支鵬飛

近年來，隨著超聲儀器靈敏度的提高，能夠發(fā)現(xiàn)的乳腺結節(jié)也越來越小，由于病灶微小，需要作出良惡性鑒別就變得非常困難。超聲彈性成像（ultrasonic elastography， UE）技術能較客觀地反映組織的硬度，為鑒別乳腺微小結節(jié)的良惡性提供了新的技術[1-3]。本文探討UE對乳腺微小結節(jié)良惡性鑒別的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年5月-2013年6月經(jīng)手術病理證實的102例患者，術前超聲共發(fā)現(xiàn)128個乳腺微小結節(jié)，最大直徑≤10 mm（3.5～10.0 mm），平均7.8 mm，患者均為女性，年齡15～70歲，中位年齡40歲。

1.2 儀器及掃描方法 采用HITACHI-Avius彩色多普勒超聲診斷儀，具有超聲彈性成像技術軟件，實時線陣探頭，頻率6～13 MHz。進行常規(guī)乳腺超聲檢查，患者取仰臥位或側臥位，先行二維超聲檢查，采用縱、橫切掃查法對乳腺各象限進行仔細檢查。去除典型囊性結節(jié)，主要觀察乳腺實性結節(jié)聲像圖特征（圖1、圖2），包括位置、形態(tài)、大小、包膜、邊界、內部回聲及有無鈣化點、后方回聲是否有衰減。用彩色多普勒超聲觀察其周邊及內部血流情況，并記錄血流及阻力指數(shù)。然后切換到彈性成像模式，先確定彈性圖的取樣框位置，然后調節(jié)大小≥結節(jié)范圍的4倍，隨后手持探頭在結節(jié)部位做微小、中等速度按壓，即“輕壓-解壓”操作，加壓持續(xù)時間為1～2 s，加壓幅度為1～2 mm，壓力指數(shù)選用0.5～1作為統(tǒng)一標準。用雙幅實時顯示功能，觀察二維彈性圖，在圖中以此標記出結節(jié)的區(qū)域（A）及同層結節(jié)周邊的乳腺組織（B）作為對照，利用超聲儀器提供的測量方法，進行彈性應變率（strain ratio）比值測量（圖1），推斷病灶相對于周圍乳腺組織的硬度。所有病例檢查結果儲存在超聲工作站。

圖1 乳腺纖維腺瘤彈性成像圖

圖2 乳腺癌彈性成像圖

1.3 統(tǒng)計學處理 用SPSS 11.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，樣本資料用（±s）表示，良、惡性乳腺病變彈性應變率比值的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以手術病理結果為金標準，計算彈性成像診斷乳腺惡性病變的準確率。

2 結果

2.1 病理結果 乳腺良性結節(jié)99個，包括纖維瘤53個，乳腺腺病28個，導管內乳頭狀瘤9個，脂肪瘤4個，血管瘤1個，乳腺炎4個。惡性結節(jié)29個，包括浸潤性導管癌18個，浸潤性小葉癌2個，浸潤性乳頭狀癌3個，黏液腺癌2個，導管內癌4個。

2.2 乳腺結節(jié)的二維彩色多普勒超聲和彈性應變率比值檢查結果 惡性結節(jié)的診斷標準為：二維彩色多普勒超聲BIRADS分級≥4級，彈性應變率比值B/A≥3.08[4-5]。病理結果顯示良性的99結節(jié)中，二維彩色多普勒超聲BI-RADS評分<4分的結節(jié)有84個，誤診15個。29個惡性結節(jié)中，二維彩色多普勒超聲BI-RADS評分>4分的患者有23例，誤診6例。二維彩色多普勒超聲BI-RADS評分檢查良性的準確率為84.8%，惡性為79.3%，平均為83.6%。利用彈性應變率比值檢查，良性結節(jié)彈性應變率比值為（2.16±1.29），惡性結節(jié)彈性應變率比值為（6.85±4.07），兩者差異有統(tǒng)計學意義（t=6.72，P<0.05）。良性結節(jié)中彈性應變率比值（B/A）<3.08的有86個，誤診13個，惡性結節(jié)中彈性應變率比值（B/A）>3.08的有26個，誤漏診3個，彈性應變率比值檢查良性的準確率為86.9%，惡性為89.7%，平均為87.5%。另外在二維彩色多普勒超聲誤診的21個結節(jié)中，彈性成像診斷正確11個，占52.4%；彈性成像誤診的16個結節(jié)中，二維超聲診斷正確7個，占43.8%。聯(lián)合應用二維彩色多普勒超聲和彈性應變率比值檢查，準確率提高到92.33%。

