月，我們采用改良式眶減壓手術(shù)，行球后脂肪、錐體內(nèi)脂肪切除+眼外肌粘連松解治療205例TAO突眼患者，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共205例患者。女性169例，男性36例;年齡15～54歲，平均28.8歲。眼球突度18～26 mm，平均21 mm。其中，復(fù)視患者91例，眼球運(yùn)動(dòng)受限63例，雙眼運(yùn)動(dòng)受限17例，單眼運(yùn)動(dòng)受限46例;23例患者單側(cè)出現(xiàn)假性上瞼下垂，其中2例患者在外院曾接受眶壁切除減壓術(shù)。

2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或局部麻醉方法。經(jīng)下瞼結(jié)膜、皮膚入路或上、下瞼聯(lián)合入路，切除增生變性的脂肪組織，尤其是眶深部的脂肪組織，平均切除7.2 ml(5.1 ～11.8 ml)。對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)受限伴復(fù)視者，在直視下對(duì)眼外肌(內(nèi)、外直肌，下直肌，下斜肌)粘連進(jìn)行廣泛松解;對(duì)合并有上、下瞼攣縮者，同時(shí)或擇期行上瞼延長術(shù)或下瞼抬高術(shù)。

3 結(jié)果

本組共205例患者，雙眼均同時(shí)并一次完成手術(shù)。術(shù)后眼球突度均降低，回縮幅度達(dá)4～9 mm，平均回縮6 mm。其中，23例患者的單側(cè)上瞼出現(xiàn)假性上瞼下垂，術(shù)后隨著眼球回縮自行緩解。雙眼運(yùn)動(dòng)受限患者17例，術(shù)后4例完全恢復(fù)，13例大部分恢復(fù);單眼運(yùn)動(dòng)受限患者46例，32例術(shù)后完全恢復(fù)，14例部分恢復(fù)。所有患者的眼瞼腫脹、畏光、流淚、眼睛脹痛均消失，眼球活動(dòng)度改善，結(jié)膜充血減輕或消失，顏面部無瘢痕，美容效果滿意;78例患者的視力提高，18例患者的復(fù)視消失，73例患者的復(fù)視有部分改善。術(shù)后隨訪2個(gè)月至11年，眼球突度穩(wěn)定，無一例突眼復(fù)發(fā);7例患者11只眼在術(shù)后2～4年出現(xiàn)上瞼攣縮，其中3例合并輕度下瞼攣縮，2例出現(xiàn)單側(cè)斜視。

本組患者術(shù)后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥有眶周淤血、水腫、上瞼凹陷;3例眼球回縮不理想;37例行上瞼延長術(shù)，其中11例出現(xiàn)上瞼粘連，重瞼皺褶不美觀或兩側(cè)不一致，需要再次手術(shù)進(jìn)行調(diào)整。

4 典型病例

例1，患者女性，22歲，甲狀腺功能亢進(jìn)伴突眼5年余。治療6個(gè)月后甲狀腺功能正常，但眼睛突出無任何好轉(zhuǎn)。患病后視力下降明顯，裸眼視力右0.4，左0.6。持續(xù)性球后疼痛，間隙性復(fù)視。查體發(fā)現(xiàn)，雙眼突出，右眼21 mm、左眼23 mm，右眼輕度斜視，下瞼攣縮，雙瞼寬度不等。2006年11月30日，在局部麻醉+強(qiáng)化麻醉下行下瞼結(jié)膜入路改良式眶減壓+重瞼成形術(shù)，術(shù)后雙眼突度，右眼14 mm，左眼14 mm;畏光、流淚、眼瞼結(jié)膜水腫明顯好轉(zhuǎn);裸眼視力右0.5，左0.8。球后疼痛及眼眶脹痛不適消失。術(shù)后隨訪7年，病情穩(wěn)定(圖1a，b)。

例2，患者女性，48歲，甲狀腺功能亢進(jìn)3年，碘放療后甲狀腺功能減退8年。查體：雙眼活動(dòng)受限。向左看時(shí)，右眼向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限(圖2c);向右看時(shí)，左眼向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限(圖2d);復(fù)視明顯，不能看書、看報(bào)、看電視。2008年7月18日，在局部麻醉+強(qiáng)化麻醉下行下瞼緣皮膚入路改良式眶減壓+重瞼成形術(shù)。術(shù)后，雙眼活動(dòng)正常(圖2e，f)，復(fù)視消失，能正?？磿?、看報(bào)和看電視。隨訪5年，無復(fù)發(fā)。

圖1 甲狀腺相關(guān)性眼病改良式眶減壓手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前(例1) b.術(shù)后7年(例1) c.術(shù)前右眼向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限(例2) d.術(shù)后6個(gè)月，右眼向內(nèi)視(例2) e.術(shù)前左眼向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限(例2) f.術(shù)后6個(gè)月，左眼向內(nèi)運(yùn)動(dòng)(例2)

Fig 1 Comparison between preview and postview of thyroid-associated ophthalmopathy treated by a reformed orbital decompression. a.preview(Case 1). b.postview at 7 years(Case 1). c.preview with limitation of inward movement of the right eye(Case 2). d.postview of inward movement of the right eye at 6 months(Case 2). e.preview with limitation of inward movement of the left eye(Case 2). f.postview of inward movement of the left eye at 6 months(Case 2).

