孫 強， 郭 澍

頜面部洞穿性缺損的個體化治療

孫 強， 郭 澍

目的探討適合于頜面部洞穿性缺損的個性化治療方法。方法自2008年1月至2013年12月，對11例頜面部洞穿性缺損的患者進行綜合分析，合理選擇頜面部皮瓣，必要時輔以皮膚擴張術(shù)進行修復。結(jié)果本組共11例患者，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。隨訪6個月至5年，皮瓣質(zhì)地、色澤均與周圍皮膚接近;皮瓣觸覺、痛覺及溫度覺存在，瘢痕不明顯，外形恢復滿意。結(jié)論根據(jù)患者的病情、意愿以及治療時效等綜合分析，合理選擇頜面部皮瓣，必要時輔以皮膚擴張術(shù)修復頜面部洞穿性缺損，可以減少創(chuàng)傷，降低手術(shù)風險，并獲得滿意的治療效果。

頜面部洞穿性缺損; 皮瓣; 皮膚擴張術(shù)

頜面部位于人體顯露的部位，極易遭受損傷，且有很多重要的器官和組織具有特殊的解剖生理特點，一旦遭受損傷，其正常生理功能和容貌都會受很大的影響。因此，對頜面部洞穿性缺損及時而正確地救治至關(guān)重要。頜面部洞穿性缺損是一個比較難以解決的問題，尤其是面積大、缺損組織復雜多樣以及感染的缺損。自2008年1月至2013年12月，我們對11例頜面部洞穿性缺損的患者選擇合理的皮瓣修復，取得了較理想的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共11例患者。男性7例，女性4例;年齡19～43歲。缺損面積為20 mm×20 mm～60 mm×40 mm;缺損部位：額顳部3例，頰部3例，眶周3例，鼻部2例;缺損成分：軟組織缺損7例，軟組織合并骨組織缺損4例;缺損原因：外傷7例，體表惡性腫瘤切除3例，特殊感染1例。

2 手術(shù)方法

根據(jù)洞穿缺損面積、部位，設計鄰近組織瓣，如額部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、頰部皮瓣，或綜合運用，必要時輔以皮膚擴張術(shù)。術(shù)前為患者制定兩種以上治療方案供其選擇。同時在保護既往患者隱私的前提下，給予現(xiàn)有患者觀看既往患者的術(shù)后照片，以便其選擇治療方案(表1)。

3 結(jié)果

本組共11例患者。術(shù)后皮瓣全部成活，切口Ⅰ期愈合，外形恢復滿意，皮瓣質(zhì)地色澤均與周圍皮膚接近;皮瓣觸覺、痛覺及溫度覺存在，對探針刺痛反應與健側(cè)皮膚相似(8/11)或稍弱(3/11)。9例患者獲隨訪6個月至5年，手術(shù)瘢痕已不明顯;2例患者獲隨訪6個月，術(shù)區(qū)尚可見淺紅色線形瘢痕。

表1 患者的基本資料及手術(shù)資料Tab 1 Fundamental and operative data of the cases

4 典型病例

例1，患者男性，32歲，煙花爆炸傷后20 d由外院轉(zhuǎn)入我科。檢查：在外院行轉(zhuǎn)移的頰部皮瓣已感染壞死，清創(chuàng)后見右側(cè)鼻面部形成洞穿性缺損約60 mm×40 mm，與上頜竇、篩竇、鼻腔相通，上頜竇前壁缺如，伴有鼻骨骨折，下方至牙槽骨，眶下緣結(jié)構(gòu)破壞，眶下壁、鼻骨、犁骨骨質(zhì)缺損。組織缺損面積大，頰部皮瓣已被應用，且已壞死去除，患者要求在減少創(chuàng)傷、降低手術(shù)風險的同時，使修復后的皮膚顏色、質(zhì)地應與正常組織相近。最后經(jīng)綜合考慮，選擇皮膚擴張后的額瓣，同時以顳淺筋膜瓣折疊作為襯底，通過皮下隧道填補創(chuàng)腔。術(shù)后患者的皮瓣完全成活，顏色及質(zhì)地與周圍正常皮膚基本一致，供區(qū)瘢痕不明顯;術(shù)前復視也于術(shù)后3個月消失，恢復良好。見圖1。

