北京“家庭醫(yī)生式服務(wù)”知難而進(jìn)

■本刊實(shí)習(xí)記者 郭建輝

2010年，北京市在全國率先提出社區(qū)醫(yī)療的家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。目前，全市320多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1000多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站都已全面開展該模式。截至目前，全市累計(jì)簽約423萬戶，915萬人，這與2013年末，北京市簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的累計(jì)戶數(shù)418萬余，人數(shù)906萬余相比無明顯進(jìn)展。北京市衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)人員表示，家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約過程中還存在著醫(yī)生為應(yīng)付考核而與居民簽約，但事后并無聯(lián)系等一些情況。北京市的家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的推行并非一帆風(fēng)順，其難點(diǎn)在哪里？百姓、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對家庭醫(yī)生式服務(wù)有哪些不同看法？記者日前就此進(jìn)行了采訪。

部分居民沒有簽約意識

家庭醫(yī)生式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一種模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，團(tuán)隊(duì)通過與居民建立相對和諧、穩(wěn)定的朋友式的資源服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理，為居民就醫(yī)提供方便。根據(jù)實(shí)際服務(wù)能力，首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為工作重點(diǎn)，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。但對這樣一項(xiàng)便民服務(wù)，仍然有很多人不愿簽約，這是為什么呢？帶著疑問，記者來到豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

在全科診區(qū)，記者遇到了一位已經(jīng)71歲的張老先生，他表達(dá)了這樣的觀點(diǎn)：“我平時很少生病，要是感冒發(fā)燒的，自己在家就能治了，哪還用費(fèi)那勁兒到醫(yī)院呢！至于其他一些小病，我本身跟這邊的醫(yī)生也比較熟了，直接過來看看就成。要是碰上急診，也不能保證到這兒就能治，我簽這協(xié)議干嘛呢？”

還有一位83歲的李奶奶說：“醫(yī)生不錯，我們熟得很，我一般都找她看，她原來也跟我提過這個家庭醫(yī)生式服務(wù)的事情，不過我也沒打算簽，我身體還硬朗，還走得動，再說就是走不動了，她也只能是過來給我看看，還是得給我轉(zhuǎn)院，我簽這個干嘛？”

記者還在這家服務(wù)中心所在的小區(qū)進(jìn)行了隨機(jī)采訪。一位孕婦告訴記者：“我覺得簽這個家庭醫(yī)生式服務(wù)沒什么用，對孕婦來說，也就是能給個指導(dǎo)，做做體檢什么的，這些我平時注意就行了?，F(xiàn)在網(wǎng)上資料這么豐富，我都讓我老公有時間多瀏覽網(wǎng)頁，至于可靠不可靠就自己甄別唄。”

一位年輕的孫姓媽媽對記者說：“孩子小，是挺容易生病的，但是正因?yàn)楹⒆有。o孩子看病跟吃藥什么的才得謹(jǐn)慎，反正我婆婆跟我媽都是讓我找大醫(yī)院、好大夫，千萬別湊活。孩子不生病的時候，那就應(yīng)該是我們把小寶貝照顧好，老指望別人也不成。”大多數(shù)年輕人在采訪中則認(rèn)為自己年輕、身體好，沒必要簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)。

對家庭醫(yī)生式服務(wù)尚有疑慮

一位董阿姨告訴記者：“當(dāng)時，有人來上門宣傳，一開始沒讓進(jìn)門，但是那個人說的那些東西我媽挺感興趣的。因?yàn)槟莻€時候老有上門推銷各種商品的，我最后還是沒開門?！庇幸晃蝗漆t(yī)生這樣說：“我原來也上門去推廣過，但當(dāng)時趕上有一些搞推銷之類的人挨戶敲門，所以經(jīng)常被居民誤解。也有一些居民直接說不需要，那個時候我就很想放棄對這個東西的推廣了?！币灿斜疾ㄓ诒本┖彤惖刂g的外地居民說：“這么多項(xiàng)服務(wù)，還免費(fèi)，會不會是假的？”

