北京市大興區(qū)人民醫(yī)院（102600）張瑞紅

處方是醫(yī)生對(duì)病人用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任[1]，也是患者藥物治療的真實(shí)記錄。隨著醫(yī)療水平的提高及藥物品種的增多，不合理用藥問題正越來越多地引起人們的關(guān)注。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的調(diào)查資料表明：全球每年約有近1/3的患者死于用藥不合理，而非疾病本身[2]。為了加強(qiáng)處方的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，筆者對(duì)我院2012年門診處方進(jìn)行抽查，對(duì)不合格處方進(jìn)行了分析與評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2012年門診處方26000張（每周500張），采用回顧性分析的方法，以《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說明書及文獻(xiàn)資料等為依據(jù)，對(duì)不合格處方進(jìn)行歸類分析。設(shè)計(jì)不合格處方統(tǒng)計(jì)表，內(nèi)容包括處方書寫、用法用量、聯(lián)合用藥、藥品適應(yīng)癥、重復(fù)給藥、醫(yī)師處方權(quán)限等內(nèi)容[3]。

2 結(jié)果

2012年，我院門診處方合格率為97.1%，總體書寫規(guī)范，用藥合理。不合格處方753張，不合格率為2.9%。其中不規(guī)范處方215張，占抽查總處方0.83%，見附表1；不合理用藥處方538張，占抽查總處方2.07%，見附表2。

3 處方分析

3.1 不規(guī)范處方分析

3.1.1 處方前記缺項(xiàng)漏項(xiàng) 我院門診處方均為電子處方，科別、患者姓名、年齡等項(xiàng)都符合規(guī)范，處方前記不規(guī)范的病歷主要體現(xiàn)在無診斷或漏掉診斷。如診斷為高血壓，而處方中開有降壓藥和降糖藥，漏掉高血糖診斷。有可能是因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ?，這不利于藥師審核臨床用藥與診斷是否相符，是否有潛在臨床意義的禁忌癥，不能有效預(yù)防與減少差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛[4]。

3.1.2 簽名不規(guī)范 主要表現(xiàn)在醫(yī)生簽名與留樣不符，有可能是模仿上級(jí)醫(yī)師簽字造成的；再有電子處方上缺少手寫簽名。各科醫(yī)生必須增強(qiáng)責(zé)任心。

3.1.3 修改處方不規(guī)范 表現(xiàn)在處方修改處未簽字蓋章，或只簽字未注明日期。簽字是證明處方是醫(yī)生本人修改，疾病是不斷發(fā)展變化的過程，處方當(dāng)日有效，注明日期保證了處方的時(shí)效性，否則不能保證處方的法律責(zé)任，一旦用藥后出現(xiàn)意想不到的后果，容易引起醫(yī)療糾紛。

附表1 不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)

附表2 不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)

3.1.4 越級(jí)使用抗菌藥物 例如醫(yī)師級(jí)別的醫(yī)生開注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，頭孢克肟分散片等，違反了我院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》。我院《抗菌藥物分級(jí)管理制度》是根據(jù)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）的通知》2012年再次修訂的，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類，進(jìn)行分級(jí)管理。限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的藥物。上述兩種藥物屬于我院限制使用的抗菌藥物，須經(jīng)由主治醫(yī)師以上級(jí)別同意并簽名方可使用。該情況在不規(guī)范處方中比較突出，應(yīng)引起醫(yī)師的注意，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握抗菌藥物的使用級(jí)別。

3.1.5 超療程用藥 如①舒血寧注射液連用16天。②診斷重度關(guān)節(jié)炎，開氨糖美辛腸溶片1個(gè)月用量。③上呼吸道感染，開具頭孢呋辛酯片5天用量。這些違反了急3慢7、抗菌藥物3日療程的用藥原則。此現(xiàn)象在不規(guī)范處方中所占比例最大，應(yīng)引起重視。

3.2 不合理用藥處方分析

3.2.1 聯(lián)合用藥不合理 如①痰熱清與抗菌藥物聯(lián)用，痰熱清須經(jīng)辨證論治后使用，不能與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，違反我院《輔助用藥使用特別說明（暫行）》。②注射用美洛西林鈉與注射用乳糖阿奇霉素聯(lián)用，前者是繁殖期殺菌劑，對(duì)靜止期幾乎無作用，后者是快速抑菌劑，使細(xì)菌進(jìn)入靜止期，二者聯(lián)用可使前者作用不能充分發(fā)揮而降低抗菌作用。③雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌散與雙八面體蒙脫石散合用，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片為雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、噬熱鏈球菌適當(dāng)配合而成的活菌制劑，雙八面體蒙脫石散對(duì)消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定抑制作用，對(duì)消化道黏膜有覆蓋能力，故兩藥聯(lián)用會(huì)使后者吸附固定抑制前者，導(dǎo)致雙歧桿活菌制劑活菌滅活而失效或療效降低，故應(yīng)避免配伍使用，或兩藥聯(lián)用須間隔2h左右。藥劑人員在發(fā)藥時(shí)一定要對(duì)患者交待用法。

