150例眼瞼缺損的手術(shù)修復(fù)

李 軍

150例眼瞼缺損的手術(shù)修復(fù)

李 軍

目的探討各種原因致不同程度眼瞼缺損、畸形修復(fù)的有效方法。方法收集自2010年2月至2013年2月，因各種原因所致不同程度眼瞼缺損的患者150例150眼，對其臨床資料進行回顧性分析。對眼瞼缺損范圍＜瞼裂長度1/4者72只眼，＞1/4或＜1/2者57只眼，＞1/2者21只眼，分別采用直接拉攏縫合法，聯(lián)合滑行、轉(zhuǎn)位、游離皮瓣修復(fù)眼瞼缺損。結(jié)果術(shù)后隨訪1～24個月，1例因惡性腫瘤復(fù)發(fā)而再行腫瘤切除術(shù)后，發(fā)生下瞼退縮致閉合不全，其余149例均獲Ⅰ期愈合，眼瞼局部皮瓣全部成活，眼瞼形態(tài)良好，瞼緣位置正常，眼瞼功能正常。結(jié)論對各種原因所致眼瞼缺損、畸形的患者，采用不同眼瞼重建方法，靈活應(yīng)用異體鞏膜、結(jié)膜、黏膜等生物材料及各種皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)缺損創(chuàng)面，可有效恢復(fù)眼瞼的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

眼瞼缺損; 眼瞼重建; 皮瓣轉(zhuǎn)移; 手術(shù)修復(fù)

眼瞼腫物手術(shù)切除后及因外傷造成的眼瞼缺損，以及燒傷致眼瞼畸形等是眼科門診、急診的常見疾病。自2010年2月至2013年2月，筆者對各種原因所致不同程度的眼瞼缺損、畸形患者共150例150只眼，采用直接拉攏縫合法聯(lián)合滑行、轉(zhuǎn)位、游離皮瓣修復(fù)，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共150例150只眼。男性85例，女性65例;年齡17～68歲。因眼瞼腫瘤手術(shù)切除致眼瞼缺損者96只眼，Ⅰ期眼瞼外傷致眼瞼缺損者35只眼，Ⅱ期眼瞼外傷致眼瞼畸形者14只眼，燒傷后眼瞼畸形者5只眼。根據(jù)眼瞼缺損范圍，＜瞼裂長度1/4者72只眼，＞1/4或＜1/2者57只眼，＞1/2者21只眼。

2 手術(shù)方法

2.1 眼瞼缺損范圍＜瞼裂長度1/4的修復(fù) ①缺損深度達眼瞼全層者，行直接拉攏縫合法。先將瞼緣前、后唇及灰線處對位準確，用7-0線間斷縫合，然后在瞼板結(jié)膜面行間斷縫合，再行皮下組織及皮膚的間斷縫合，并在靠近淚點處先行淚道置管。②缺損深度達眼瞼淺層者，沿灰線向兩側(cè)水平切開2～3 mm，松解張力，形成滑行皮瓣，對位準確后，用7-0線行瞼緣前唇及灰線處間斷縫合，再縫合皮下組織及皮膚。

2.2 眼瞼缺損范圍＞1/4或＜1/2的修復(fù) ①深度達眼瞼全層者，設(shè)計顳側(cè)顴頜滑行組織瓣。先行外眥部切開，找到外眥韌帶，將需要松解的上或下腳剪斷，遠端做標記;向顳側(cè)延伸切口，形成顴頜組織瓣，再行直接拉攏縫合法修補眼瞼缺損處。將標記處與眶骨膜褥式縫合并固定于皮膚，然后將顳、顴部皮膚切口行間斷縫合，若一側(cè)切口緊張，可行三角形切除術(shù)，以減輕切口的張力。②深度達眼瞼淺層者，設(shè)計鼻、顳側(cè)滑行皮瓣。行平行于瞼緣的鼻、顳側(cè)延伸切口，其長度與缺損范圍相等，末端皮耳行三角形切除減張縫合術(shù)，或以眼輪匝肌為蒂的“風箏”皮瓣進行修復(fù)。

