劉洪強 張洪磊 鄭曉輝

CHD是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。據(jù)相關研究報道，我國CHD發(fā)病率約為1.23%，60歲以上的老年群體CHD發(fā)病率高達2.95%～3.18%，嚴重威脅病人的生命健康[2-3]。運動耐量是指在不出現(xiàn)病態(tài)癥狀、醫(yī)學體征的前提下，機體所能承受的最大有氧運動能力。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是CHD治療的常用術式，但病人術后常出現(xiàn)運動耐量降低[4-5]。相關研究表明，運動耐量可用于評價急性心肌梗死病人的療效，但目前有關老年前降支單支病變CHD病人PCI術后運動耐量的影響因素研究較少。鑒于此，本研究通過回顧性分析本院收治的126例老年前降支單支病變CHD病人的臨床資料，探討老年前降支單支病變CHD病人PCI術后運動耐量的影響因素，以期為臨床治療及康復訓練提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月至2019年11月本院收治的126例老年前降支單支病變CHD病人，其中男113例，女13例；年齡62～78歲，平均(70.70±6.18)歲；BMI為16.50～27.50，平均22.87±3.86；吸煙史87例，飲酒史64例，心肌梗死史61例，高血壓史72例。納入標準：符合CHD診斷標準[6]，且均為前降支單支病變者；符合手術指征，均行PCI治療；無心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise test，CPET)禁忌證，且PCI術后均行CPET；年齡>60歲；臨床資料完整者。排除標準：合并惡性腫瘤者；有PCI治療史者；合并擴張型心臟病、風濕性心臟病者；嚴重肝、腎損傷或功能障礙者；凝血功能障礙者；病情危重或肢體殘疾者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 運動耐量判定方法 根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》[7]中的分類標準，CPET所得峰值攝氧量(peak oxygen uptake，VO2peak)占預計值的百分比(VO2peak%)>84%判定為運動耐量正常，≤84%則為運動耐量降低。

1.3 資料收集 (1)病人的基本資料，主要包括：年齡、性別、BMI，是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病，吸煙史、飲酒史、心肌梗死史、LVEF、左心房前后徑(anteroposterior diameter of left atrium，LAAD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、心率、SBP、DBP、N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal B-type pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、術后用藥情況、圍術期是否發(fā)生心肌損傷、術前及術后VO2peak%等。(2)病人預后情況：PCI術后隨訪1年，統(tǒng)計運動耐量降低組與運動耐量正常組主要不良心血管事件發(fā)生情況，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 老年前降支單支病變CHD病人PCI術后運動耐量情況 126例CHD病人中，運動耐量降低的病人有69例，發(fā)生率為54.76%。

2.2 2組臨床資料比較 運動耐量降低組的LVEF、術后VO2peak水平顯著低于運動耐量正常組(P<0.05)，BMI、心率、LAAD、NT-proBNP水平顯著高于運動耐量正常組(P<0.05)，合并糖尿病、心肌梗死史及圍術期發(fā)生心肌損傷的比例顯著高于運動耐量正常組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.3 影響CHD病人PCI術后運動耐量的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，將運動耐量有無降低(無=0，有=1)作為因變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，合并糖尿病、心肌梗死史、圍術期發(fā)生心肌損傷及術后VO2peak均是老年前降支單支病變CHD病人PCI術后運動耐量的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年前降支單支病變CHD病人PCI術后運動耐量的多因素Logistic回歸分析

2.4 2組預后情況比較 隨訪1年期間2組均無死亡病例，2組病人主要不良心血管事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

3 討論

CHD病人在PCI術后多出現(xiàn)運動耐量降低的現(xiàn)象，嚴重影響病人術后的康復。本研究中，老年前降支單支病變CHD病人運動耐量降低的發(fā)生率為54.76%，提示老年前降支單支病變CHD病人PCI術后運動耐量降低發(fā)生率較高，需引起病人以及醫(yī)護人員的注意。既往研究表明，急性期接受PCI術治療的心肌梗死病人的運動耐量降低發(fā)生率為64.3%[8]，本研究結(jié)果與該結(jié)果相比，運動耐量降低發(fā)生率偏低，可能與研究對象基本病情、病變部位等因素不同有關。

本研究結(jié)果顯示，運動耐量降低組LVEF、VO2peak水平顯著低于運動耐量正常組，BMI、心率、LAAD、NT-proBNP水平顯著高于運動耐量正常組，合并糖尿病、心肌梗死史及圍術期發(fā)生心肌損傷的比例顯著高于運動耐量正常組。相關研究表明，合并糖尿病的心肌梗死病人PCI術后運動耐量降低的發(fā)生風險是無糖尿病病人的3～4倍[9-10]。合并糖尿病的CHD病人可能由于存在神經(jīng)功能紊亂、能量代謝障礙及微血管病變等，致使病人心率恢復受損、骨骼肌含量降低，進而影響運動耐量。臨床中需注意合并糖尿病的老年前降支單支病變CHD病人，并對該類病人的血糖進行有效調(diào)控，以降低糖尿病對運動耐量的影響。王嵐等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死史是CHD病人運動耐量的影響因素，本研究結(jié)果與其相符。心肌損傷與運動耐量的降低關系密切，唐念等[12]的研究表明，原發(fā)性高血壓病人心肌微循環(huán)損傷后運動耐量出現(xiàn)降低。本研究結(jié)果也表明，圍術期發(fā)生心肌損傷是老年前降支單支病變CHD病人運動耐量降低的獨立影響因素。VO2peak為CPET中的重要參數(shù)，是心臟康復領域的重要指標之一，其能夠反映機體從空氣中攝取氧轉(zhuǎn)運至肌細胞并作用于線粒體的能力[13]。相關研究表明，VO2peak與CHD病人的運動耐量密切相關[14]，本研究進一步證實VO2peak可影響老年前降支單支病變CHD病人的運動耐量。本研究發(fā)現(xiàn)，2組病人主要不良心血管事件總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于本研究的樣本容量小、隨訪時間較短，后續(xù)還需擴大樣本、延長隨訪時間，進一步研究。

綜上所述，合并糖尿病、心肌梗死史、圍術期發(fā)生心肌損傷及VO2peak均是老年前降支單支病變CHD病人PCI術后運動耐量的獨立影響因素，臨床中應對上述因素綜合進行控制,以減少運動耐量降低事件的發(fā)生。