北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）劉丹丹 陳海燕

女性不孕癥的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，其中排卵障礙是目前導致已婚育齡婦女不孕的重要原因之一。通過監(jiān)測卵泡發(fā)育和估計排卵日期，可用于排卵性不孕的診治。陰道B超能夠直接、清晰地對卵泡的形態(tài)、數目、大小及排卵情況進行連續(xù)動態(tài)監(jiān)測，可顯示卵泡發(fā)育直至排卵的全過程。根據超聲的圖像特征判斷卵泡的成熟度和是否已排卵，被認為是當前最可靠的監(jiān)測排卵的方法[1]。我院于2011年1月～2012年12月運用陰道B超對110例不孕婦女進行224個自然周期排卵監(jiān)測，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月～2012年12月因不孕癥就診的110例不孕婦女，其中原發(fā)性不孕42例，繼發(fā)性不孕68例，年齡22～40歲，平均29.5歲；不孕時間2～8年，平均3.8年，月經周期24～60天，近3個月未使用過促排卵藥物（包括中藥）。110例患者共監(jiān)測224個自然周期卵泡發(fā)育情況，其中原發(fā)不孕周期96個，繼發(fā)不孕周期128個。

1.2 方法 患者在排空膀胱的情況下行陰道B超檢查，對每個患者采取連續(xù)2～3個周期的監(jiān)測，一般在月經周期第8～10天開始檢查。每個周期的第一次陰超要常規(guī)檢查子宮及雙側附件區(qū)，觀察子宮大小、形態(tài)、是否畸形、內膜厚度及類型，有無盆腔腫塊及盆腔積液、雙側卵巢形態(tài)、大小、結構及卵泡數、優(yōu)勢卵泡測量等。以后每2～3天檢查1次，觀察卵巢區(qū)卵泡發(fā)育情況并精確測量卵泡平均直徑（卵泡平均直徑＝卵泡最大切面的前后、上下、左右三條徑線的均值），當發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡平均直徑≥15mm時，改為每天檢查1次，預測即將排卵前視具體情況可每天檢查2次，直至成熟卵泡破裂消失為止。若發(fā)現(xiàn)為卵泡囊腫或卵泡未破裂黃素化（LUF），則監(jiān)測到下次月經來潮后或直至囊腫消失。對于發(fā)現(xiàn)有正常排卵周期的患者，正確指導患者選擇最佳受孕時機。患者均詳細記錄每次檢查結果及周期結局。

1.3 卵泡成熟及排卵指征 成熟卵泡的特點[2]：卵泡直徑在18～24mm，卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內壁薄而清晰，張力大，有時可于優(yōu)勢卵泡內壁見到一金字塔形回聲，即卵丘。卵泡位置移向卵巢表面，見一側無卵巢組織覆蓋，并向外突出。已排卵的特點[2]：①卵泡消失或縮小，內壁塌陷。②在縮小的卵泡腔內有細弱的強光點回聲，繼而腔穴擴大，并有較高的回聲，提示有早期黃體形成。③子宮直腸窩內有少量液性無回聲區(qū)。只要前兩項中的一項即可診斷。

1.4 判斷標準 按照梁曉[3]卵泡發(fā)育類型進行分類判斷：①正常卵泡排卵：優(yōu)勢卵泡直徑＞18mm后突然消失或明顯縮小，卵泡邊緣明顯模糊，部分于子宮直腸窩出現(xiàn)游離液體。②小卵泡排卵：優(yōu)勢卵泡直徑＞14mm，但＜18mm，排卵征象與正常卵泡相同。③雙卵泡或多卵泡排卵：在同一周期有2個或2個以上優(yōu)勢卵泡同時破裂。④多囊卵巢（PCO）排卵：有月經稀發(fā)，雙側卵巢的卵泡數＞12個，有優(yōu)勢卵泡發(fā)育并排卵。⑤無排卵周期：優(yōu)勢卵泡直徑＜14mm時萎縮或無優(yōu)勢卵泡形成，透聲差，宮頸粘液、基礎體溫變化不明顯。⑥卵泡未破裂黃素化（LUF）：卵泡發(fā)育至直徑18mm左右體積不變或繼續(xù)迅速增大，囊壁逐漸增厚，無排卵，內部有網狀回聲。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 盆腔檢查結果 110例不孕癥患者于監(jiān)測排卵前常規(guī)超聲檢查顯示：子宮及附件無異常45例，子宮不完全中隔5例，子宮肌瘤7例，子宮腺肌癥6例，輸卵管積水5例，多囊卵巢26例，卵巢巧克力囊腫5例，卵巢單純囊腫6例，子宮內膜回聲異常35例。其中34例有兩種及兩種以上病變。

2.2 卵泡發(fā)育監(jiān)測結果 152個周期卵泡發(fā)育正常并可見排卵征象（包括正常卵泡排卵142周期和多囊卵巢排卵10周期），占67.86%，以優(yōu)勢卵泡消失為主要表現(xiàn)。無排卵周期24個，占10.71%，其中有多囊卵巢周期13個（6例患者）。繼發(fā)不孕周期和原發(fā)不孕周期的卵泡發(fā)育類型構成比比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），(χ2＝14.34，P＝0.006)。在繼發(fā)不孕周期中，正常卵泡排卵構成比高于原發(fā)不孕周期（P＜0.05），（χ2＝4.63，P＝0.031）；在原發(fā)不孕周期中，無排卵周期構成比高于繼發(fā)不孕周期（P＜0.05），（χ2＝8.99，P＝0.003）。而其他卵泡發(fā)育類型二者發(fā)生構成比無差異（P＞0.05）。本組22個黃素化囊腫周期經隨診復查，14個周期于下次月經周期中消失，7個周期持續(xù)至2個月經周期后消失，1個周期持續(xù)至3個月經周期后消失。見附表所示。

