謝永鵬 馬鑫 高宇 陳路遙 明少雄 劉新 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

2010年2月～2013年6月期間我們對36例積水無功能腎疾病患者行后腹腔鏡下重度積水無功能腎切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例，男20例，女16例，年齡16～64歲，平均（36.2±5.9）歲。左側(cè)15例，右側(cè)21例。術(shù)前行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查及超聲、IVU、CT、ECT檢查。血清肌酐、尿素氮均正常。術(shù)前尿路造影患腎均不顯影，對側(cè)腎臟顯影良好。逆行尿路造影檢查證實(shí)為單純腎盂輸尿管連接部（UPJ）梗阻17例，輸尿管上段結(jié)石并腎積水19例。放射性核素腎圖檢查示積水側(cè)腎臟無功能，健側(cè)腎功能正常。超聲及CT提示患側(cè)腎皮質(zhì)菲薄，患腎皮質(zhì)最厚處＜0.5cm。本組病例患者大部分為體檢超聲發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎重度積水來診。在界定患腎無功能的標(biāo)準(zhǔn)上，我們以ECT檢查結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合超聲及CT測量患腎皮質(zhì)最厚處＜0.5 cm為標(biāo)準(zhǔn)（圖1）。

圖1 重度腎積水患者腹部CT冠狀位掃描圖和橫軸位掃描圖

1.2 手術(shù)方法

患者全麻成功后插導(dǎo)尿管，取健側(cè)臥位。調(diào)整手術(shù)床抬高患側(cè)腰部，常規(guī)消毒術(shù)野皮膚。鋪無菌巾單。取患側(cè)腋后線肋緣下2cm皮膚切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌肉和腰背筋膜，示指擴(kuò)張通道后，置入球囊擴(kuò)張器，充氣700ml擴(kuò)張腹膜后手術(shù)操作空間。腋前線肋緣下放置12mm Trocar，腋后線肋緣下和髂嵴上分別置入5mm Trocar，10mm Trocar，建立腹膜后CO2人工氣腹，氣壓14mm Hg（1.862kPa）。腋后線切口粗線縫合固定，避免漏氣。腔鏡下觀察腹膜后解剖標(biāo)志，見巨大積水腎偏向腹側(cè)，清理腎周脂肪。沿腎表面依次銳性分離腎臟前壁、下極、上極和背側(cè)。游離顯露輸尿管，分別在近端、遠(yuǎn)端各用一個Hem-o-lok夾夾閉，剪斷增粗的輸尿管。銳性切開積水腎，吸引器引出澄清的腎臟積水，完全游離腎臟，游離出腎動脈，超聲刀切開增厚的血管鞘，分別在近端應(yīng)用兩個Hem-o-lok夾，遠(yuǎn)端用一個Hem-o-lok夾夾閉，剪斷腎動脈，同樣方法處理腎靜脈，將腎臟完整切除，觀察創(chuàng)面無明顯出血，將切除的腎臟置入自制的取物袋取出體外，檢查無活動出血，由髂嵴切口引出乳膠引流管一根，絲線縫合固定引流管，放出CO2氣體，拔出腹腔鏡及Trocar，清點(diǎn)器械、紗布無誤，分別縫合切口，手術(shù)結(jié)束（圖2）。

圖2 手術(shù)步驟圖

2 結(jié)果

本組病例均經(jīng)后腹腔鏡順利完成手術(shù)。手術(shù)時間60～180min，平均（92.5±32.8）min。19例并發(fā)輸尿管上段結(jié)石者一并去除結(jié)石。術(shù)中出血10～100ml，平均（31.4±5.2）ml。術(shù)中、術(shù)后均未輸血。術(shù)中引流腎積水量1 200～4 800ml。術(shù)后常規(guī)放置引流管，于術(shù)后2～3d拔除，術(shù)后2～3d下床活動，術(shù)后1～2d拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后均未出現(xiàn)出血、感染、腹腔臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷為腎實(shí)質(zhì)高度萎縮，腎盂腎盞高度擴(kuò)張，間質(zhì)纖維組織增生伴灶狀出血，慢性炎細(xì)胞浸潤，符合腎積水改變。

