張萬(wàn)宜 薛禮 夏輝

慢性心力衰竭(chronic heart failre, CHF)是臨床上一種常見(jiàn)的復(fù)雜臨床綜合征, 具有患病率高、病死率高和醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)［1］。CHF的治療目標(biāo)首先是消除癥狀和改善心功能,最終目標(biāo)是降低患者死亡率和再住院率?？祻?fù)訓(xùn)練療法治療CHF的重要性和必要性在2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急、慢性心力衰竭診治指南再次被強(qiáng)調(diào)［2］。本研究旨在探討康復(fù)訓(xùn)練療法對(duì)CHF患者預(yù)后的影響, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2012年1～7月六安市第二人民醫(yī)院暨皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院CHF患者72例,男43例, 女29例；年齡40～80歲, 平均年齡(64.95±11.27)歲；左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventriclar ejection fraction, LVEF)(0.37±0.11)；NYHAⅡ級(jí)7例, NYHA Ⅲ級(jí)37例, NYHA Ⅳ級(jí)28例；其中冠心病41例, 高血壓性心臟病12例, 擴(kuò)張性心肌病11例, 風(fēng)濕性心臟病8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；紐約心功能分級(jí)(NYHA分級(jí))Ⅱ～Ⅳ級(jí)；有器質(zhì)性心臟病的心力衰竭患者, 包括冠心病、風(fēng)心病、高血壓、心肌病、瓣膜病術(shù)后；收縮性心力衰竭(LVEF≤45%或LVEF>45%時(shí)血漿NT-proBNP>1500 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作, 2個(gè)月內(nèi)有心肌梗死的患者；②瓣膜性心臟病(手術(shù)前)；③先天性心臟??；④靜息時(shí)收縮壓>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或靜息時(shí)舒張壓>100 mm Hg；⑤其他嚴(yán)重未控制的各系統(tǒng)疾??；⑥嚴(yán)重肥厚型梗阻性心肌病、限制型心肌?。虎邍?yán)重腎臟疾病, 肌酐清除率<0.6 ml/s(<36 ml/min), 血清肌酐>265 μmol/L；⑧實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高>4倍；⑨不穩(wěn)定顱腦病變；⑩右心衰竭、慢性阻塞性肺?。粏渭兪鎻埿托牧λソ?；心包疾病、心包壓塞、縮窄性心包炎；認(rèn)知功能障礙、癡呆患者、嚴(yán)重精神病患者；伴有嚴(yán)重肢體殘疾不能進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練治療及隨訪的患者；準(zhǔn)備或已妊娠的女性患者；不能或不愿簽署知情同意書(shū)者。

1.2 方法

1.2.1 分組 按入院先后順序分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組各36例,兩組患者均進(jìn)行心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)化治療(現(xiàn)有國(guó)內(nèi)、外心力衰竭治療指南對(duì)患者實(shí)施的規(guī)范化方案)?？祻?fù)訓(xùn)練組實(shí)施以靶心率為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度而制定的康復(fù)訓(xùn)練處方, 對(duì)照組要求日常活動(dòng)。康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的制定遵照個(gè)體化原則, 在康復(fù)科主治醫(yī)師指導(dǎo)及醫(yī)院監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練, 根據(jù)患者自身狀況采用家庭有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)。隨訪12個(gè)月后, 復(fù)查L(zhǎng)VEF、NT-proBNP、QOL評(píng)分、NYHA心功能級(jí)別及6 min步行距離等。

1.2.2 NT-proBNP測(cè)定 受試者于次日清晨空腹抽血3 ml,4℃儲(chǔ)存, 離心半徑140 mm, 3 000 r/min離心5 min, 取血漿,NT-proBNP采用Roche Cobas E411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定, 校準(zhǔn)液(批號(hào)168354-03)、試劑(批號(hào)00173210)、質(zhì)控物(批號(hào)168354-03)由Roche公司提供。

1.2.3 心功能檢測(cè) 采用美國(guó)飛利浦公司生產(chǎn)的HPILIPS IE33型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀,采用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦方法［3］,用S4探頭測(cè)量各房室大小, 用二維超聲來(lái)測(cè)定心房及心室大小,用左心長(zhǎng)軸切面測(cè)定左心室舒張未期內(nèi)徑(left ventriclar enddiastolic diameter, LVED), 用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(American Society of Echocardiography, ASE)推薦的改良Simpson氏原理［3,4］測(cè)定LVEF；用前緣法測(cè)定左心房、左心室內(nèi)徑和室壁厚度；采用(舒張末容積-收縮末容積)/舒張末容積計(jì)算公式來(lái)計(jì)算LVEF, 均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值為測(cè)量值。

