徐長(zhǎng)青， 張俊祥， 周沛林， 馬宜傳， 朱廣輝， 韓本誼

腰椎間盤退行性變（退變）是慢性腰背痛主要病因之一，占引起腰背痛疾病的15%～45%［1］。腰椎間盤造影是判斷腰痛是否由椎間盤退變導(dǎo)致的主要方法。 CT椎間盤造影（CT discography，CTD）可以顯示椎間盤退變的范圍和纖維環(huán)破裂程度，MR椎間盤造影（MR discography，MRD）已有少量報(bào)道［2-3］。2011年7月—2013年2月我們對(duì)MRD和CTD診斷結(jié)果的一致性和相關(guān)性進(jìn)行了如下研究。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

36例慢性腰背痛經(jīng)保守治療無(wú)效的患者入組進(jìn)行了造影，男25例，女11例，年齡27～78歲，平均年齡（42±16）歲。影像學(xué)檢查提示椎間盤退變或突出共60個(gè)椎間盤，其中退變伴突出節(jié)段32個(gè)，單純退變節(jié)段28個(gè)，正常對(duì)照椎間盤36個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 造影及檢查方法 本研究經(jīng)二所醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者前簽署知情同意書。在Philips FD20 C形臂導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺腰椎間盤造影，觀察并記錄造影時(shí)有無(wú)疼痛及疼痛程度。CT檢查機(jī)型為Siemens Emotion 6，無(wú)椎間盤脫垂的患者采用椎間盤層面軸位斷層掃描（層厚3 mm，層間距3 mm，骨窗重建）；有椎間盤脫垂患者采用L3～S1螺旋掃描（掃描準(zhǔn)直層厚1 mm，重建層厚1.25 mm，骨窗重建，重建間隔0.8 mm），然后進(jìn)行椎間盤層面軸位斷層重建和脊柱矢狀面重建。MR檢查采用脊柱線圈，SE序列矢狀面T1WI（層厚5 mm，間隔2 mm ）和 FSE T2WI（層厚 5 mm，間隔 2 mm，），椎間盤層面軸位SE T1WI（每個(gè)椎間隙采集3層，層厚4 mm，間隔1 mm）和T2WI（每個(gè)椎間隙采集 3層，層厚4 mm，間隔1 mm）。

1.2.2 穿刺術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)前1 h及術(shù)后12 h分別靜脈滴注抗生素林可霉素0.9 g以預(yù)防術(shù)后椎間盤感染。對(duì)比劑采用釓特酸葡胺（gatoterate meglumine，GD-DOTA） 與碘海醇混合液（1∶400），其中加入0.1 g林可霉素。造影節(jié)段的選擇包含通過(guò)臨床體格檢查和其他影像學(xué)檢查推斷的可疑節(jié)段椎間盤，為降低假陽(yáng)性率，至少再包括1個(gè)完全正常的相鄰節(jié)段作為對(duì)照。術(shù)后絕對(duì)臥床3 d，腰部制動(dòng)。

1.2.3 穿刺器械的選擇與穿刺技術(shù)方法 穿刺針選擇帶刻度21～23 G Chiba細(xì)針。穿刺體位采取俯臥位，穿刺路徑采取背部側(cè)后方體表經(jīng)椎體后緣、神經(jīng)根、關(guān)節(jié)突之間的安全三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)，穿刺針尖位置在正位透視時(shí)位于椎間隙中央、側(cè)位位于后1/3～2/3即是目標(biāo)位置。穿刺成功后接充有混合對(duì)比劑的注射器，低壓緩慢注射，每個(gè)椎間盤內(nèi)注入混合對(duì)比劑1～3.5 ml，平均劑量 （1.97±1.77）ml，造影后15 min內(nèi)進(jìn)行CT檢查，1 h內(nèi)進(jìn)行MR檢查（橫斷面及矢狀面SE序列T1WI）。

按照ISIS提出的標(biāo)準(zhǔn)［4］，出現(xiàn)以下情況即停止注射：①注射量小于1 ml且有較大阻力；② 注射量大于3.5 ml且無(wú)明顯阻力；③ 對(duì)比劑溢出硬膜外。