5 討論

頜面部洞穿性缺損的原因有很多，主要見于外傷、腫瘤切除、特殊感染。其不僅造成頜面部功能障礙及明顯的外觀畸形，而且嚴重影響患者的心理健康。由于缺損涉及皮膚、肌肉、黏膜、骨等多種組織的缺失，且與鼻腔或/和口腔內(nèi)連通，容易并發(fā)感染，因此修復較為困難。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，頜面部洞穿性缺損的修復方法也獲得了不斷改進，人們可以根據(jù)實際情況，合理選擇隨意皮瓣、軸型皮瓣、皮膚擴張術(shù)等技術(shù)，可單獨或聯(lián)合應用［1-3］。無論采用什么樣的方法修復，都必須具備足夠的組織覆蓋和充足的血運供應，才能取得良好的效果。對于一些小面積缺損，可以用直接拉攏縫合或局部皮瓣封閉，但臨床上常遇見較大面積的缺損，仍需應用皮瓣轉(zhuǎn)移才能修復。近年來，頸部、胸背部等一般軸型皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣修復，在臨床上已廣泛應用［4-6］。這些皮瓣手術(shù)時間長，操作困難，成活率較鄰近皮瓣低，手術(shù)風險高，尤其是管型皮瓣，還需要一段時間進行嚴格的皮管訓練，皮膚色澤、質(zhì)地也有所差別，并在供皮區(qū)遺留較大的瘢痕及凹陷，給患者帶來新的畸形，有時不能為患者所接受，尤其是胸部的皮瓣，不適用于女性患者［7］。

頜面部的皮瓣，如鼻唇溝皮瓣、額瓣、顳淺筋膜瓣、頰瓣、耳后皮瓣、耳郭復合組織瓣及瞼板結(jié)膜瓣等的研究及應用技術(shù)已較為成熟，在修復頜面部洞穿性缺損時，具有皮膚顏色、質(zhì)地與周圍正常組織基本一致的優(yōu)勢，同時選擇隱蔽切口，可以減少瘢痕對美觀的影響;針對面積較大的缺損，可以選擇皮膚擴張術(shù)預先擴張皮瓣，既可以獲得足夠的組織覆蓋缺損，給予皮瓣留出回縮的余地，同時又為關(guān)閉供區(qū)提供了皮源［7-8］。頜面部因血運豐富，抗感染及愈合能力強，即便是隨意皮瓣，成活率也非常高。鼻唇溝皮瓣與鼻唇部位置鄰近，色澤、質(zhì)地相近，血供豐富，并且供瓣區(qū)切口相對隱蔽等優(yōu)點被長期應用［9-10］。額部、頰部及耳后皮膚面積大，適合于應用皮膚擴張術(shù)預擴張皮瓣，修復較大面積的缺損［11-12］。顳淺筋膜是堅韌而滑潤的結(jié)締組織，質(zhì)地柔軟，富有彈性和伸延性;顳淺筋膜瓣以顳淺動脈為蒂，血運豐富，抗感染能力強，容易適應新的環(huán)境，且由于位于頭部，尤其是頭部供區(qū)的瘢痕不易顯現(xiàn)，非常適合作為修復洞穿性缺損的襯底［13-15］。頜面部的瘢痕，特別是隱蔽切口瘢痕的部位，如發(fā)跡線內(nèi)、皮膚皺褶處的瘢痕，較身體其他部位不明顯，瘢痕增生更極為少見。因此，我們建議合理選擇頜面部皮瓣，采用單一或多個皮瓣同時修復洞穿性缺損，必要時輔以皮膚擴張術(shù)，會獲得功能及外觀滿意的效果。

圖1 右側(cè)鼻面部洞穿性缺損手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.擴張器置入術(shù)后 c.治療后6個月 d.術(shù)中切取額瓣 e.術(shù)中切取顳淺筋膜瓣

Fig 1 Comparison between preview and postview of the perforating defect on nasofacial region. a.preview. b.postview after expansion. c.postview at 6 months. d.harvest of the forehead flap. e.harvest of the temporoparietal fascial flap.

另外，整形外科不同于口腔頜面外科等其他專業(yè)，修復重建的不僅是功能，還應包括有外觀美及自信心。當今社會，人們在生活和工作中心理壓力大，對美觀的要求很高，而審美觀又大相徑庭;同時，患者的經(jīng)濟條件也影響著治療方案的確定，因此，我們建議改變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念。傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念是醫(yī)師主導患者聽從。作為整形外科這樣一個特殊的專業(yè)，我們推行醫(yī)師主導患者參與，更多地讓患者加入到治療過程中，醫(yī)師與患者共同確定適合于患者的治療方案，同時進行必要的人文關(guān)懷。

［1］ 靳小雷，滕 利，徐家杰，等.唇頰部洞穿性缺損的綜合外科修復［J］.中國美容醫(yī)學，2010，19(6)：799-801.