1.2.4 6 min步行試驗(yàn) 采用2002年AST《6 min步行試驗(yàn)指南》方案, 在本院康復(fù)中心封閉的長(zhǎng)而直的30 m走廊測(cè)試,走廊每3 m處做有標(biāo)記, 折返處標(biāo)有錐形標(biāo)志, 出發(fā)線為出發(fā)點(diǎn)和每60 m的終點(diǎn)。試驗(yàn)前醫(yī)師告訴受試者測(cè)試方法, 試驗(yàn)中監(jiān)測(cè)患者心率、心律及血壓情況。在試驗(yàn)中若出現(xiàn)明顯癥狀如胸痛、頭暈、氣短、面色蒼白等立即停止試驗(yàn)。在初始試驗(yàn)時(shí)進(jìn)行2次適應(yīng)性6 min步行實(shí)驗(yàn)(2次試驗(yàn)間隔≥1 h)；在適應(yīng)性試驗(yàn)后至少進(jìn)行2次, 共4次。若4次走距的差異<10%, 以4次走距的均值作為6 min步行最大距離結(jié)果；若差異>10%, 則增加1次試驗(yàn), 取其均值。

1.2.5 康復(fù)訓(xùn)練處方 通過(guò)6 min步行試驗(yàn)來(lái)測(cè)定患者的運(yùn)動(dòng)耐量, 運(yùn)動(dòng)耐量>5代謝當(dāng)量(MET)者, 3～5次/周, 30 min/次(熱身、整理運(yùn)動(dòng)各5 min)的運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)耐量為3～5 MET者2～3次/d, 運(yùn)動(dòng)15 min/次；運(yùn)動(dòng)耐量<3 MET, 每天少量多次, 運(yùn)動(dòng)5～10 min/次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以自感勞累強(qiáng)度指標(biāo)結(jié)合心率確定, 靜息心率增加40%～60%即為運(yùn)動(dòng)中允許達(dá)到的靶心率［5］。前2個(gè)月, 每訓(xùn)練0.5～1個(gè)月后, 在心電圖監(jiān)護(hù)下調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［5］。運(yùn)動(dòng)方式根據(jù)自身狀況并在醫(yī)師指導(dǎo)下選擇有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)。

1.2.6 生活質(zhì)量評(píng)估 使用《明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷》［3］進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估, 該問(wèn)卷由21個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題組成,包括體力、社會(huì)、情緒和經(jīng)濟(jì)等方面的評(píng)估項(xiàng)目。每個(gè)問(wèn)題采用0(最好)～5分(最差)6段計(jì)分方法, 每個(gè)問(wèn)題得分相加得總分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), 多變量Logistic回歸方程模型用來(lái)校正混雜因素,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、NYHA分級(jí)、LVEF, QOL評(píng)分、NT-proBNP, 6 min步行距離及藥物使用率等之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 隨訪結(jié)果 心內(nèi)科門(mén)診就診率為93.1%, 所有患者至少就診2次。72例患者中67例完成隨訪, 其中運(yùn)動(dòng)組(36例)就診率為100%, 對(duì)照組(31例)就診率為86.1%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.1 兩組隨訪相關(guān)參數(shù)比較 將紐約心功能(NYHA)分級(jí)I記為1, II級(jí)記為2, III級(jí)記為3, IV級(jí)記為4, 隨訪時(shí), 康復(fù)訓(xùn)練組NYHA分級(jí)平均為(2.11±0.74)級(jí), 較基線(3.24±0.59)級(jí)顯著改善, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離、生存質(zhì)量評(píng)分、NT-proBNP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2.2 再住院和病死率比較 運(yùn)動(dòng)組患者住院次數(shù)及住院天數(shù)顯著低于對(duì)照組, 運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療顯著降低死亡和再住院聯(lián)合終點(diǎn)事件的發(fā)生。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的基線、隨訪相關(guān)參數(shù)的比較(±s)

表1 兩組患者的基線、隨訪相關(guān)參數(shù)的比較(±s)

