苑廣科 韋良心 焦兆德 殷鵬

關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶的臨床研究

苑廣科 韋良心 焦兆德 殷鵬

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶(ACL)的手術(shù)方法和臨床療效。方法 32例采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建方法的前交叉韌帶損傷患者, 通過術(shù)前及術(shù)后隨訪, Lysholm評(píng)分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估和療效分析。結(jié)果 按照Lysholm評(píng)分表, 31例患者(96.9%)分級(jí)評(píng)價(jià)優(yōu)良, 1例一般(3.1%), 優(yōu)良率達(dá)到96.9%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶, 能夠有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性, 更接近于解剖生物力學(xué)重建, 同種異體跟腱移植物的應(yīng)用可以縮短手術(shù)時(shí)間, 減少創(chuàng)傷, 是雙束解剖重建ACL的良好選擇之一。

關(guān)節(jié)鏡；同種異體跟腱；前交叉韌帶；雙束重建

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。ACL斷裂可造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定, 繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板的損傷, 關(guān)節(jié)退變加快。美國(guó)每年約有10萬例行前交叉韌帶重建術(shù), 約有2萬例行異體移植物重建, 在16～39歲人群中前交叉韌帶斷裂的發(fā)病率為85/100000［1,2］。隨著交通事故和運(yùn)動(dòng)損傷的增多, ACL損傷的患者逐年增多。對(duì)于前交叉韌帶斷裂的治療, 保守治療和直接縫合修補(bǔ)多數(shù)是失敗的, 而關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)可獲得良好的臨床效果［3］。由于膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性及ACL的結(jié)構(gòu)復(fù)雜性, 手術(shù)難以真正實(shí)現(xiàn)ACL的解剖生理重建。隨著人們對(duì)ACL解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)的深入了解, 雙束解剖重建更加符合ACL的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)。同種異體移植物材料具有創(chuàng)傷小, 縮短手術(shù)時(shí)間, 以及有選擇較大移植物的余地, 較好地解決了移植物來源的問題等優(yōu)點(diǎn), 逐漸在翻修手術(shù)及ACL初次重建中得到更廣泛的臨床應(yīng)用。然而,目前異體移植物重建ACL的研究主要關(guān)于異體骨-髕腱-骨(bone-patella tendon-bone, BPTP), 異體跟腱雙束重建ACL的研究甚少, 選擇2008年6月～2011年6月在本科收治并采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶32例, 術(shù)后隨訪20～26個(gè)月, 取得了較好的近期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年12月～2009年6月在本科收治并采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶32例, 男20例, 女12例；年齡20～45歲, 平均年齡27.4歲；交通傷12例、運(yùn)動(dòng)傷18例、其他傷2例, 其中5例合并半月板損傷；左膝13例, 右膝19例；術(shù)后隨訪20～26個(gè)月, 平均隨訪22.6個(gè)月。受傷至手術(shù)的時(shí)間10 d～13個(gè)月, 平均3.6個(gè)月。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前查體, 常規(guī)膝關(guān)節(jié)X線片, MRI檢查證實(shí)ACL斷裂, 不合并側(cè)副韌帶及后交叉韌帶(posterior cruciate ligament, PCL)損傷；②術(shù)前雙下肢正常, 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無退行性變及骨質(zhì)疏松；③鏡下觀察軟骨損傷不大于3級(jí)；④所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成；⑤術(shù)后及門診隨訪期間由同一醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉。

1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位, 大腿根部上氣壓止血帶, 壓力為8 kPa(60 mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa)。膝關(guān)節(jié)常規(guī)入路入鏡, 探查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷情況, 首先明確ACL斷裂, 然后清理ACL斷端及止點(diǎn), 周圍增生的滑膜組織。如發(fā)現(xiàn)半月板損傷, 行半月板縫合、修整或切除手術(shù)；32例患者, 其中4例患者行半月板修整, 1例患者行半月板切除。如發(fā)現(xiàn)股骨髁間窩狹窄, 行髁間窩成形術(shù)。

