鮑光進 李樹平 孫 靜 王金淳 吳兆麟 趙 琪

肝動脈變異表現(xiàn)形式多樣，是日常外科和介入治療工作中經(jīng)常遇到的情況，對于肝臟部分外科切除、全肝或部分肝移植、肝癌化療藥物灌注及栓塞治療等肝臟疾病的診療有重要意義，為避免診療中嚴重并發(fā)癥的發(fā)生及有助肝臟疾病的診療，全面充分了解肝動脈解剖變異非常必要。640層（320排）CT在顯示肝動脈變異方面可提供較詳細的信息，使用多期掃描動脈期數(shù)據(jù)血管重建能夠清晰顯示肝動脈變異的起源、走行、分支、分布等解剖學(xué)特征，同時能夠獲得正常的增強CT各期常規(guī)參數(shù)。

方 法

1.臨床資料

本院2013年7～11月行640層CT上腹部多期增強檢查患者200例，其中男112例，女性88例，年齡32～83歲。排除標準：①有腹部手術(shù)或腹部血管介入史患者；②肝臟較大腫瘤（直徑＞3cm）或腹部巨大占位性病變導(dǎo)致腹腔干、腸系膜上動脈及其主要分支壓迫移位的患者；③圖像質(zhì)量不能用于三維重建者。

2.影像檢查

采用東芝640層（320排）Aquilion ONE動態(tài)容積CT，檢查前對患者進行呼吸訓(xùn)練，患者取仰臥位，身體置于床面中間，雙手上舉。囑患者屏氣，首先行平掃自膈肌平面向下掃描至髂前上嵴水平平面。多期增強掃描范圍同平掃，肘靜脈留置20G套管針，采用Medrad雙筒高壓注射器，注射流速以3.0～4.0ml/s注入85～95ml非離子型對比劑碘帕醇（370mgI/ml）和后續(xù)以4.0ml/s注入生理鹽水15～20ml。掃描模式為螺旋掃描，根據(jù)患者體質(zhì)指數(shù)設(shè)置管電壓100～120kV，管電流300～350mA，掃描野FOV-L，轉(zhuǎn)速為0.35s，探測器準直為320mm×0.5mm，動脈期采用SureStart掃描技術(shù)（對比劑自動跟蹤掃描技術(shù)），ROI位置放置于腹主動脈上段，閾值設(shè)置為200HU，動脈期掃描之前設(shè)置對比劑注射完畢約55s、180s自動掃描門脈期、延遲期。掃描完成后獲得增強CT各期掃描常規(guī)參數(shù)，并自動使用VOLUME方式重建數(shù)據(jù)包，檢查完成后經(jīng)VITAL工作站對動脈期數(shù)據(jù)包進行后處理。

3.圖像分析

VITAL工作站內(nèi)Abdominal CT分析軟件對主機所自動重建的動脈期數(shù)據(jù)包進行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）及曲面重建（CPR）成像。重建圖像經(jīng)2位高年資CT診斷醫(yī)師共同觀察、判定。

結(jié) 果

所有200例患者CT成像技術(shù)和血管重建圖像符合診斷和分析標準，均能清晰顯示腸系膜上動脈、腹腔干等內(nèi)臟分支血管。正常肝動脈解剖者為157例，即Hitta I型（圖1）占78.5%（157/200），肝動脈變異者為43例，占21.5%（43/200）。43例肝動脈變異中屬于Hitta分型的39例，其中Ⅱ型12例（圖2、3），占6%（12/200）；Ⅲ型11例（圖4），占5.5%（11/200）；Ⅳ型5例（圖5），占2.5%（5/200）；Ⅴ型10例（圖6），占5%（10/200）；Ⅵ型1例（圖7），占0.5%（1/200）。Hitta分型未包括在內(nèi)者5例，占2.5%（5/200），其中4例肝動脈變異屬于雙肝變異類型（圖8），所謂雙肝變異就是指無肝總動脈，肝右動脈和肝左動脈分別起源于腹腔干，胃十二指腸動脈可以起源于胃左右動脈；另一例屬于替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈（圖9）。另可見99例腎動脈變異（圖3、6、7、9）。

圖2 副肝左動脈起源于胃左動脈（Hitta Ⅱ型）。A為VR像、B為MIP像。

圖3 替代肝左動脈起源于胃左動脈（Hitta Ⅱ型），另見左側(cè)副腎動脈。A為VR像、B和C為MPR像。

圖4 替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈（Hitta Ⅲ型），A和B為VR像、C和D為MPR像。