5 討論

傳統(tǒng)的眶減壓術(shù)是通過去除一個(gè)或多個(gè)眶壁，或去除球后脂肪組織，增加眶腔的絕對(duì)容積，減少眶內(nèi)組織對(duì)眼眶造成的壓力，緩解眼球突出和視神經(jīng)受損癥狀。改良式眶減壓術(shù)是指在不破壞眼眶骨性結(jié)構(gòu)的前提下，切除肌錐內(nèi)外增生、變性的脂肪組織，使眶腔容積相對(duì)增加，降低眶壓，達(dá)到緩解眼球突出和視神經(jīng)受損癥狀的治療目的［11-13］。

目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)，眼眶脂肪容積增加在TAO的發(fā)病中起著十分重要作用。在TAO患者的眼眶中，脂肪組織容積的增加明顯高于眼外肌容積的增加，并且眼眶總脂肪容積與TAO突眼度的相關(guān)系數(shù)明顯高于眼外肌容積［7］。有研究表明，TAO患者的脂肪組織增加，不但能直接導(dǎo)致眼壓增高、眼球突出，而且脂肪組織本身作為一種新的內(nèi)分泌器官，可分泌多種脂肪細(xì)胞因子、生長因子及蛋白分子，參與TAO的發(fā)生和發(fā)展［8］。而球后的脂肪增生、肌肉肥大使得眶腔相對(duì)縮小，導(dǎo)致眶壓增高、眼球突出、視神經(jīng)受壓等一系列臨床癥狀發(fā)生。我們采用球后脂肪、錐體內(nèi)脂肪切除+眼外肌粘連松解術(shù)，可以使眶腔相對(duì)擴(kuò)大，從而減輕眶壓，使眼球后退，視神經(jīng)受壓緩解［6，14-16］。通過球后脂肪切除量的調(diào)整，可有效控制眼球后退的幅度，有利于矯正TAO中兩眼突出不一致的問題。本組患者術(shù)后雙眼突度相差均小于2 mm。

一般對(duì)于眼球突出明顯、眼瞼閉合不全致暴露性角膜炎、視神經(jīng)受壓致視力下降、視野缺損和要求改善外觀的患者，均可考慮行眶減壓術(shù)［7］。但有研究顯示，10%～50%的患者行眶減壓術(shù)后復(fù)視癥狀加重或出現(xiàn)新的復(fù)視［8］，由此認(rèn)為，眶減壓術(shù)主要用于治療重度突眼。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視癥狀，無論是醫(yī)師還是患者都在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上慎之又慎，使許多輕、中度突眼的患者不得不帶著遺憾生活。近20年來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，歐美發(fā)達(dá)國家對(duì)TAO的手術(shù)適應(yīng)證也發(fā)生了根本性的變化，美容和修復(fù)外觀已成為首要指征，占手術(shù)總量的42.4%［17］。復(fù)視產(chǎn)生的原因，可能是因眼外肌自身的因素及周圍環(huán)境因素所致。因眼外肌水腫、增生、纖維化而導(dǎo)致肌力不平衡失代償時(shí)，可以出現(xiàn)復(fù)視、斜視;周圍軟組織水腫、增生、粘連所致的占位效應(yīng)，也可以使眼外肌的運(yùn)動(dòng)受限，產(chǎn)生復(fù)視和斜視。

眶尖擠壓(compressive optic neuropathy，CON)會(huì)導(dǎo)致視神經(jīng)病變，這也是長期以來一直被視為TAO最嚴(yán)重的后果。TAO患者在行微創(chuàng)改良式眶減壓手術(shù)后，大多數(shù)患者會(huì)在第一時(shí)間告訴你，我看東西亮了，清楚了。本組患者中，78例(38.5%)術(shù)后裸眼視力有所提高，127例(61.5%)術(shù)后裸眼視力無變化。所以，術(shù)中眶深部的脂肪切除，尤其是眶尖部的徹底減壓，對(duì)術(shù)后視力恢復(fù)至關(guān)重要。而肌錐內(nèi)脂肪切除+眼外肌的粘連松解，則有助于術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)受限及復(fù)視的恢復(fù)。術(shù)前可依據(jù)CT、MRI和臨床檢查做好預(yù)案，術(shù)中有針對(duì)性地對(duì)下直肌、下斜肌、內(nèi)直肌、外直肌進(jìn)行松解。筆者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在明顯增生的眼外肌表面，包裹著一層厚厚的、彈性很差的結(jié)締組織，類似“束身衣”，在一定程度上限制了眼外肌的活動(dòng)，所以，我們通常在眼外肌的球側(cè)，沿肌肉縱向切開，并行部分切除。須注意眼外肌的眶側(cè)不做切除，以防止術(shù)后粘連。本組中伴有間歇性復(fù)視的患者，術(shù)后大多數(shù)完全康復(fù)。而某一眼位復(fù)視及恒定性復(fù)視的91例患者中，術(shù)后18例復(fù)視完全消失，73例復(fù)視部分改善，無一例加重，與Wu等［12］得出的結(jié)果相同。相對(duì)于眶減壓術(shù)，微創(chuàng)改良式眶減壓術(shù)具有操作簡單，并發(fā)癥少，同時(shí)能降低眶壓，減少眼球突出度，有效治療由于脂肪或脂肪肌肉腫脹而引起的 TAO［11-13，18］。