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下骨道的定位與建立 首先屈膝90°經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路建立前內(nèi)束(AMB)及后外束(PLB)股骨端骨道, 股骨端AMB骨道定位于股骨髁外側(cè)壁距離髁間窩中矢線5～6 mm, 左膝2:00或右膝10:00為骨道中心, 隧道深度約30～35 mm, PLB骨道定位毗鄰AMB于3:00或9:00為骨道中心, 深度約25～30 mm, 先鉆入導(dǎo)針, 均采用outside-in技術(shù),再以相應(yīng)空心鉆鉆取骨道, 在兩個(gè)股骨骨道建立完成后, 兩個(gè)內(nèi)口之間有一條寬1～2 mm的骨橋。然后先后建立PLB和AMB的脛骨隧道, 脛骨定位器分別設(shè)定于55°和45°, 入口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm, 兩個(gè)入口間約5 mm骨橋, 置于脛骨平臺(tái)PLB與AMB的脛骨端足印區(qū)位置, 鉆入導(dǎo)針, 再以相應(yīng)空心鉆鉆取骨道。骨道出口要用專用骨挫挫平, 防止骨道對(duì)移植物切割。

1.2.2 移植物的植入與固定 將后外側(cè)束移植物置入后外側(cè)束隧道, 自外側(cè)脛骨骨道通過關(guān)節(jié)腔拉入PLB股骨骨道,翻轉(zhuǎn)微型鋼板使其橫跨于股骨骨道外口, 再用同樣的方法將前內(nèi)側(cè)束移植物置入前內(nèi)側(cè)束隧道。拉緊肌腱反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)20次, 鏡下確認(rèn)肌腱與骨道無撞擊, 屈膝10°固定PLB脛骨端, 屈膝60°固定AMB脛骨端。股骨端用Endobutton紐扣鋼板懸吊固定, 脛骨端以可吸收界面螺釘及門形釘聯(lián)合固定。再次行關(guān)節(jié)內(nèi)全面檢查清理后, AMB和PLB在伸屈膝位置形成交叉, 其纖維交替緊張, 行前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn), 并活動(dòng)關(guān)節(jié), 觀察重建的韌帶有無撞擊現(xiàn)象, 沖洗關(guān)節(jié), 關(guān)節(jié)腔內(nèi)置引流管1根, 關(guān)閉切口。患肢用棉花腿加壓包扎, 支具外固定。

1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素5 d, 應(yīng)用氟美松5 mg/d×5 d, 根據(jù)引流情況于36～72 h內(nèi)拔除引流管,停藥后檢測(cè)血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白及免疫學(xué)指標(biāo)等。觀察患者全身及膝關(guān)節(jié)局部狀況以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理排異反應(yīng)。術(shù)后0～1周：可調(diào)節(jié)支具伸直位固定, 以大腿肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練為主。術(shù)后第2～3周：肌力練習(xí)以股四頭肌練習(xí)為主,進(jìn)行直腿抬高練習(xí)。術(shù)后第4～6周：達(dá)45～90°, 逐漸下地活動(dòng), 用雙拐根據(jù)能忍受情況部分負(fù)重。術(shù)后第7～8周：增加負(fù)重練習(xí), 患肢不活動(dòng)部分負(fù)重, 從30%負(fù)重起至第8周末逐漸完全負(fù)重站立。術(shù)后第9～12周：完全負(fù)重, 增加0～40°半蹲活動(dòng)以同時(shí)訓(xùn)練股四頭肌和腘繩肌。術(shù)后第4～6個(gè)月：膝關(guān)節(jié)全范圍被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)(0～最大值), 加強(qiáng)本體感受器訓(xùn)練和靈活性訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月～1年：繼續(xù)強(qiáng)化患肢肌力, 器械練習(xí)為佳, 戶外自行車練習(xí)、跳繩、慢跑, 各種功能化跑、跳練習(xí)。1年以后開始逐步恢復(fù)競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)及體力勞動(dòng), 暫時(shí)避免急轉(zhuǎn)、急停動(dòng)作, 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)量逐漸增加。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪20～26個(gè)月, 平均隨訪22.6個(gè)月。32例均得到隨訪。通過術(shù)前及術(shù)后隨訪一般情況、Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn), 并采用KT-2000膝關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x、Lysholm評(píng)分表、Tegner評(píng)分表和2000IKDC評(píng)分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估和療效分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床觀察, 術(shù)前出現(xiàn)的不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)腫脹, 急停、急跑困難、打軟腿等癥狀改善顯著。術(shù)后切口愈合良好, 僅2例出現(xiàn)輕微發(fā)燒, 術(shù)后8 d恢復(fù)正常,無明顯免疫排斥反應(yīng)發(fā)生, 無膝關(guān)節(jié)僵硬、血管及神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 客觀指標(biāo)

