路緒龍， 白旭明， 程 龍， 顧星石， 靳 勇

惡性膽道梗阻是常見的肝膽胰腫瘤疾病的并發(fā)癥之一，如不及時治療可引起肝功能衰竭和繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥［1-2］。惡性梗阻性黃疸的治療仍首選外科根治性手術(shù)，但有手術(shù)根治指征的不超過20%［3］。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架植入是改善惡性梗阻性黃疸行之有效的方法之一［4-5］。

目前常用的膽道金屬支架主要有網(wǎng)狀編織型（如Boston Scientific公司生產(chǎn)的Wallstent支架、南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的MT支架等）和激光雕刻型 （如COOK公司生產(chǎn)的Zilver支架等）2種，兩者在國內(nèi)的價格差異較大，所以如何選擇合適的支架，使患者獲得最大的耗益比，是本課題研究的目的。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 對2011年2月—2012年8月在我院接受經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架植入術(shù)126例惡性梗阻性黃疸的患者進行回顧性分析。其中男79例，女47例，年齡31～92歲，發(fā)病時間8～45 d，黃疸癥狀明顯并呈進行性加重。術(shù)前患者均行生化，CT或MRI檢查，以確定病變性質(zhì)，部位和范圍。126例中膽管癌22例，胰腺癌33例，肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌52例，胃腸道癌術(shù)后以及淋巴結(jié)腫大壓迫者19例。70例患者植入網(wǎng)狀編織型金屬膽道支架（南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的MT支架），其中植入肝門部膽管28例、膽總管22例、壺腹部20例。植入激光雕刻型支架（美國COOK公司生產(chǎn)的Zilver支架）56例，其中植入肝門部膽管23例、膽總管19例、壺腹部14例。

1.1.2 操作器械 主要器械包括Cook公司生產(chǎn)的膽道穿刺套件 （型號為NPAS-100-RH-NT）、8 F外或內(nèi)外引流管及外固定設(shè)備 （美國Ursil公司）、0.035英寸超滑導(dǎo)絲 （日本Terumo公司）、Amplatz超硬導(dǎo)絲 （美國COOK公司）、4 F單彎導(dǎo)管 （日本Terumo公司）；南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)的網(wǎng)狀編織型記憶鎳鈦合金膽道支架（直徑6～8 mm、長40～80 mm）及支架輸送系統(tǒng)；COOK公司生產(chǎn)的激光雕刻型記憶鎳鈦合金膽道支架 （直徑6～8 mm、長40～80 mm）及支架輸送系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者平臥X射線檢查臺，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，選擇合適的穿刺路徑，一般右側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺取腋中線肋膈角下2個肋間隙為穿刺點，常為7～9肋間隙，左側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺在超聲引導(dǎo)于劍突下進針。選用21 G千葉針，穿刺造影，使擴張膽道充分顯影，了解阻塞的部位，膽管擴張情況及解剖關(guān)系。利用導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)，通過膽道梗阻段，交換硬金屬導(dǎo)絲至十二指腸內(nèi)，沿金屬導(dǎo)絲植入鎳鈦記憶合金膽道支架，并于擴張的膽道內(nèi)留置8 F膽道外或內(nèi)外引流管。術(shù)后2周來院復(fù)查肝功能指標，并行膽道造影，觀察支架膨脹、位置及通暢情況后，決定是否拔除膽道引流管。術(shù)后定期隨訪、復(fù)查，根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果來評估膽道支架通暢情況。

1.2.2 觀察指標 觀察兩組患者術(shù)后肝功能改善、血清膽紅素下降、支架通暢率及生存率情況，并作統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

對資料應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，術(shù)后支架的通暢率及患者的生存率使用χ2檢驗，患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標使用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并用Kaplan-Meier（log-rank test）統(tǒng)計學(xué)方法對比分析術(shù)后患者的累積生存率及不同支架不同放置部位通暢率的差異。

2 結(jié)果

126例患者均成功植入膽道金屬支架，成功率100%。共植入金屬支架167枚，其中70例患者植入網(wǎng)狀編織型 （南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)MT膽道支架）共92枚，56例患者植入激光雕刻型（美國COOK公司生產(chǎn)Zilver膽道支架）共75枚。植入網(wǎng)狀編織型金屬膽道支架的70例患者中肝門部植入28例，膽總管部植入22例，壺腹部植入20例，有22例肝門部梗阻者植入雙支架。植入激光雕刻型金屬膽道支架56例患者中肝門部植入23例，膽總管部植入19例，壺腹部植入14例，并有19例肝門部梗阻的患者植入了雙支架。