2.3 眼瞼缺損范圍＞1/2的修復(fù) ①深度達眼瞼全層者，采用同側(cè)下瞼全層帶蒂皮瓣復(fù)合移植術(shù)(圖1)，橋狀皮瓣加異體鞏膜或自體耳軟骨移植術(shù)(圖2)，修復(fù)上瞼缺損區(qū)域;采用瞼板結(jié)膜前徙皮瓣(圖3)加耳后游離皮瓣術(shù)，顳側(cè)顴頜滑行組織瓣(圖4)修復(fù)下瞼缺損區(qū)域。②深度達眼瞼淺層者，采用轉(zhuǎn)位皮瓣(眼瞼周圍或上、下瞼互轉(zhuǎn))、游離皮瓣移植術(shù)。供皮區(qū)以超出缺損面積1～2 mm劃取范圍，一般以耳后皮瓣為主。植皮處打包、加壓、間斷縫合，必要時行上下瞼緣縫合。

3 結(jié)果

本組共150例患者，術(shù)后隨訪1～24個月，1例因惡性腫瘤復(fù)發(fā)而再行腫瘤切除術(shù)后，發(fā)生下眼瞼退縮致眼瞼閉合不全，其余149例均獲Ⅰ期愈合，眼瞼局部轉(zhuǎn)位皮瓣全部成活，瞼緣位置正常，眼瞼形態(tài)良好，功能正常(圖5，6)。

4 討論

眼瞼位于面部中心位置，是眼球的保護屏障，因此，眼瞼腫物手術(shù)切除后及因外傷造成的眼瞼缺損和因燒傷而致眼瞼畸形等［1］，常會導(dǎo)致患者的心理及生理障礙，但手術(shù)修復(fù)在其形態(tài)和功能上都有較高的要求［2］。眼瞼的應(yīng)用解剖可分為深、淺兩層，淺層由皮膚、皮下組織和眼輪匝肌組成，深層由瞼板及瞼結(jié)膜組成［3］。

4.1 眼瞼的淺層修復(fù) 主要采用局部皮瓣與游離皮片修復(fù)［4］。局部皮瓣采用與缺損部位相鄰或相近的皮膚組織進行修復(fù)，其組織結(jié)構(gòu)、色澤、質(zhì)地較接近缺損組織，因而是眼瞼缺損修復(fù)的首選方法［5］。如上、下瞼轉(zhuǎn)位皮瓣或連續(xù)“Z”皮瓣、“風箏”皮瓣［6-7］、顳側(cè)眼輪匝肌蒂滑行、推進皮瓣［8］等。所有皮瓣的設(shè)計，要以減少術(shù)后眼瞼瘢痕畸形為目的，沿缺損周圍皮膚的紋理延長皮膚切口，其長度要視張力緩解的程度而定。對于缺損面積較大者，特別是燒傷后組織瘢痕嚴重的，需要游離皮瓣移植修復(fù)，要求皮膚顏色、質(zhì)地與眼瞼皮膚類似，供皮區(qū)隱蔽。所以，以耳后皮瓣為首選，其次為上臂內(nèi)側(cè)或腹部皮瓣。

4.2 眼瞼的全層修復(fù) 對于眼瞼全層缺損面積＜瞼裂長度1/4，可采用直接拉攏法或滑行組織瓣;對于眼瞼缺損面積＞1/4或＜1/2，或＞1/2者，因眼球暴露在外，從保持眼瞼外形正常及保護眼球出發(fā)，對眼瞼深層組織的移植，一定要采用與瞼板硬度近似的組織［9］，如鼻中隔軟骨、硬腭、耳郭軟骨［10］、鞏膜等。以上均要加以結(jié)膜、黏膜為襯里。有學者認為，采用鞏膜移植代替瞼板，術(shù)后反應(yīng)輕微［11］。本研究觀察，采用異體鞏膜替代瞼板手術(shù)的患者均未發(fā)生排斥反應(yīng)。劉秀明等［12］報道了18例異體鞏膜移植修復(fù)眼瞼缺損的患者，亦無排斥反應(yīng)，術(shù)后外形滿意。筆者認為，眼瞼前部分的修復(fù)需要采用血供好的帶蒂皮瓣移植片，但如果前后兩部分都采用游離移植皮片，則會出現(xiàn)因血液供應(yīng)不足而引起移植皮片的壞死。

圖1 下瞼帶蒂皮瓣示意 圖2 橋狀皮瓣加異體鞏膜移植示意 圖3 瞼板結(jié)膜前徙皮瓣示意 圖4 顳側(cè)顴頜滑行組織瓣示意

Fig 1 Lower eyelid pedicled flap. Fig 2 Transplantation of bridge flap and allograft sclera. Fig 3 Tarsus conjunctival advancement flap. Fig 4 Temporal zygomatic jaw sliding flap.