TAO改良式眶減壓術(shù)，效果穩(wěn)定。本組長期隨訪表明，有7例患者11只眼在術(shù)后2～4年病情出現(xiàn)波動(dòng)，先后出現(xiàn)上瞼攣縮(術(shù)前無)，2例(1例合并下瞼攣縮)患者接受了手術(shù)，其余5例目前放棄了手術(shù)治療;有2例出現(xiàn)斜視，均在外院接受手術(shù)。但無一例突眼復(fù)發(fā)，考慮是在手術(shù)切除脂肪組織的同時(shí)，去除了大部分致突眼素的靶細(xì)胞，從而使再次突眼的可能性減小［19-25］。目前，我們所觀察到的病例太少，這一問題還有待于進(jìn)一步長期觀察。

綜上所述，改良眶減壓手術(shù)可以很好地矯正輕、中度 TAO 突眼癥［6，11，25］，提高視力，改善眼球運(yùn)動(dòng)障礙［11-13］，使患者的眼部癥狀和心理壓力均得到緩解，從而提高生活質(zhì)量，是一種美容效果好、損傷小、安全有效且并發(fā)癥少的治療方法。

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消 息

皮膚外科與微創(chuàng)注射美容學(xué)習(xí)班通知

皮膚外科與微創(chuàng)注射美容學(xué)習(xí)班(國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目、2014-04-12-092、I類學(xué)分6分)，將于2014年10月24～26日在北京軍區(qū)總醫(yī)院學(xué)術(shù)報(bào)告廳舉行。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容:注射與填充美容技術(shù)，面部年輕化微整形技術(shù)，各類瘢痕的手術(shù)與非手術(shù)治療，體形雕塑——新型溶脂技術(shù)，美容外科手術(shù)原則細(xì)解，美容外科手術(shù)技巧、手術(shù)并發(fā)癥及其風(fēng)險(xiǎn)防范等。多位國內(nèi)知名專家參與授課，理論和現(xiàn)場實(shí)際操作演示相結(jié)合，多角度展現(xiàn)皮膚外科與微創(chuàng)注射美容領(lǐng)域的新技術(shù)、新方法、新進(jìn)展，為同行提供一個(gè)新技術(shù)學(xué)習(xí)與交流的平臺(tái)。

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Treatment of thyroid-associated ophthalmopathy by a reformed orbital decompression

XIA Cheng-jun，SONG Hai-shan，KANG Yue.
(Department of Opthalmology，202 Hospital of Chinese PLA，Shenyang 110003，China)

ObjectiveTo evaluate retrospectively the therapeutic effects of a reformed orbital decompression for thyroid associated ophthalmopathy by removing the fat behind the eyeball and that inner the cone as well as releasing the adhesion of extraocular muscles.MethodsThrough the lower palpebral conjunctiva incision，skin incision or combined incision of upper and lower palpebral conjunctiva，the operations were performed by removing proliferated fat tissues，releasing the adhesion of extraocular muscles and The removed fat was 5.1-11.8 ml，the average 7.2 ml.The degree of exophthalmos ranged from 18 to 26 mm，the average 21 mm.ResultsTotally 205 cases were operated.The degree of exophthalmos was retracted from 4 to 9 mm(average 6mm)after the operation.The retracted degrees of the bilateral balls were controllable and were approximately the same with less 2 mm difference.Discomfort and the distension of the balls disappeared after the operation.Both the diplopia and the dyspositon of the eyelids disappeared or improved.Visual acuity improved or remained the same.No scar was left in the face which showed exciting cosmetic effect.ConclusionThe reformed orbital decompression can relive wild and moderate exophthalmos due to thyroid-associated ophthalmopathy，which improves the visual acuity and remove the restriction of eye movement.It is a cosmetic，safe and effective treatment with few complications.

Thyroid-associated ophthalmopathy; Grave＇s ophthalrnopathy; Orbital fat; Orbit decompression; Diplopia; Exophthalmos

110003 遼寧 沈陽，解放軍第二〇二醫(yī)院眼科(夏成俊，宋海珊);遼寧省腫瘤醫(yī)院(康 悅)

夏成俊(1963-)，男，安徽人，副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.011

R777.4

A

1673-7040(2014)09-0545-04

2014-06-11)