北京市衛(wèi)生計(jì)生委曾做過居民不愿簽約原因的調(diào)查，結(jié)果顯示，居民對社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生水平的不信任是不愿簽約的一個很重要的原因。某社區(qū)居民在接受記者采訪時說：“就那幫社區(qū)醫(yī)生，能解決什么大問題？”記者所在社區(qū)的王奶奶也表示，生了病之后很少到社區(qū)醫(yī)院就診，即使是像感冒這些小病也如此。她說：“萬一我那感冒發(fā)展成肺炎怎么辦，他們能治得了嗎？”

此外，也有居民談到：“我也不知道哪個醫(yī)生的水平更高些，服務(wù)更好些，讓我去撞大運(yùn)，一簽至少是一年，可能得通過三四年才知道醫(yī)生到底怎么樣，那我還不如去掛號呢，不就是排隊(duì)嘛，別人能排我也能排?！贝送猓徊糠謬艘呀?jīng)習(xí)慣了一種就醫(yī)方式，他們覺得，一定要找好醫(yī)生看病，而這個“好”的標(biāo)準(zhǔn)往往就是醫(yī)院的知名度、級別和醫(yī)生的知名度、職稱等。所以我們經(jīng)?？梢钥吹竭@樣一種現(xiàn)象，“社區(qū)醫(yī)療無人問，三甲人滿天下知”，這當(dāng)然是一種比較夸張的說法，但確實(shí)能反映一些問題。

全科醫(yī)生素質(zhì)有待提高

某業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為，不論是在北京、上海、成都還是深圳，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)或者是類似服務(wù)能夠成功的關(guān)鍵，還是在于醫(yī)療技術(shù)。如果技術(shù)過硬，距離患者家庭又近，又不需要排很長的隊(duì)伍掛號，患者自然會愿意在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。但現(xiàn)實(shí)情況是，不管是某些數(shù)據(jù)還是現(xiàn)實(shí)情況都表明，在整體的素質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)上，全科醫(yī)生隊(duì)伍還要繼續(xù)提高。北京市衛(wèi)生計(jì)生委某負(fù)責(zé)人說，現(xiàn)在的一些全科醫(yī)生確實(shí)能力有限，但其實(shí)，全科醫(yī)生并不好做，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生，想要轉(zhuǎn)行，也得付出極大的努力，“全科醫(yī)生必須要堅(jiān)持不斷地提高和完善自身的業(yè)務(wù)水平”。

一位年輕的全科醫(yī)生這樣對記者說：“我也知道，我跟一些大醫(yī)院的專科醫(yī)生比起來還是有差距的。診療這個事情是很需要臨床經(jīng)驗(yàn)的，做醫(yī)生單憑專業(yè)理論知識豐富是不行的。但是現(xiàn)實(shí)是，找我們看病的人就這么幾位，還有很多只是來拿個藥，根本就沒問診的機(jī)會，怎么能增加經(jīng)驗(yàn)，提高能力呢？而且患者覺得我們的水平低，有時候就連小病都不愿意找我們看?！?/p>

來自北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的統(tǒng)計(jì)資料顯示：2013年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全體全科數(shù)量為5922人，其中本科及以上學(xué)歷者有3096人，占全部人數(shù)的52.28%，取得高級職稱的有812人，占全部人數(shù)的13.71%。雖然學(xué)歷和職稱并不一定能代表一名醫(yī)生的真實(shí)的診療水平，但這至少反應(yīng)出一個醫(yī)生的學(xué)習(xí)能力，同時這很有可能加深患者就診時的疑慮。

“1比600”壓力較大

按照最近公布的《完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式工作方案》，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)轄區(qū)居民實(shí)際戶數(shù)，合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，一個服務(wù)團(tuán)隊(duì)一般由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、預(yù)防保健員3人組成。原則上每個團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)600戶家庭，最多不超過800戶。也就是說，在簽滿的情況下，如果每戶有兩位老人，平均每名全科醫(yī)生每天固定要接診4名患者，再加上孕婦、嬰幼兒、殘疾人和慢性病患者，這個數(shù)量只可能更大。而有時候會出現(xiàn)病人扎堆的情況，全科醫(yī)生就會更加忙碌。