1.2.4 結(jié)果評(píng)價(jià) CTD圖像采用骨窗觀察，MRD圖像以T1WI矢狀位及軸位為主，按椎間盤退變和破裂的 Dallas分級(jí)進(jìn)行分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（表 1）［5］，由 2名放射診斷專家各自獨(dú)立評(píng)判造影結(jié)果，評(píng)判困難時(shí)經(jīng)2名專家討論取得一致。

表1 椎間盤造影Dallas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用 SPSS。采用 Kappa分析和Spearman等級(jí)相關(guān)分析及組內(nèi)相關(guān)系數(shù)法（intraclass correlation coefficient，ICC）檢驗(yàn) MRD 與CTD的一致性和相關(guān)性，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影情況

造影技術(shù)成功率100%。術(shù)中至術(shù)后隨訪1個(gè)月無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。1∶400稀釋的對(duì)比劑在0.35 T低場(chǎng)MR設(shè)備下顯示了較好的信噪比和信號(hào)對(duì)比，在常規(guī)X線、CT、MR下顯示對(duì)比清晰，完全滿足診斷要求。MRD T1WI圖像能良好顯示椎間盤纖退變和纖維環(huán)破裂情況（圖1～4）。

2.2 CTD與MRD診斷一致性評(píng)價(jià)

按照Dallas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判CTD、MRD結(jié)果，顯示CTD與MRD完全一致的符合率90.6%（87/96），當(dāng)椎間盤1～2級(jí)退變伴纖維環(huán)2～3級(jí)破裂時(shí)，MRD對(duì)細(xì)小裂縫的顯示不及CTD清晰，Dallas分級(jí)不一致比例 9.4%（9/96）。ICC分析及Kappa分析顯示MRD、CTD診斷退變和破裂有密切相關(guān)性和高度一致性（表2），但MR檢查4 mm層厚、1 mm掃描間隔時(shí)對(duì)于1～2級(jí)退變椎間盤伴有破裂顯示仍不及CTD清楚（圖5），本組有9例顯示破裂分級(jí)低于CTD，占全部1～2級(jí)退變椎間盤19.15%（9/47）。

圖1 椎間盤Dallas 1級(jí)退變、纖維環(huán)2級(jí)破裂CTD與MRD對(duì)比圖，所示對(duì)比劑充盈范圍小于10%，破裂至左外側(cè)緣并沿外層纖維環(huán)邊緣弧形蔓延

圖2 椎間盤Dallas 2級(jí)退變、纖維環(huán)3級(jí)破裂CTD與MRD對(duì)比圖，所示對(duì)比劑充盈范圍10%～50%，對(duì)比劑突破外層纖維環(huán)至硬膜外腔

圖3 椎間盤Dallas3級(jí)退變、纖維環(huán)2級(jí)破裂CTD與MRD對(duì)比圖，所示對(duì)比劑未突破外層纖維環(huán)，退變范圍大于50%，累及全部椎間盤

圖4 椎間盤Dallas3級(jí)退變、纖維環(huán)3級(jí)破裂CTD與MRD對(duì)比圖，均顯示椎間盤3級(jí)退變及纖維環(huán)3級(jí)破裂，對(duì)比劑突破外層纖維環(huán)至硬膜外，退變范圍大于50%，累及全部椎間盤

表2 MRD與CTD診斷一致性評(píng)價(jià)

圖5 細(xì)小裂縫的CTD與MRD差異對(duì)比圖

3 討論

3.1 椎間盤造影的意義及MRD表現(xiàn)

