蔡京+黃藹霖+林玲玲+盧俊

摘要：針對現(xiàn)有老年人醫(yī)療保障制度中存在的不足，政府監(jiān)管的改進途徑是，建立老年人的醫(yī)療信息系統(tǒng)和動態(tài)共付率。它的建立可以促進家庭經(jīng)濟供養(yǎng)，減少過度醫(yī)療，保證醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展，從而提高老年人的生活質(zhì)量。本文就“動態(tài)共付率”這個新概念提出了明確的定義，并研究其作用機制和具體建立過程所需要考慮的影響因素，主要是根據(jù)其上年度醫(yī)療消費情況、年齡、性別等特征，并且每年度根據(jù)指標的變化進行調(diào)整

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；動態(tài)共付率；影響因素

一、現(xiàn)有研究——最優(yōu)共付率

1.定義及其作用

根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，參保人的醫(yī)療費用在起付線以上、封頂線以下部分，主要由統(tǒng)籌基金支付，但個人仍需負擔一定比例，即個人與社會醫(yī)療保險機構(gòu)共同負擔一定比例的醫(yī)療費用，這就是所謂的醫(yī)療保險共付比例。

2.最優(yōu)共付率的文獻綜述

目前我國對于共付率的研究主要集中于最優(yōu)共付率的確定。學者普遍認為醫(yī)療保險機制能夠通過成本分攤的方法影響參保者的衛(wèi)生服務利用和經(jīng)濟風險。面對衛(wèi)生服務價格的相對降低，價格彈性促使參保者更多地利用衛(wèi)生服務，包括一些不必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務，即出現(xiàn)道德風險損失。部分研究探討了道德風險損失的存在，通過估算費用分攤變化帶來的衛(wèi)生服務需求的改變，如Manning等人1996年的研究得出“當共付比例為45%時，增加的邊際效益等于由于道德風險增加帶來的邊際損失，即個人支付比例為45%時為理論上的最優(yōu)比例，但是由于個體的差異性與醫(yī)療保險項目的復雜性，最優(yōu)的共付率水平在實際中很難確定。

成本分攤政策（主要包括共付率與起付線標準）已經(jīng)成為許多國家醫(yī)療保險制度實施費用控制的重要手段，不管是公共醫(yī)療保險制度還是私人醫(yī)療保險制度，都在制度運行中不斷協(xié)調(diào)成本分攤政策，而且大多數(shù)實現(xiàn)了對總醫(yī)療費用或者單個疾病費用的有效控制。隨著我國醫(yī)藥費用的日益增長，不但需要考慮對醫(yī)療服務進行價格上的控制，還需要考慮運用醫(yī)療保險手段來調(diào)整成本分攤政策。此外，部分國家在降低總衛(wèi)生費用、調(diào)整成本分攤政策的同時，加重了參保者特別是低收人人群和慢性病患者等群體的經(jīng)濟負擔。

由于不同特征老年人對共付率變化的敏感性是不同的，即在相同的共付率下，老年人的醫(yī)療服務價格彈性是不同的，因此我們提出了的對策是對共付率進行動態(tài)調(diào)整。

二、動態(tài)共付率

1.定義：共付率的動態(tài)調(diào)整

動態(tài)共付率是指以參保老人的年齡，收入，健康狀況（患病種類）以及上一年度醫(yī)療消費情況等因素為依據(jù)，為每位參保人制定不同的共付率，同時由于這些因素可能會變化，因此需要每年度進行調(diào)整，故稱為動態(tài)共付率。

圖1動態(tài)共付率簡表

這是我們根據(jù)老年醫(yī)療保障與生活質(zhì)量之間基本特征研究得出的全新的概念，是以醫(yī)保制度中已有的共付率（亦稱共保率或共付比例）為基礎，著重提出動態(tài)二字。