［2］ 萬林忠，邢樹忠，朱志軍，等.不同類型胸大肌皮瓣修復顱頜面缺損［J］.口腔醫(yī)學，2009，29(1)：35-37.

［3］ 王 鎧，譚宏宇，吳漢江，等.以旋股外側(cè)動脈降支為蒂的穿支嵌合皮瓣修復口腔頜面部缺損［J］.中華整形外科雜志，2009，25(6)：422-424.

［4］ 楊 力，潘 勇，夏文森，等.應用瓦合式游離背闊肌肌皮瓣修復面中部腫瘤切除術(shù)后洞穿性缺損［J］.中國美容醫(yī)學，2010，19(5)：643-645.

［5］ 劉軍平，陳偉良，張大明.折疊延長下斜方肌島狀皮瓣修復面頰部巨大洞穿性缺損［J］.中國口腔頜面外科雜志，2013，11(1)：52-55.

［6］ Shi J，Xu B，Shen GF，et al.Application of lateral thoracic flap in maxillofacial defect reconstruction：experience with 28 cases［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66(10)：1369-1375.

［7］ Lu F，Gao JH，Ogawa R，et al.Preexpanded distant“super-thin”intercostals perforator flaps for facial reconstruction without the need for microsurgery［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2006，59(11)：1203-1208.

［8］ Zan T，Li H，Du Z，et al.Reconstruction of the face and neck with different types of pre-expanded anterior chest flaps：a comprehensive strategy for multiple techniques［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66(8)：1074-1081.

［9］ 郭 澍，韓思源，盧 利，等.鼻唇溝皮瓣在鼻唇缺損修復中的應用［J］.中國美容整形外科雜志，2007，18(3)：169-171.

［10］ Yoon TH，Yun IS，Rha DK，et al.Reconstruction of various perinasal defects using facial artery perforator-based nasolabial island flaps［J］.Arch Plast Surg，2013，40(6)：754-760.

［11］ Agostini T，Perello R，Russo GL，et al.Through-and-through Nasal Reconstruction with the Bi-Pedicled Forehead Flap［J］.Arch Plast Surg，2013，40(6)：748-753.

［12］ Li YY，Sun JE，Li G，et al.Reconstructing a full-thickness cheek defect of electrical burn with a folding radial forearm flap［J］.J O-ral Maxillofac Surg，2013，71(10)：1811.e1-e3.

［13］ 曹 川，李世榮，王珍祥，等.應用顳淺筋膜瓣修復頜面部洞穿性缺損［J］.中國實用美容整形外科雜志，2005，16(2)：89-90.

［14］ Nakajima H，Imanishi N，Minabe T.The arterial anatomy of the temporal region and the vascular basis of various temporal flaps［J］.Br J Plast Surg，1995，48(1)：439-450.

［15］ Hussain A，Murthy P.Modified tragal cartilage--temporoparietal and deep temporal fascia sandwich graft technique for repair of nasal septal perforations［J］.J Laryngol Otol，1997，111(5)：435-437.

Individualized treatment of maxillofacial perforating defects

SUN Qiang，GUO Shu.
(Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of China Medical University，Shenyang 110001，China)

ObjectiveTo explore the individualized treatment of maxillofacial perforating defects.MethodsFrom January 2008 to December 2013，totally 11 cases with perforating defects were repaired with maxillofacial flaps and if necessary，skin expansion could be used after comprehensive analysis.ResultsAll flaps in 11 cases healed primarily.After than 6 months to 5 years follow-up，the texture and color of the flaps were similar to the surrounding skin，which had their senses of pain and temperature，and the outcome was satisfied with concealed scars.ConclusionIt that repairing maxillofacial perforating defects with maxillofacial flaps，when necessary accompanied by skin expansion，according to the patients＇condition，willingness，time effect，etc，can reduce the trauma and the operation risk，and obtain satisfied results.

Maxillofacial perforating defect; Skin flap; Skin expansion

110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形外科

孫 強(1984-)，男，遼寧丹東人，主治醫(yī)師，碩士.

郭 澍，110001，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.014

R782.2

A

1673-7040(2014)09-0555-03

2014-06-10)