圖5 雙替代型（Hitta Ⅳ型）,另見右膈下動脈起自胃左動脈。A和C為VR像、B為MPR像。

圖6 肝總動脈起源于腸系膜上動脈（Hitta Ⅴ型），另見左側(cè)副腎動脈。A和C為VR像、B為MPR像。

圖7 肝總動脈起源于腹主動脈（Hitta Ⅵ型），另見右側(cè)腎動脈過早分支及左側(cè)副腎動脈。A和B為VR像、C為MPR像。

圖8 雙肝變異類型（非Hitta變異分型）。A和B為VR像、C為MPR像。

圖9 替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈變異類型（非Hitta變異分型），另可見左側(cè)副腎動脈，右側(cè)腎動脈起始部鈣化斑伴狹窄。A為VR像、B和C為MPR像。SMA：腸系膜上動脈，CA：腹腔干，SA：脾動脈，LGA：胃左動脈，CHA：肝總動脈，GDA：胃十二指腸動脈，PHA：肝固有動脈，RHA：肝右動脈，MHA：肝中動脈，LHA：肝左動脈，RRA：右腎動脈，LRA：左腎動脈，RIPA：右膈下動脈。

討 論

1. 640層（320排）CT掃描優(yōu)勢

640層容積CT與以往的MSCT相比其空間分辨率和時間分辨率大大提高，640層CT擁有16cm寬的探測器，可短時間完成采集數(shù)據(jù)，明顯減少掃描時間及輻射劑量，且具有強大快捷的圖像后處理技術(shù)（MPR、MIP、VR、CPR等），能清晰顯示變異腎動脈大小及行走、分布情況以及血管腔有無狹窄，管壁有無斑塊或鈣化等。并且CTA還可以采取多種后處理方法觀察，大大提高了變異肝動脈的發(fā)現(xiàn)率。VR是三維立體圖像，能夠立體直觀顯示變異腎動脈；MIP是二維圖像，在顯示細小變異肝動脈和鈣化上具有優(yōu)勢；二維MIP還能夠簡單方便地顯示變異腎動脈全程走行以及周圍組織情況。MRP及CPR能夠細致地顯示變異肝動脈全程走行。與MRI相比較，雖然MRA無輻射，但是MRA成像速度慢，檢查時間長和易受患者呼吸運動的影響，且Kim等[1]認為與MRA相比，CTA有檢出小血管的優(yōu)勢。盡管DSA被公認為診斷血管性疾病的“金標準”，在血管分辨率和顯示小血管分支中具有較好的優(yōu)勢，而DSA又是一種有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥較多，成本較高，并且有很大的電離輻射，對醫(yī)生和患者自身損害大。Takahashi等[2]和Sahani等[3]對CTA和DSA肝動脈血管解剖結(jié)構(gòu)進行對比研究，其CTA顯示的敏感性為94%、特異性為100%、準確性為97%。

2.肝動脈的正常解剖及變異

肝總動脈是腹腔干三條臟支之一，大多數(shù)起源于腹腔干，少數(shù)起于腸系膜上動脈[4]。正常情況下肝總動脈起源于腹腔干，分出胃十二指腸動脈后成為肝固有動脈，然后在肝門附近分出肝左、右或肝左、中、右動脈。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肝動脈存在很大變異，其變異率約為19.7%～46.5%[5-6]。早在1966年，Michels[7]通過對200例尸體進行解剖研究，將肝動脈變異分為替代肝動脈（replaced hepatic artery）和副肝動脈（accessory hepatic artery）[8]兩大類十種類型。Ⅰ型：肝固有動脈分出肝右、肝中及肝左動脈，占55%；Ⅱ型：替代肝左動脈起源于胃左動脈，占10%；Ⅲ型：替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占11%；Ⅳ型：替代肝左動脈起源于胃左動脈+替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占1%；Ⅴ型：副肝左動脈起源于胃左動脈，占8%；Ⅵ型：副肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占7%；Ⅶ型：副肝左動脈起源于胃左動脈十副肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占1%；Ⅷ型：替代肝右動脈起源于腸系膜上動脈十副肝左動脈起源于胃左動脈，占2%；Ⅸ型：肝總動脈起源于腸系膜上動脈，占2.5%；Ⅹ型：肝總動脈起源于胃左動脈，占0.5%。所謂替代肝動脈是指肝葉的血供完全由異常來源的肝動脈供應(yīng)，副肝動脈是指在原來的肝動脈血供的基礎(chǔ)上又存在供應(yīng)同一肝葉的異常來源的肝動脈。1994年Hitta等[9]分析了1000例肝移植手術(shù)患者的肝動脈，將Michels分型簡化為6型。I型：正常解剖結(jié)構(gòu)型，占75.7%；Ⅱ型：替代或副肝左動脈起源于胃左動脈，占9.7%；Ⅲ型：替代或副肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占10.6%；Ⅳ型：雙替代型，即變異肝左動脈起源于胃左動脈+變異肝右動脈起源于腸系膜上動脈，占2.3%；Ⅴ型：肝總動脈起源于腸系膜上動脈，占1.5%；Ⅵ型：肝總動脈起源于腹主動脈，占0.2%。這2類分型至今常被國際學(xué)術(shù)界作為研究肝動脈變異的分型標準。