3 討論

隨著乳腺癌的發(fā)病率越來越高，早診斷早治療對改善預后非常重要。對于小于10 mm的乳腺結節(jié)，單一用常規(guī)二維彩色多普勒超聲來鑒別良惡性非常困難，因為兩者存在較多共同表現(xiàn)。通常二維超聲以結節(jié)的邊緣、形態(tài)、回聲、血流參數(shù)等作為判斷依據(jù)，診斷準確率不是很高，本研究顯示，對于惡性結節(jié)，準確率僅為79.3%。

超聲彈性成像是Ophir是1991年首先提出的。是近年來應用于乳腺、甲狀腺等淺表器官檢查較廣泛的一種新技術，其利用不同組織的彈性系數(shù)不同，受壓后其產(chǎn)生的應變率也不同，即硬度小者，引起的應變較大，顯示為紅色。反之，硬度大者，引起應變較小，顯示為藍色，借圖像色彩反映組織的硬度，以判定病變組織的良惡性。乳腺內不同組織的彈性系數(shù)從小到大排列依次為脂肪組織<乳腺組織<乳腺纖維化組織<非浸潤性導管癌<浸潤性導管癌，組織彈性系數(shù)越大，表示該組織的硬度越大[6]。由此就能對乳腺的良、惡性結節(jié)進行鑒別診斷。通常用彈性成像來診斷乳腺病變良惡性的多數(shù)采用Itoh等提出的5分評分法或改良5分法來判定[7-8]。但彈性評分法在實際操作中，由于彈性圖像表現(xiàn)復雜多變，以及操作者的經(jīng)驗不同對圖像判斷也不同，在相同條件下同一幅圖像，不同的醫(yī)生可能有不同的評分，導致部分病例發(fā)生誤診或漏診。而本研究采用的是通過彈性應變率比值的測量來判斷病變結節(jié)的良惡性。病變結節(jié)與同層正常乳腺組織的彈性系數(shù)應變率比值<3.08診斷為良性，反之>3.08診斷為惡性。這樣以一個客觀數(shù)值來判斷就減少了操作者的主觀誤差。先對128個直徑<10 mm乳腺結節(jié)進行常規(guī)二維超聲檢查，然后測量彈性應變率比值，結果顯示良惡性結節(jié)彈性應變率比值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。彈性應變率比值測定對于乳腺微小結節(jié)的良惡性判斷更有價值，因為良性結節(jié)較小時不易出現(xiàn)鈣化，而惡性結節(jié)較小時不易出現(xiàn)液化壞死，從而減少了假陽性[9]。以二維超聲BI-RADS診斷分級≥4級，彈性應變率比值B/A≥3.08，聯(lián)合運用作為惡性結節(jié)的診斷標準，診斷準確率得到明顯提高，達到92.3%。本研究中，由于所檢結節(jié)體積均較小，病變結節(jié)與正常乳腺組織的彈性系數(shù)存在一定的重疊，所以對一些結節(jié)的判斷出現(xiàn)了偏差，包括良性的10個：纖維瘤4個、乳腺腺病3個、炎癥2個、導管內乳頭狀瘤1個。惡性的4個：導管內癌3個、浸潤性小葉癌1個。結合病理其原因可能是導管內癌早期并沒有侵犯周圍組織，質地相對較軟；浸潤性小葉癌因腫瘤細胞和乳腺組織細胞相間分布，質地和周圍正常乳腺組織類似，故而出現(xiàn)彈性應變率比值偏低。而纖維瘤、乳腺腺病和部分炎性結節(jié)纖維成分較多，間質豐富其硬度也增加，出現(xiàn)彈性應變率比值偏高[10]。

綜上所述，超聲彈性應變率比值法結合二維超聲可以更為準確的判斷乳腺微小結節(jié)的良惡性，且簡單易行，值得推廣應用。

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