3 討論

目前對腎積水分度尚無統(tǒng)一客觀指標(biāo)，當(dāng)成人腎容量＞1 000ml或小兒腎容量超過24h尿液總量時，稱為巨大腎積水[1]。造成積水無功能腎的原因主要有先天性UPJ狹窄、輸尿管結(jié)石、后腹膜纖維化、輸尿管閉鎖，腎活動過度致輸尿管成角、異位血管壓迫輸尿管等[2]。傳統(tǒng)開放式積水無功能腎切除術(shù)能有效地治療積水無功能腎，但手術(shù)切口較大，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，患者術(shù)后恢復(fù)時間較長。自上世紀(jì)90年代腹腔鏡進(jìn)行腎切除術(shù)以來，該技術(shù)很快普及并已在很多醫(yī)院成為治療腎臟疾病標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。腹腔鏡下積水無功能腎切除術(shù)已成為一種創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、新的治療方法[3]。腹腔鏡下積水無功能腎切除手術(shù)入路包括經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路[4]，后腹腔鏡切除積水無功能腎具有一定的難度，患腎因重度積水而體積巨大，影響手術(shù)視野，而且后腹膜腔空間小，游離腎臟時較困難，腎周脂肪較少，正常的解剖層次消失，同時積水腎可局部混雜多種病變，如感染、鈣化、腎周組織廣泛而致密的粘連，甚至累及腎周筋膜和腎周脂肪[5]。我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是游離一部分患腎后，戳破腎臟皮質(zhì)，盡快用吸引器抽吸腎積水，值得注意的是，一次性吸液不宜過多，保持在2 000ml左右，因腹腔內(nèi)壓力減低將會導(dǎo)致有效血容量重新分布，進(jìn)而可能出現(xiàn)回心血量不足，引起心肺功能不全，而剩余的積水將在皮囊樣無功能腎內(nèi)形成一定的張力，有利于進(jìn)一步分離。由于腹膜后氣腹壓力的關(guān)系，以及巨大腎積水長期壓迫導(dǎo)致的血液動力學(xué)的改變，游離患腎過程中不明顯的出血點(diǎn)可能在氣腹解除后出血，導(dǎo)致棘手的術(shù)后腹膜后腔滲液、積液，故游離腎臟時應(yīng)邊游離邊仔細(xì)止血。腹膜間位臟器如十二指腸、結(jié)腸和腹膜后臨近的臟器如胰腺、脾臟等與腎周組織粘連，在解剖層次不清時損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。此時安全分離作用顯得尤為重要，由于超聲刀的凝固或切割范圍僅限于刀頭的金屬工作件和非工作件之間，不會造成臟器和血管的意外損傷。且無碳化，無煙霧，較適合腹膜后操作需要[6]。對于術(shù)后腎功能的觀察尤其需要注意，由于手術(shù)創(chuàng)面大，對于積水量大于3 000ml的患者，術(shù)后引流管應(yīng)多保留幾天，以確保滲液引流徹底。本組有3例術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)血清白蛋白、血清肌酐和尿素氮異常升高，血清白蛋白18.8～28.8g／L，血清肌酐 161.3～203.2 μmol／L，尿 素 8.02～13.1 mmol／L，考慮一過性的腎功能受損是由于手術(shù)創(chuàng)傷以及局部壞死吸收引起的腎功能損傷，血清白蛋白明顯偏低考慮術(shù)后創(chuàng)面滲出較多所致，遂進(jìn)行加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充白蛋白，預(yù)防抗感染等處理，患者均于術(shù)后第二天好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)正常。另外準(zhǔn)確有效地控制腎蒂血管是腹腔鏡腎切除手術(shù)的關(guān)鍵，有學(xué)者等認(rèn)為術(shù)中找尋腎蒂血管有兩種途徑，其一從上向下識別解剖標(biāo)志，因腎門內(nèi)容的分布從上到下依次為動脈、靜脈、腎盂，符合“先動后靜”的原則[7]。而清除了積水的腎臟呈皮囊狀，易于提拉分離，我們運(yùn)用鈍性加銳性分離的方法，能很快找到腎蒂血管。其二從下向上找尋，先游離輸尿管腎盂，然后向外側(cè)提拉，保持腎門組織的一定張力，再向上找尋腎靜脈、動脈。我們術(shù)中一般采用第二種方法，符合后腹腔鏡的視野入路，根據(jù)具體情況靈活多變。術(shù)中快速安全的找尋和處理腎蒂血管的前提是先清除部分腎臟積水，保證后腹腔的手術(shù)操作空間，保留一些積水使腎皮囊保持一定的張力，方便夾持和游離無功能腎。腎蒂的處理方法有多種，如鈦夾、腔內(nèi)直線切割器、Hem-o-lok夾等[8]，其中鈦夾有潛在脫落的風(fēng)險(xiǎn)，我們應(yīng)用Hem-o-lok夾處理腎蒂血管，增加了手術(shù)安全性，手術(shù)進(jìn)程加快。對于并發(fā)輸尿管結(jié)石引起的積水無功能腎，我們將結(jié)石一并去除。有學(xué)者報(bào)道后腹腔鏡下腎切除術(shù)中并發(fā)癥主要是血管和臟器損傷[9]，雖然巨大腎積水改變了正常的解剖間隙，增加了手術(shù)難度，但是本組病例在良好的手術(shù)視野及精細(xì)的手術(shù)操作下，未發(fā)生血管損傷和臟器撕裂等并發(fā)癥。對于術(shù)中遇有明顯粘連者是否改開放手術(shù)，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)決定，不能片面強(qiáng)調(diào)腹腔鏡下完成手術(shù)而導(dǎo)致手術(shù)時間過長，增加術(shù)中并發(fā)癥的可能。

總之，后腹腔鏡下積水無功能腎切除術(shù)是一種安全、微創(chuàng)、有效、恢復(fù)快的術(shù)式，可成為此類疾病治療的首選方法。

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