動態(tài)主要體現(xiàn)在兩個地方，第一是每個個體不同，不同老年人的收入、年齡、健康水平和醫(yī)療消費狀況都不相同，因此他們對醫(yī)療服務的價格彈性曲線都不相同，需要針對個體異質(zhì)性建立不同的共付率；第二是動態(tài)調(diào)整，因為在時間維度上要素也會產(chǎn)生變化，所以每年都應根據(jù)上一年度要素的變化對共付率進行適當調(diào)整。

建立動態(tài)共付率的目的是保障低收入人群的醫(yī)療服務需求的消費，減少或避免高收入人群過度醫(yī)療的現(xiàn)象，促進基本醫(yī)療制度的持續(xù)健康發(fā)展，打造健康老齡化社會。

2.基本原則：?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)

根據(jù)上述基本點——“動態(tài)”，本文在為老年醫(yī)療保障制度提出建議時會考慮以下五點：

（1）上一年度的醫(yī)療消費情況，是我們調(diào)整的主要參考因素；

（2）參保者的經(jīng)濟承受能力，適當拉開不同收入人群的成本分攤標準；

（3）不同類型衛(wèi)生服務的價格彈性；

（4）不同健康狀況人群制定有差別的適合各人群的成本分攤標準；

（5）該政策的變化將可能導致的短期效應和長期效應，根據(jù)醫(yī)療保險制度的完善程度和實施狀況來制定相應的成本分攤政策。

因此，我國醫(yī)療保障制度下實行成本分攤政策要同時考慮到每種成本分攤方法的特點，和不同患病人群對不同類型衛(wèi)的生服務價格變化的敏感程度，特別是可能引起弱勢群體衛(wèi)生服務需求的變化，最大程度地體現(xiàn)公平健康。

動態(tài)共付率的數(shù)據(jù)來源來自于醫(yī)療信息系統(tǒng)中建立的健康檔案與信譽檔案。

①上年度醫(yī)療消費情況

老年人的上年度醫(yī)療消費情況我們主要考慮是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象。結(jié)合老年人健康檔案中的身體狀況，綜合考慮當?shù)氐尼t(yī)療服務價格水平，對老年人是否存在過度醫(yī)療現(xiàn)象進行評價，將該評價成為信譽檔案。當老年人多年的信譽檔案記錄較差時，我們認為應根據(jù)現(xiàn)實情況，對老年人的起付線和共付率進行調(diào)整。

②參保者的經(jīng)濟承受能力

不同收入的老年人對醫(yī)療服務需求的價格彈性不同，這可能造成醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的不公平。

我們認為在考慮動態(tài)共付率時，必須討論參保者的經(jīng)濟承受能力。對于高收入的老年人，為了避免其進行過度醫(yī)療，可以適度降低起付線并提高共付率。這樣既不會增加老年人的經(jīng)濟負擔，也可以利用共付率降低過度醫(yī)療的可能性。而對于低收入的老年人，則適度降低共付率，以減少經(jīng)濟負擔。

同時醫(yī)療需求是老年人的基本需求之一，醫(yī)療費用支出不能影響老年人的基本生活，因此動態(tài)共付率成本分攤政策中的上限也是動態(tài)的。以杭州市為例，有學者認為杭州最低生活標準約為1083.5/月，每年約為1.3萬元。那么假設老人每年收入為5萬，那么該老人自付上限小于3.7萬元，這可以很好地保障老年人的基本生活水平。

③不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務

不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務是指不同級別醫(yī)院不同質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。我國社會醫(yī)療保險應建立更加完善的分級診療制度。現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險由于缺乏相應的轉(zhuǎn)診制度、對醫(yī)療服務供需雙方的約束和激勵機制不完善以及基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平不高等原因?qū)е禄颊卟还芗膊〈笮≈苯泳歪t(yī)大型醫(yī)院，造成大型醫(yī)院的擁堵嚴重，看病困難；同時由于大型醫(yī)院醫(yī)療服務成本相對于中小醫(yī)院和基層醫(yī)院較高，從而導致相應的醫(yī)療費用也較高；基層醫(yī)院陷入就醫(yī)患者較少，資源利用率低，醫(yī)療技術(shù)水平越來越弱的堪憂狀況。因此，醫(yī)療保險管理部門應運用信息經(jīng)濟學的“信息甄別”理論，設置一、二、三級醫(yī)院對應的不同個人自付比例，而不是單純的以不同的起付線作為區(qū)分，促使參保人員根據(jù)病情的輕重和種類在不同級別醫(yī)院合理就醫(yī)，引起合理的醫(yī)療服務需求，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源。同時同級別的醫(yī)療機構(gòu)能夠展開公平的競爭，促進醫(yī)療機構(gòu)強化內(nèi)部管理，提升服務質(zhì)量和降低醫(yī)療成本。