筆者在眼瞼結(jié)膜缺損的修復(fù)中，一般利用自體結(jié)膜及穹窿部較松弛的結(jié)膜，采用滑行或鄰近轉(zhuǎn)移、上瞼穹窿結(jié)膜轉(zhuǎn)移的方法修補缺損區(qū)。當采用自體結(jié)膜無法修復(fù)時，可以考慮采用口唇黏膜，但取材時一定要薄，范圍應(yīng)超過缺損范圍2 mm，供皮區(qū)無須縫合，可用凡士林紗條覆蓋，使其自行愈合。亦有采用硬腭黏膜代替眼瞼后層修復(fù)眼瞼缺損，且獲得了較好的效果［13-14］。

圖5 滑行推進皮瓣修復(fù)下瞼基底細胞癌手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1周 圖6 顳側(cè)眼輪匝肌蒂推進皮瓣修復(fù)下瞼基底細胞癌手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1周

Fig 5 Comparison between preview and postview of the lower eyelid basal cell carcinoma repaired by sliding advancing flap. a.preview.b.postview at 1 week.Fig 6 Comparison between preview and postview of the lower eyelid basal cell carcinoma repaired by temporal orbicularis oculi muscle advanced skin flap. a.preview. b.postview at 1 week.

4.3 手術(shù)原則 在修復(fù)效果相同或相近的前提下，能直接縫合修復(fù)時，不用組織移植修復(fù);能用眼瞼自身組織修復(fù)時，不用其他組織移植修復(fù);能用眼瞼局部皮瓣修復(fù)時，不用遠位皮瓣修復(fù);能用帶蒂皮瓣修復(fù)時，不用游離皮瓣修復(fù)［2，15］。

4.4 注意事項 ①首先判斷眼瞼缺損所占眼瞼的長度，再采取相對應(yīng)的方法修復(fù)。②再次判斷眼瞼缺損的組織分層，決定采用何種方式，并在術(shù)前與患者充分溝通。③手術(shù)中畫線準確，止血充分，瘢痕清除徹底。④根據(jù)患者的年齡、皮膚松弛的程度，選擇皮瓣的供區(qū)［15］。對于皮膚緊致的年輕患者，可用的組織量相對較少;對于皮膚松弛的中老年患者，可用的組織量較多。

總之，對各種原因所致眼瞼缺損、畸形的患者，采用不同的眼瞼重建方法，靈活應(yīng)用異體鞏膜、結(jié)膜、黏膜等生物材料及各種皮瓣轉(zhuǎn)移法修補缺損創(chuàng)面，可有效恢復(fù)眼瞼的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，減少眼瞼內(nèi)、外翻及因眼瞼閉合不全而對外觀造成的影響，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Repair of eyelid defects in 150 cases

LI Jun.
(Center of ophthalmology，113 Hospital of the People's Liberation Army，Ningbo 315040，China)

ObjectiveTo explore effective method to repair eyelid defects and deformities caused by different reasons.MethodsFrom February 2010 to February 2013，totally 150 patients with different degrees of eyelid defects were collected and their clinical data were retrospectively analyzed.Of 150 eyelid defects，72 were less than the 1/4 length of fissura palpebrae，57 were more than 1/4 or less than 1/2，21 were more than 1/2.These eyelid defects were repaired by direct suture，combined taxiing，translocation and free flap respectively.ResultsPatients were followed up for 1 to 24 months，1 patient with recurrent malignant tumor resection again，to lower eyelid retraction occurred dysraphism，and the remaining 149 cases were stageⅠheal，local flaps survived eyelids，eyelid good shape，eyelid location normal，eyelid function properly.ConclusionFor a variety of reasons eyelid defects，deformities in patients with eyelid reconstruction using different methods，flexible application of allogeneic sclera，conjunctiva，mucous membrane and other biological materials and all kinds of skin flap transfer method to repair the defect wound，which can effectively restore the structure and morphology of the eyelids，repair the valgus and incomplete eyelid closure appearance the impact，worthy of promotion.

Eyelid defect; Eyelid reconstruction; Flap transfer; Surgical repair

315040 浙江 寧波，解放軍第一一三醫(yī)院眼科中心

李 軍(1971-)，女，江蘇人，副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.09.013

R622

A

1673-7040(2014)09-0552-03

2014-04-16)