術(shù)后2周來院復(fù)查，126患者血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）及谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均較術(shù)前明顯下降 （P＜0.01）（表1）。行膽道造影示：1例肝門部梗阻植入網(wǎng)狀型膽道金屬支架的患者，再次出現(xiàn)膽道不通暢，其余125例患者對比劑順利通過支架進入十二指腸（圖1、2）。隨訪支架植入后3、6、9個月支架通暢情況及患者的生存情況，失訪3例。肝門部、壺腹部支架通暢率無明顯差異，但較膽總管部通暢率偏低，其中網(wǎng)狀型支架通暢率低于激光型，術(shù)后平均中位通暢時間分別為182 d、196 d（圖3）。將兩組術(shù)后通暢率數(shù)據(jù)結(jié)果通過統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行χ2檢驗分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）（表 2）。

植入網(wǎng)狀型支架的患者，3、6、9個月生存率分別為83.6%、56.7%、31.3%，平均中位生存時間179 d。植入激光雕刻型支架的患者，3、6、9個月生存率為85.7%、57.1%、32.1%，平均中位生存時間186 d。將兩組患者術(shù)后生存率結(jié)果進行χ2檢驗分析，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （表3）（P＞0.05）， 進行Kaplan-Meier分析，得出生存曲線（圖 4）。3例患者支架植入術(shù)后，結(jié)合抗腫瘤治療，生存期超過2年。2例患者術(shù)后引流液呈血性，予以止血對癥治療后好轉(zhuǎn)。38例患者術(shù)后有不同程度的發(fā)熱（包括壺腹部植入金屬膽道支架的26例患者），酌情予以抗生素治療4 d左右，33例患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，但5例壺

腹部梗阻患者出現(xiàn)持續(xù)性低熱。

表1 兩組患者植入金屬膽道支架術(shù)前、術(shù)后2周血清肝功能指標

表1 兩組患者植入金屬膽道支架術(shù)前、術(shù)后2周血清肝功能指標

注：t值：術(shù)后2周與術(shù)前比較，P值均小于0.01，有統(tǒng)計學(xué)意義的極顯著性差異

觀術(shù)術(shù)t P

圖1 網(wǎng)狀型膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸

圖2 激光型膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸

圖3 網(wǎng)狀型、激光型膽道支架植入膽管不同部位術(shù)后3、6、9個月的通暢率對比

表2 兩組患者植入金屬膽道支架術(shù)后3、6、9個月支架的通暢率對比

表3 兩組患者植入金屬膽道支架術(shù)后3、6、9個月的生存率對比

3 討論

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架植入以其微創(chuàng)、定位準確、療效明顯的特點，被越來越多地應(yīng)用于臨床。該方法著重于膽道系統(tǒng)再通，效果立竿見影，提高了患者的生存質(zhì)量，為后續(xù)抗腫瘤治療創(chuàng)造了條件，尤其適用于失去手術(shù)機會、危重及高齡患者［6］。但膽道支架植入后，仍然存在支架再狹窄、膽管出血、穿孔、感染、十二指腸穿孔及支架移位等并發(fā)癥［7-9］，其中最主要的遲發(fā)性并發(fā)癥是支架阻塞及膽道再狹窄，是影響臨床遠期療效的主要原因［10］。

圖4 置入兩類金屬膽道支架后患者的生存時間對比

本文通過對126例不同部位的惡性梗阻性黃疸的患者植入不同類型金屬膽道支架后，支架通暢率、患者生存期及血清膽紅素下降情況進行分析比較，闡述了不同類型金屬支架治療膽道不同部位惡性梗阻性黃疸的療效，并進一步指出了如何選擇合適的支架使患者獲得最大的耗益比。

目前臨床上應(yīng)用最多的是自膨式金屬支架，主要有網(wǎng)狀編織型與激光雕刻型2種。通過表1我們可以看出兩組患者術(shù)后血清膽紅素及酶學(xué)指標較術(shù)前均明顯下降（P＜0.01），兩者在治療惡性梗阻性黃疸上效果顯著。對比術(shù)后網(wǎng)狀編織型與激光雕刻型在治療惡性梗阻性黃疸對患者生存率及支架通暢率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明2種支架對治療惡性梗阻性黃疸基本等效，在一定程度上可起到替代的作用。但激光雕刻型支架全部依賴國外進口，價格昂貴，一定程度上限制了其在臨床上的應(yīng)用，而網(wǎng)狀編織型支架相對廉價，國內(nèi)已有成熟的產(chǎn)品，近年來被更多地應(yīng)用于臨床。相比網(wǎng)狀編織支架，激光型膽道支架也各有自身的優(yōu)點［11］：①激光型支架支撐性適中，柔順性好，確保足夠的徑向支撐力，防止徑向回彈。又有理想的柔順性，能很好的順應(yīng)膽道走行。②放置推送器細而軟（可達5 F，而網(wǎng)狀編織支架的輸送器為7～9 F），創(chuàng)傷小，輸送器前段橄欖頭小，釋放支架后，容易收回，大大減少操作難度，也更適合年老體弱的患者及復(fù)雜性肝門部膽道狹窄的操作。③支架釋放定位準確，無明顯回縮。