附表 卵泡發(fā)育監(jiān)測結果

3 討論

3.1 陰超監(jiān)測排卵的優(yōu)點 不孕癥病因復雜，卵泡發(fā)育的監(jiān)測、有無正常排卵對查找不孕癥的病因起著至關重要的作用。目前超聲檢測與內分泌檢測和功能試驗一樣被用于評估卵巢儲備功能[4]。陰超具有操作簡單、安全無創(chuàng)、直觀性好、重復性強和便于連續(xù)觀察等優(yōu)點，目前已成為監(jiān)測卵泡發(fā)育的重要手段。通過動態(tài)觀察卵泡生長發(fā)育成熟情況和是否排卵，可以對不孕癥患者作出病因診斷及指導促排卵用藥。對于月經周期規(guī)律、子宮輸卵管無器質性病變的已婚婦女，運用陰超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，確認其有無優(yōu)勢，是否排卵及預測排卵時間，可以為臨床對癥治療和指導夫妻生活提供可靠依據。

在原發(fā)不孕周期中，無排卵周期構成比高于繼發(fā)不孕周期（P＜0.05），考慮無優(yōu)勢卵泡形成為原發(fā)性不孕癥的主要原因。此外，在所有周期中，小卵泡排卵和卵泡未破裂黃素化（LUF）合計48例，占21.43%，這兩種征象也是排卵障礙性不孕癥的常見原因，經陰道超聲對其有特殊診斷價值。如不做B超監(jiān)測，小卵泡排卵的臨床診斷較為困難，因為小卵泡排卵患者通過內分泌測定或內膜活檢不能發(fā)現(xiàn)異常改變[5]，因此，超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育是目前診斷小卵泡排卵的唯一方法。LUF通過其他方法檢查亦難以發(fā)現(xiàn)，其超聲圖像表現(xiàn)為卵泡發(fā)育、成熟，但無排卵，由于其月經周期基本規(guī)則、基礎體溫雙相、宮頸黏液黃體期可見橢圓體等臨床表現(xiàn)與排卵者相同，故常常被誤認為有排卵，只有陰道B超檢查才能明確診斷。所以，陰道B超監(jiān)測排卵比其他方法更準確、更可靠。此外，陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育同時還可發(fā)現(xiàn)子宮及附件病變，如子宮畸形、子宮肌瘤、卵巢巧克力囊腫等，具有其他監(jiān)測方法無法比擬的優(yōu)點。

3.2 排卵預測 預測排卵是B超監(jiān)測不孕婦女卵泡發(fā)育情況的一個重要環(huán)節(jié)，也是女性不孕癥治療過程中不可缺少的環(huán)節(jié)，預測排卵的準確與否直接影響臨床治療的成功率。過去直接用卵泡的大小預測排卵的方法已證實不夠準確，因個體之間成熟卵泡大小變動范圍較大，且每個人都有自己的卵泡發(fā)育型，故單以卵泡直徑的大小作為預測排卵指標是不可靠的。

文獻報道[6]，超聲顯示發(fā)育成熟的卵泡有卵丘時，提示在36h內會排卵，顯示卵泡周圍有低回聲暈時，提示在24h內會排卵，顯示卵泡內壁邊緣呈鋸齒狀改變時則提示在6～10h內排卵。本組根據成熟卵泡的特點，預測2天內排卵的準確率為77.01%（134/174）。

3.3 陰超監(jiān)測排卵的注意事項 超聲監(jiān)測卵泡必須連續(xù)觀察3個月以上月經周期，才能判斷有無卵泡發(fā)育及排卵。因月經規(guī)律的育齡婦女中大約有15%～30%的周期為異常周期，其中大部分異常周期屬偶發(fā)，偶發(fā)者多無臨床意義[7]，故不能僅憑個別異常周期為診斷依據，發(fā)現(xiàn)異常周期后應重復監(jiān)測1～2個月經周期再做結論。

卵泡的大小與卵泡成熟有密切關系，最大卵泡直徑在18～25mm時，妊娠率會顯著提高，過度增大的卵泡常會出現(xiàn)卵泡老化或閉鎖現(xiàn)象，所以用藥誘導排卵治療過程中，要密切觀察卵泡發(fā)育情況，要掌握時機，勿過早或過遲給藥，一般以卵泡直徑20mm左右為最佳HCG給藥時間，可促使卵泡最后成熟，提高排卵成功率[8]。持續(xù)的無卵泡發(fā)育或無成熟卵泡，雙側卵巢內無卵泡或一側卵巢僅見2～3個直徑小于3mm的卵泡，回聲增強，則提示卵巢功能不全，可對其進行藥物促排卵治療。因卵泡囊腫或黃素化囊腫屬生理性囊腫，會自行消失且可能與精神心理、內分泌失調、局部病變及藥物應用等因素有關，應動態(tài)監(jiān)測陰超，觀察囊腫的變化，尤其囊腫小于20mm時，既要與卵泡區(qū)分，又不能誤診為卵巢囊腫。因此提示臨床遇卵巢囊腫應仔細詢問病史，多次觀察后再行治療。

此外，超聲檢測卵泡大小時必須排除有關技術因素，最好一個周期內專人監(jiān)測，保證其測量值的準確性，卵泡越接近成熟監(jiān)測越應緊密，一般在排卵前2～3天每日監(jiān)測1～2次，尤其對于需排除小卵泡排卵的不孕癥患者，每日監(jiān)測次數愈多，誤差越小。