2.1.1 術(shù)前32例患者Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為陽(yáng)性, 術(shù)后末次隨訪除1例患者效果一般, 出現(xiàn)Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為Ⅰ°陽(yáng)性外, 其他均為陰性, P＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 KT-2000膝關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x檢測(cè)患側(cè)與健側(cè)脛骨前移由術(shù)前(8.3±1.5)mm 降為(2.2±0.6)mm, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 主觀指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪Lysholm評(píng)分比較, 由術(shù)前(43.2±2.5)分提高到(91.7±1.8)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前及術(shù)后末次隨訪Tegner評(píng)分比較, 由術(shù)前(3.5±0.4)分提高到(6.8±0.5)分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前及術(shù)后末次隨訪2000IKDC評(píng)分比較, 由術(shù)前(41.8±5.6)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義提高到(93.8±3.1)分。按照Lysholm評(píng)分表31例患者(96.9%)分級(jí)評(píng)價(jià)優(yōu)良, 1例一般(3.1%), 優(yōu)良率達(dá)到96.9%。

3 討論

同種異體跟腱跟長(zhǎng)度約140～180 mm, 直徑14～19 mm, 厚 6 mm, 其橫截面積較大, 強(qiáng)度是ACL的2.5～3倍, 橫截面積越大,最大拉伸載荷越大, 因此有足夠的強(qiáng)度和長(zhǎng)度,尤其對(duì)修復(fù)多根韌帶損傷具有很大的優(yōu)勢(shì)。Siebold R等［4］對(duì)同種異體異體骨-髕腱-骨(BPTP)和跟腱的臨床效果對(duì)照研究, 發(fā)現(xiàn)兩者均可取得滿意結(jié)果, 但異體BPTP組的失敗率要高于異體跟腱組, 兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 所以認(rèn)為異體跟腱優(yōu)于異體BPTP, 異體跟腱在ACL重建術(shù)后亦可取得令人滿意的效果, 即便是對(duì)體育運(yùn)動(dòng)要求較高的人。Harner等［5］通過對(duì)自體移植與異體移植重建ACL隨訪3～5 年, 對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)無明顯臨床差別。大量實(shí)驗(yàn)與臨床研究支持異體移植物用于重建ACL, 異體移植后移植物在體內(nèi)可以重新血管化并成活［6］。