雖然2種類型的膽道支架對患者術(shù)后生存率及通暢率的影響無明顯差異，但我們通過圖3可以看出激光雕刻型支架在解決肝門部梗阻有優(yōu)于網(wǎng)狀型的趨勢。對高位梗阻患者來說，由于其左右肝管均發(fā)生堵塞，如對肝臟進行充分引流，需平行放置2枚支架或者成Y、T、X字形等放置2枚支架［12-13］，而且高位梗阻阻塞的肝管較細，一般選用直徑6 mm支架，選用Y型、T型、X型等支架技術(shù)放置肝門部雙支架需要支架具有更好的順應(yīng)性和網(wǎng)眼的可擴展性，而激光雕刻型支架更容易符合這種要求。另外對于高齡患者和凝血功能異常的患者，激光雕刻支架更細的推送器對患者的損傷更小，意味著更高的安全性。由于激光雕刻型支架自身的優(yōu)點及肝門部梗阻的特點，我們在治療肝門部梗阻患者時應(yīng)該多考慮使用激光型膽道支架。這就需要我們在治療惡性梗阻性黃疸患者時，充分考慮患者的具體情況，選取適宜的支架，對提高患者的生活質(zhì)量，甚至對預(yù)后起著重要的作用。

膽道支架再次狹窄，通常是由于腫瘤過度生長經(jīng)支架網(wǎng)眼或超過支架邊緣所致［14］，所以支架植入的位置及支架長度的選擇都十分重要，支架應(yīng)準確處于梗阻部位，上下段超過梗阻段1～2 cm為宜［11］，不宜過短，以免隨著腫瘤病灶的繼續(xù)生長超過支架上端引起再次狹窄。也不宜過長，過長的支架也增加了支架與正常膽道的摩擦，導(dǎo)致再次狹窄的可能。

本組有38例患者術(shù)后有不同程度的發(fā)熱 （包括壺腹部植入金屬膽道支架的26例患者），予以抗生素治療4 d左右，33例患者發(fā)熱癥狀好轉(zhuǎn)，但5例壺腹部梗阻患者出現(xiàn)持續(xù)性低熱，行膽道造影顯示支架通暢情況良好，排除膽道支架急性堵塞的可能。同時，我們發(fā)現(xiàn)壺腹部梗阻的患者支架植入后的通暢率偏低，分析是由于梗阻的部位偏低，放置壺腹部的膽道支架遠端需位于壺腹下1～2 cm的十二指腸內(nèi)，這就使的Oddis括約肌始終處于開放狀態(tài)，影響了Oddis括約肌運動，造成十二指腸內(nèi)容物反流，引起膽道系統(tǒng)的感染、細菌的增生，對膽道黏膜產(chǎn)生過多的刺激，從而引起膽管壁炎性反應(yīng)性纖維增生及其硬化，加速了膽道支架狹窄發(fā)生的可能。傳統(tǒng)意義的膽道支架無防反流的功能，如果能設(shè)計一種帶有防反流瓣膜的支架，在不影響膽道支架解除壺腹部梗阻的同時，又能防止腸道內(nèi)容物反流引起的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本組患者中有3例行膽道支架植入術(shù)后，結(jié)合局部持續(xù)性灌注化療術(shù)或化療性栓塞術(shù)等抗腫瘤治療，其生存期超過2年。由于膽道支架只是起到解除黃疸的作用，對腫瘤病灶本身無治療作用，在支架植入退黃的同時積極進行抗腫瘤治療、控制腫瘤的生長，可延長支架的通暢時間、延長患者的生存時間［15-16］。

總之，金屬膽道內(nèi)支架植入術(shù)，是一種治療惡性梗阻性黃疸安全有效的方法。但支架植入術(shù)后再狹窄仍然是有待解決的問題。如果能充分做好術(shù)前準備，術(shù)中選擇適宜的支架、操作得當(dāng)，術(shù)后配合積極抗腫瘤綜合治療，能顯著地提高支架的通暢率，并可延長患者的生存時間。

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