一位在社區(qū)服務(wù)中心工作的全科副主任醫(yī)師向記者介紹，她每天接診的預(yù)約人數(shù)一般在70人左右，與她簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議的有600多人。她說：“因?yàn)槲覀兊幕颊吒嗟氖且恍├夏耆?，要求我們必須要有足夠的耐心，無論何時都不能把不好的情緒掛在臉上。另外，理論上我們每一位社區(qū)醫(yī)生會有約2000個簽約病人，其中會有相當(dāng)一部分是需要長期跟蹤觀察的慢性病患者，而且我們的手機(jī)要保持24小時暢通，以便同簽約患者進(jìn)行溝通。這種工作強(qiáng)度確實(shí)很大。都說三甲醫(yī)院醫(yī)生的工作強(qiáng)度高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生，我看不盡然?！?/p>

▲家庭醫(yī)生式服務(wù)的“預(yù)約就診”服務(wù)流程

此外，在社區(qū)中，對于某醫(yī)生醫(yī)術(shù)如何的口口傳播速度是很快的。一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可能有幾個團(tuán)隊(duì)，但是居民都想要簽技術(shù)最好的那個團(tuán)隊(duì)。而這種局面難以協(xié)調(diào)，往往以某些居民不簽約而告終。

在“1比600”比例關(guān)系中還存在著另外一個問題，那就是醫(yī)生為了通過考核或者保證自己的績效工資而“努力”提高簽約率。市衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，一些醫(yī)生為了保證和自己收入相關(guān)的簽約率，或者是為了應(yīng)付考核，找居民簽約的時候很積極，但是簽約之后卻很少主動地去聯(lián)系簽約居民。

配套設(shè)施及服務(wù)仍不足

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的藥物儲備和設(shè)施配備狀況也是導(dǎo)致居民不愿簽約的原因之一。北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，二級及以上醫(yī)院的藥物報(bào)銷目錄中有2500種藥品，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的只有1700種，其中相差的800種大都是治療復(fù)雜病和慢性病的藥物。此外，就雙向轉(zhuǎn)診來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也并不具備大病或術(shù)后康復(fù)的一些必要的設(shè)備。但這里還有一些其他的問題，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也像二級及以上醫(yī)院一樣配置一些設(shè)備及藥品，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就很可能擴(kuò)展成為二級醫(yī)院，那么分級醫(yī)療的目標(biāo)就很難達(dá)成，因?yàn)楫吘股鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)立就是要解決一些常見病，一些小病。但居民們卻不這么認(rèn)為，今年已經(jīng)81歲的王奶奶說：“既然社區(qū)醫(yī)院都沒有那些設(shè)備跟藥物，那簽不簽協(xié)議有什么兩樣？還不如直接去大醫(yī)院?！?/p>

宣傳推廣力度還需加大

對于家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的知曉情況，記者隨機(jī)詢問了在北京工作的三位朋友，其中，待在北京時間最短的一位也已經(jīng)工作了一年。記者的這些朋友，包括他們所在單位的近100位同事和近120位家屬中，知道這一服務(wù)的只有9人。也有一些人表示，曾接觸過家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳，但是一開始沒太在意，“后來就再也沒遇到有人推薦，也沒看到一些宣傳材料?！?/p>

北京市衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)負(fù)責(zé)人也談到，在針對推廣家庭醫(yī)生式服務(wù)的調(diào)查中，也發(fā)現(xiàn)有很多人都不知道這樣一種服務(wù)模式，這在一定程度上說明宣傳力度還不夠。這項(xiàng)服務(wù)剛開展時，主要是做了一些突擊宣傳，宣傳效果并不理想。而且，很多居民即使是在到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診后都不知道這項(xiàng)服務(wù)，說明醫(yī)生在接診的過程中也并沒有重視對這一服務(wù)的介紹和推廣。