3.2.2 遴選藥品不合理 主要表現(xiàn)在應(yīng)用指征不明確和用藥級(jí)別過高。如①患者男，35歲，診斷感冒、上呼吸道感染，開具硫酸依替米星注射液，應(yīng)用抗菌藥物指征不明確。上呼吸道感染病原體一般是病毒，大多數(shù)癥狀在5～7天內(nèi)消失，通常不需使用抗菌藥物。②診斷為鼻骨骨折，選擇注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，屬于選藥級(jí)別過高。開具抗菌藥物應(yīng)為預(yù)防使用，哌拉西林鈉舒巴坦鈉為廣譜抗菌藥，主要用于銅綠假單胞菌和各種革蘭氏陰性菌所致感染。我院規(guī)定外科預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)首選第一、二代頭孢菌素。

3.2.3 處方用藥與診斷不符 如①診斷為昏迷、腦血管病、糖尿病，開具丹參酮注射液，丹參酮用于心血管病的治療，此病歷與說明書適應(yīng)癥不符。②診斷為缺血性腦血管病、記憶力減退、高血壓，開具洛伐他汀膠囊，該藥為降脂藥，缺乏適應(yīng)癥，即用藥與診斷不符。

3.2.4 用法用量不合理 如①頭孢克肟分散片開3盒，2片/次，Tid服用，而此藥應(yīng)為Bid服用，用法不當(dāng)。②診斷中有肺部感染，注射用頭孢呋辛鈉（0.75g×3）Bid使用，該藥0.75g/支，說明書中最大日劑量為3g，此病歷用藥量過大，違反說明書用藥。③注射用克林霉素磷酸酯門診處方中為1日1次，而該藥半衰期約為3h，說明書中明確指出日劑量應(yīng)分等劑量每12、8和6h使用一次，此①③病歷屬于用藥頻次不當(dāng)[5]。在我院抽查的處方中，有一部分時(shí)間依賴型抗菌藥物是1日1次靜脈滴注的給藥方法，主要原因是患者的依從性差，不愿意1日2～3次輸注。此種做法方便了患者，但不符合時(shí)間依賴型抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)的作用特點(diǎn)?；颊叽_實(shí)有困難的，可建議采用抗菌藥物的“序貫療法”，即每日第1次靜脈滴注全日量的1/4～1/3，余下藥量在靜脈滴注的間隔時(shí)間內(nèi)口服或肌內(nèi)注射同類制劑等，從而維持有效血藥濃度，并有3～4次峰濃度，從而增強(qiáng)抗菌作用[6]。用法用量不合理處方比例最大，值得醫(yī)務(wù)人員重視。

3.2.5 重復(fù)開藥 如①同一張?zhí)幏介_具乙酰麥迪霉素和阿奇霉素干混懸劑，二者為同類抗菌藥物，選用其中一種即可。此現(xiàn)象主要是醫(yī)生對(duì)治療疾病急于求成，為達(dá)到覆蓋面廣的目的而形成的。②同一患者在口腔科開具洛索洛芬鈉片，在骨科開具洛芬待因片，兩種藥物成分、藥理作用相似。此種重復(fù)用藥是一患多方造成的，門診一患多方現(xiàn)象揭示了不合理用藥的盲區(qū)，所以要特別提請(qǐng)醫(yī)師注意。重復(fù)用藥不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還由于藥物的作用機(jī)制一致，可能會(huì)因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)相同靶位而產(chǎn)生拮抗作用，不僅不會(huì)增加臨床療效，反而還會(huì)增加毒性，出現(xiàn)交叉的耐藥性[7]。

4 小結(jié)

針對(duì)以上不規(guī)范處方和不合理用藥情況，筆者建議：①醫(yī)生和藥劑人員必須增強(qiáng)責(zé)任心，掌握更多臨床藥物知識(shí)，加強(qiáng)合理用藥意識(shí)，知行合一，使門診處方更規(guī)范用藥更合理。②藥劑人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)問題主動(dòng)與醫(yī)生溝通協(xié)作及時(shí)解決，盡量減少不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。③持續(xù)開展處方點(diǎn)評(píng)，加大合理用藥的宣傳力度，定期進(jìn)行處方質(zhì)量考核，建立表彰與懲罰制度，獎(jiǎng)罰分明。④完善HIS系統(tǒng)，增加當(dāng)日患者開藥全界面，提請(qǐng)后續(xù)醫(yī)師開藥時(shí)參考；建議醫(yī)院對(duì)患者掛號(hào)科室的個(gè)數(shù)進(jìn)行干預(yù)，超過兩個(gè)科室敬請(qǐng)避輕就重，另選時(shí)間再來看病，避免一患多方重復(fù)用藥現(xiàn)象，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，從而保證我院藥品使用的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。