3.肝動脈變異的結(jié)果分析

本組研究動脈期數(shù)據(jù)血管成像顯示肝動脈變異者為44例，占22%（44/200），屬于國內(nèi)外報道的19.7%～46.5%的變異率范圍。采用Hiatt分型，Ⅰ型占78.5%、Ⅱ型占6%、Ⅲ型占5.5%、Ⅳ型占2.5%、Ⅴ型占5%、Ⅵ型占0.5%、其他變異占2%，大致與Hiatt研究結(jié)果相仿。殷永芳等[10]解剖74具尸體發(fā)現(xiàn)∶Ⅰ型占77.02%（57例）、Ⅱ型占9.47%(7例)、Ⅴ型占1.35%(1例)、Hiatt分型占12.16%(9例)，而Ⅲ型、Ⅳ、Ⅵ型未發(fā)現(xiàn)，與本組數(shù)據(jù)有一定的差異，這可能與樣本來源不同相關(guān)。盧川等[11]研究發(fā)現(xiàn)，不同于Michels及Hitta的分型的肝動脈變異達十幾種。本組Hitta分型未包括在內(nèi)者5例，4例肝動脈變異都屬于雙肝變異類型，1例屬于替代肝右動脈起自腸系膜上動脈+肝總動脈起自腹主動脈，進一步說明肝動脈解剖及變異存在多樣性及復(fù)雜性。

4.研究肝動脈解剖變異的臨床意義

肝動脈變異表現(xiàn)形式多樣，肝動脈變異是日常外科、介入治療工作以及肝臟疾病的診療中經(jīng)常遇到的情況。

①對于日常外科治療主要包括肝臟部分外科切除、全肝或部分肝移植等，熟悉并掌握肝動脈的解剖變異，不僅有助于順利完成與肝臟相關(guān)的外科手術(shù)，還可以防止手術(shù)過程中誤扎起源于胃左動脈的變異肝動脈，避免造成肝功能損害[12]；活體肝移植的順利進行也有賴于術(shù)前對供體肝動脈解剖的詳細了解，對制定正確的手術(shù)方案、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)成功率意義重大。Ishigami等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前了解肝動脈解剖變異可以明顯降低肝移植術(shù)后肝動脈并發(fā)癥的可能性。②在介入治療方面，肝動脈化療栓塞技術(shù)已經(jīng)成為治療不能手術(shù)的中晚期肝癌的重要方法之一。了解肝動脈的解剖變異，對于準確地超選擇性插管至腫瘤供血動脈，進而徹底栓塞腫瘤供血血管，避免或減少藥物進入非腫瘤血管，減輕藥物對正常肝組織的損害，減少并發(fā)癥，縮短肝腫瘤治療時間，減少患者及醫(yī)生的輻射損害等有重要價值。Sahani等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對于轉(zhuǎn)移性肝癌動脈化療泵置入患者，CTA血管重建有利于導(dǎo)管置入靶向血管，提高治療效果和降低化療副反應(yīng)。③對某些肝臟疾病的診斷（如肝動脈血管狹窄或畸形等）也有重要意義。因此全面充分了解肝動脈解剖變異對肝臟相關(guān)疾病的診療非常必要。

總上所述，640層多期掃描動脈期數(shù)據(jù)血管重建可以進行任意角度、任意層面觀察肝動脈的起源、走行及分支情況，可以同時顯示血管鄰近結(jié)構(gòu)，對肝動脈解剖結(jié)構(gòu)及變異進行準確判斷，又可以獲得增強CT各期掃描常規(guī)參數(shù)。是一種簡單、安全、快速且可靠的肝動脈變異檢出影像學(xué)方法，為臨床醫(yī)生提供詳盡、仿真的影像資料。