④健康狀況

健康狀況對老年人醫(yī)療服務需求的影響非常大，它幾乎決定了老年人基本醫(yī)療服務需求。我們認為應根據(jù)所患疾病種類，根據(jù)疾病的醫(yī)療消費特征設置不同的共付率，如針對感冒、風寒等所需醫(yī)療消費較少的疾病設置較高的共付率。

3.作用：促進家庭供養(yǎng)，減少過度醫(yī)療

動態(tài)共付率主要可以解決兩部分問題。

首先對家庭經(jīng)濟供養(yǎng)的促進，對家庭經(jīng)濟供養(yǎng)水平的促進主要體現(xiàn)在兩個部分。第一是不同的醫(yī)療保障水平對家庭經(jīng)濟供養(yǎng)的促進水平不同，通過對共付率的調(diào)整，可以很好地促進家庭經(jīng)濟供養(yǎng)水平。第二是根據(jù)相關(guān)學者的研究，保險金的交付可以對子女起到教育作用，促進他們提高供養(yǎng)水平。

其次是動態(tài)共付率可以減少過度醫(yī)療現(xiàn)象，促進醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，從而持續(xù)保障老年人口的晚年生活質(zhì)量。我們在動態(tài)共付率中考慮老年人上一年度的醫(yī)療消費情況，如果存在過度醫(yī)療，則對其共付率進行調(diào)整，這對老年人進行不合理的醫(yī)療消費產(chǎn)生了約束作用。

4.實現(xiàn)路徑

（1）建立老人的健康檔案和信譽檔案

個人信息檔案主要由兩部分組成，一是參保者個人的健康檔案；二是參保者個人的信譽檔案。分開建立檔案是為了方便管理和保護患者的隱私。健康檔案有利于及時掌握參保人的健康信息，避免重復檢查，提高診療效率；個人的信譽檔案便于監(jiān)督參保人的消費行為，對違規(guī)行為進行處罰。這可以強化對參?；颊叩闹Ц都s束，強化患者節(jié)約意識，有利于減少參?；颊叩牡赖嘛L險。

（2）加強醫(yī)療消費相關(guān)因素研究，完善動態(tài)共付率建立機制

現(xiàn)有大多數(shù)醫(yī)療消費相關(guān)因素研究是基于理論研究，而實證分析不足。我們認為應加強醫(yī)療消費相關(guān)因素的研究，根據(jù)各地的情況選擇合理的因素納入動態(tài)共付率的建立機制中。

（3）設置科學的動態(tài)調(diào)整頻率

以往醫(yī)療保障的成本分攤政策的調(diào)整時間跨度大，現(xiàn)代社會瞬息萬變，過長的調(diào)整頻率使成本分攤政策無法適應社會的發(fā)展。因此各地應科學設置動態(tài)共付率的調(diào)整頻率，甚至可以將其指數(shù)化，這樣更易于進行調(diào)整。

（4）統(tǒng)籌部門的統(tǒng)一

建立統(tǒng)一的經(jīng)辦服務機構(gòu)，統(tǒng)一結(jié)算平臺和信息系統(tǒng)，既可以降低運行成本、節(jié)約社會資源，又方便群眾，便于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，因而這一措施具有較強的可行性。同時明確將這項醫(yī)療保障業(yè)務交予一個政府部門主管，有利于調(diào)整和協(xié)調(diào)社會醫(yī)療保障政策，也為今后醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一奠定基礎。

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