四骨道雙束解剖重建法能夠更有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后向穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性, 在一定程度上由于單束重建法, 尤其是在恢復(fù)PLB的功能及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面。Yasuda等［7］的研究比較四骨道解剖雙束重建法、單束重建法以及三骨道非解剖雙束重建法三種手術(shù)方法, 在應(yīng)用自體腘繩肌腱進(jìn)行重建的臨床療效, 發(fā)現(xiàn)KT-2000測(cè)量?jī)x檢測(cè)結(jié)果四骨道解剖雙束重建法在雙膝脛骨前移差異方面要明顯優(yōu)于其他兩種方法, 而Lysolm評(píng)分及2000IKDC主觀評(píng)分結(jié)果沒有明顯的差異。余家闊等［8］通過對(duì)56例ACL重建病例的研究, 所有患者術(shù)前及隨訪時(shí)均進(jìn)行2000IKDC、Tegner和Lysholm評(píng)分以及常規(guī)KT-2000和后推KT-2000測(cè)量,并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 平均隨訪(19.84±5.03)個(gè)月(13～22個(gè)月)；后推法KT-2000測(cè)量顯示, ACL雙束重建可以比單束重建獲得更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性, ACL部分重建組膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性優(yōu)于單束重建和雙束重建組, ACL雙束重建可以比單束重建更好地重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, ACL部分重建的臨床效果優(yōu)于單束重建和雙束重建。Petersen W等［9］研究采用觀察0°、30°、60°、90°位134 N的脛骨前向拉力下, 及15°、30°位的5 N內(nèi)翻應(yīng)力及10 N外翻應(yīng)力下, 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的變化, 研究四骨道DBT解剖重建與單脛骨骨道的三骨道DBT非解剖重建的臨床效果, 發(fā)現(xiàn)四骨道重建較三骨道重建更加符合正常ACL的力學(xué)特點(diǎn), 能更好的恢復(fù)ACL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Zelle等［10］使用異體脛前肌腱四骨道雙束重建ACL, 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)同單束重建比較, 能更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性, 而在繼發(fā)關(guān)節(jié)退變方面無明顯差異。由于四骨道雙束解剖重建技術(shù)的復(fù)雜性, 對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞, 股骨髁間窩足夠?qū)挻?以及ACL止點(diǎn)區(qū)域要求足夠?qū)? 這樣不至于因骨道過寬定位偏前, 造成移植物與股骨髁問窩碰撞。

本文研究首先屈膝90°經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路建立AMB及PLB股骨端骨道, 股骨端AMB骨道定位于股骨髁外側(cè)壁距離髁間窩中矢線5～6 mm, 左膝2:00或右膝10:00為骨道中心, PLB骨道定位毗鄰AMB于3:00或9:00為骨道中心, 均采用outside-in技術(shù), 兩個(gè)內(nèi)口之間有一條寬1～2 mm的骨橋。這樣可以防止先建立PLB股骨端骨道, 有時(shí)AMB的骨道偏前造成移植物與股骨髁間窩碰撞。然后先后建立PLB和AMB的脛骨隧道, 脛骨定位器分別設(shè)定于55°和45°, 入口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約1 cm, 兩個(gè)入口間約5 mm骨橋, 在鉆取隧道時(shí)可將兩隧道的關(guān)節(jié)內(nèi)出口形成一個(gè)橢圓形從而更加符合ACL脛骨端“足印區(qū)”的解剖形態(tài)。

關(guān)節(jié)鏡下同種異體跟腱四骨道雙束解剖重建前交叉韌帶, 能夠有效的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前后向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性, 更接近于ACL的解剖生物力學(xué)重建。同種異體跟腱移植物的應(yīng)用可以縮短手術(shù)時(shí)間, 減少創(chuàng)傷, 是雙束解剖重建ACL的良好選擇之一。

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Clinical study of arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament

YUAN Guang-ke, WEI Liang-xin, JIAO Zhao-de, et al.
Weifang Yidu Central Hospital, Weifang 261000, China

Objective To explore the treatment method and clinical effect of arthroscopic four bonetunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL).Methods A total of 32 cases undergone arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament were in this study.Preoperative and postoperative follow-up and Lysholm score were applied in the analysis of knee joint function and curative effect.Results The result of Lysholm score showed that there were 31 good cases (96.9%) and 1 fair case (3.1%).The good rate was 96.9%.Conclusion The surgery of arthroscopic four bone-tunnel double-bundle tendon allograft reconstruction of anterior cruciate ligament can effectively recover the stability and knee function in anterior-posterior dimension and spin.This reconstruction is close to the reconstruction of anatomic biomechanics.The application of tendon allograft transplant can reduce operation time and trauma, and it is a good choice for double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction.

Arthroscope; Tendon allograft; Anterior cruciate ligament; Double-bundle reconstruction

2014-08-25］

261000 濰坊市益都中心醫(yī)院