注：本組基線與隨訪時(shí)比較, aP<0.05

項(xiàng)目 運(yùn)動(dòng)組(n=36)對(duì)照組(n=36)P基線 隨訪時(shí) 基線 隨訪時(shí)NYHA心功能分級(jí) 3.24±0.59 2.11±0.74a 3.29±0.66 3.05±0.71 0.003 6 min 步行距離 414.35±66.98 495.32±71.10a 415.37±68.23 459.74±72.12a 0.037 NT-proBNP(ng/L)5812.56±571.32 4087.63±477.52a 5721.36±541.87 4701.35±492.73a 0.000 LVEF 0.38±0.10 0.42±0.11 0.37±0.13 0.38±0.11 0.015 QOL 評(píng)分 53.78±2.14 42.99±2.01a 54.05±2.47 53.79±2.06 0.021

表2 兩組再住院及死亡情況

2.2.3 再住院及死亡事件發(fā)生的主要相關(guān)因素 以再住院與死亡為因變量, 各危險(xiǎn)因素(包括性別、年齡、腎功能不全、NT-proBNP、康復(fù)訓(xùn)練療法、肌酐、糖尿病、空腹血糖、慢性肺疾病、腦卒中、血紅蛋白、LVEF、室性心律失常)為自變量, 進(jìn)行Logistic多元回歸分析。結(jié)果顯示, 康復(fù)訓(xùn)練療法,NT-proBNP水平較低是再住院和死亡的保護(hù)因素；腎功能不全、室性心律失常、伴有慢性肺疾病是再住院和死亡事件發(fā)生的促進(jìn)因素。見(jiàn)表3。

表3 多因素分析再住院和死亡事件的預(yù)測(cè)因素

3 討論

標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療慢性心力衰竭是目前衛(wèi)生領(lǐng)域的研究熱點(diǎn), 且隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)越來(lái)越受重視。在2007年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和處理指南》［6］中強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練與心血管病危險(xiǎn)因素及病死率密切相關(guān), 尤其強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性。HF-ACTION研究結(jié)果顯示［7］, 康復(fù)訓(xùn)練可使心力衰竭患者的全因死亡率和全因住院率及心血管病死率和心力衰竭相關(guān)住院率明顯下降。Haykowsky等［8］通過(guò)薈萃分析, 結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以顯著改善LVEF、左心室舒張末容積和收縮末容積, 對(duì)于穩(wěn)定收縮性心力衰竭患者, 無(wú)論哪種運(yùn)動(dòng)方式均可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示, 康復(fù)訓(xùn)練組與對(duì)照組患者性別、年齡、伴發(fā)疾病類(lèi)型、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物使用率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, NYHA心功能分級(jí)、LVEF、QOL評(píng)分、NT-proBNP、6 min步行距離等在治療前兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪時(shí), 對(duì)照組5例患者死亡,康復(fù)訓(xùn)練組無(wú)患者死亡, 康復(fù)訓(xùn)練組較對(duì)照組NYHA心功能分級(jí)、LVEF、QOL評(píng)分、NT-proBNP、6 min步行距離均有明顯改善。Belardinelli等［9］對(duì)99例NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究, 隨訪12個(gè)月, 康復(fù)訓(xùn)練組心性死亡減少22.8%, 心臟事件降低42%, 因心力衰竭再次入院降低19%, 本研究結(jié)果與其相一致。

本研究結(jié)果顯示, 康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低患者再住院和病死終點(diǎn)事件的發(fā)生率, 再住院次數(shù)和住院天數(shù)顯著降低, 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示, 康復(fù)訓(xùn)練是降低病死率和再住院事件發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素?？祻?fù)訓(xùn)練能減少因肺部感染等誘因造成的心力衰竭癥狀加重, 提高患者運(yùn)動(dòng)耐力,改善預(yù)后。Kervio等［10］研究結(jié)果顯示, 康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能明顯改善CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不但可改善肌肉結(jié)構(gòu)和功能, 且表現(xiàn)出良好的外周和中央效應(yīng), 提高骨骼肌和心肌有氧代謝能力, 降低周?chē)茏枇?改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量和心功能, 能有效減輕CHF患者臨床癥狀, 改善患者的生活質(zhì)量, 逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。本研究結(jié)果表明,康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能提高CHF患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量、改善CHF患者臨床癥狀、減輕并發(fā)癥。

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