C形臂透視下椎間盤造影和CTD被廣泛應(yīng)用于下腰痛的鑒別診斷，隨著MR的應(yīng)用，上述方法已不作為椎間盤形態(tài)學(xué)改變的常規(guī)檢查，但是MR顯示的椎間盤形態(tài)學(xué)變化與患者的下腰痛臨床癥狀并無(wú)必然聯(lián)系。當(dāng)患者臨床癥狀與MR表現(xiàn)不符時(shí)仍需要進(jìn)行椎間盤造影，觀察其形態(tài)學(xué)變化。CTD能提供比CT、MR及造影后X線片更多的髓核和纖維環(huán)形態(tài)學(xué)改變的信息［2，6］，借助對(duì)比劑在椎間盤內(nèi)擴(kuò)散，可以間接了解椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)形態(tài)，對(duì)治療方法的選擇有重要指導(dǎo)意義［7］。MRD比造影后X線片及CTD可以提供更豐富的椎間盤病變信息，還能夠顯著減少患者輻射吸收劑量。2003年Sequeiros等［8］，證實(shí)在光學(xué)追蹤的MR導(dǎo)引下行椎間盤造影術(shù)的可行性、安全性和準(zhǔn)確性。2011年 Streitparth等［3］認(rèn)為在1.0 T設(shè)備下在釓對(duì)比劑與生理鹽水比例1∶600最為合適。然而不同研究者采用的對(duì)比劑濃度不完全相同。不同研究結(jié)果顯示，SE或FSE序列T1WI加抑脂能較好顯示對(duì)比劑的信號(hào)差別，可以作為MRD的常規(guī)序列，低場(chǎng)強(qiáng)MR的 CBASS、高場(chǎng)強(qiáng)的三維穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列（three dimen-sional steady state free precession，3D SSFP）椎間盤顯示對(duì)比良好，主要用于穿刺導(dǎo)引，軸位顯示以抑脂的SE/FSE T1WI和 3D 梯度回波序列顯示最佳［3，9］。 本研究顯示在0.35 T MR下以SE T1WI序列掃描時(shí)，1∶400信號(hào)最強(qiáng)。

3.2 MRD與CTD形態(tài)學(xué)診斷價(jià)值比較

CTD是非常成熟的技術(shù)方法，其診斷價(jià)值也得到了肯定。 MRD的研究資料較少，但結(jié)果都肯定了MRD的診斷價(jià)值。本研究采用了同一患者的自身對(duì)照，在0.35 T開(kāi)放式MR下進(jìn)行，使用了SE T1WI成像序列，結(jié)果顯示CTD與MRD診斷椎間盤退變及纖維環(huán)破裂有良好的一致性和相關(guān)性，對(duì)纖維環(huán)變性及破裂程度的分級(jí)與CTD相仿，MRD同時(shí)具有普通MR檢查的優(yōu)勢(shì)，比CTD能更清楚的觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，了解突出物對(duì)硬膜囊、神經(jīng)根、脊髓的壓迫程度，可以區(qū)分椎體后緣骨贅與破裂纖維環(huán)間隙內(nèi)的對(duì)比劑。本研究顯示纖維環(huán)裂縫較小時(shí)低場(chǎng)MRD顯示仍不及CTD清晰，尤其是椎間盤1～2級(jí)退變伴纖維環(huán)3級(jí)破裂時(shí)，這可能與掃描層厚偏厚，而且沒(méi)有采用抑脂掃描有關(guān)。使用薄層的T1WI抑脂序列非常重要，可以看到細(xì)微裂縫［3］。

本研究提示MRD與CTD對(duì)比有良好的一致性和相關(guān)性，在設(shè)備許可的條件下，推薦直接MR導(dǎo)引下椎間盤造影。

由于本研究使用的MR設(shè)備場(chǎng)強(qiáng)較低，為保證圖像質(zhì)量，掃描最低層厚受限為4 mm，而CT的最小重建層厚為1.25 mm，導(dǎo)致了二者顯示纖維環(huán)細(xì)小裂縫的差異。同時(shí)本研究的MR設(shè)備不能進(jìn)行T1WI抑脂掃描，也降低了對(duì)細(xì)小裂縫的顯示能力。高場(chǎng)強(qiáng)MR設(shè)備掃描層厚更薄，掃描序列更豐富，其成像結(jié)果與CTD更有可比性，是否能替代CTD期待今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，MRD技術(shù)方法是切實(shí)可行的，低場(chǎng)MR設(shè)備SE T1WI序列MRD顯示圖像信號(hào)對(duì)比良好，對(duì)于椎間盤退變程度和纖維環(huán)破裂程度的Dallas分級(jí)結(jié)果與CTD具有高度的相關(guān)性和一致性，其診斷價(jià)值與CTD相當(dāng)，但在椎間盤1～2級(jí)退變伴纖維環(huán)3級(jí)破裂時(shí)，未加抑脂掃描的低場(chǎng)MRD顯示率仍不及CTD，亟待高場(chǎng)強(qiáng)的MRD進(jìn)一步研究。

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