加味溫膽湯聯(lián)合尼莫地平片治療非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙的臨床效果觀察

趙麗群+饒凱華+劉海順

[摘要] 目的 觀察加味溫膽湯聯(lián)合尼莫地平片治療非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（VCIND）痰瘀阻絡(luò)型患者的臨床效果。 方法 將89例VCIND痰瘀阻絡(luò)型患者隨機(jī)分為中醫(yī)治療組29例、西醫(yī)治療組30例和中西醫(yī)治療組30例。中醫(yī)治療組以溫膽湯加味，西醫(yī)治療組口服尼莫地平片，中西醫(yī)治療組以加味溫膽湯和西藥尼莫地平為主，3組均以10周為1個(gè)療程。治療前后采用日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）進(jìn)行評(píng)分。 結(jié)果 3組治療后ADL及MoCA評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且中西醫(yī)治療組評(píng)分高于中醫(yī)治療組及西醫(yī)治療組（P<0.05）。治療期間，3組未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。 結(jié)論 加味溫膽湯聯(lián)合尼莫地平片治療VCIND痰瘀阻絡(luò)型患者安全有效。

[關(guān)鍵詞] 非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙；痰瘀阻絡(luò)型；尼莫地平片；溫膽湯

[中圖分類號(hào)] R749.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）10（a）-0113-04

非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）指由腦血管源性損傷所致的早期、輕度認(rèn)知功能損害，由于起病較隱匿，進(jìn)展緩慢，不容易引起人們的關(guān)注。認(rèn)知功能的損害是一個(gè)從輕度、中度逐漸發(fā)展為嚴(yán)重癡呆的過(guò)程，隨著時(shí)間的推移和病情的進(jìn)展，部分VCIND也會(huì)發(fā)展為癡呆。Hsiung等[1]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2年內(nèi)有40%的VCIND進(jìn)展為癡呆。目前認(rèn)為VCIND是可以預(yù)防及控制發(fā)展的，早期干預(yù)尤為重要。中醫(yī)個(gè)體化辨證療法和目前應(yīng)用最廣泛的西藥尼莫地平被認(rèn)為是治療VCIND效果較好的方法，可以延緩病情，改善預(yù)后。近年來(lái)，本院應(yīng)用溫膽湯聯(lián)合尼莫地平片治療VCIND，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月～2013年10月江西省中醫(yī)院腦病科門診或住院部痰瘀阻絡(luò)型VCIND患者89例，隨機(jī)分為中醫(yī)治療組29例、西醫(yī)治療組30例和中西醫(yī)治療組30例。中醫(yī)治療組中男18例，女11例，平均年齡（63.52±9.28）歲，平均受教育年限（7.38±2.03）年；西醫(yī)治療組中男18例，女12例，平均年齡（64.9±8.22）歲，平均受教育年限（7.03±2.16）年；中西醫(yī)治療組中男16例，女14例，平均年齡（64.33±8.48）歲，平均受教育年限（7.17±2.18）年。3組患者的性別、年齡、受教育程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)癡呆前期癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]參照原衛(wèi)生部2002年頒布的《中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）。

1.2.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2007年中國(guó)血管性認(rèn)知功能障礙專家共識(shí)中提出VCIND的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：①不符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)；②認(rèn)知損害被認(rèn)為是血管性，有突然起病、階梯樣病程、斑片狀認(rèn)知損害的證據(jù)；③有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、局灶體征和影像學(xué)證據(jù)；④有血管性危險(xiǎn)因素，但不含僅有血管性危險(xiǎn)因素而無(wú)梗死、缺血體征者。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡在45～75歲，有一定文化程度；符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為痰瘀阻絡(luò)者；神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（minimum mental state examination，MMSE）25～27分，Hachinski缺血量表（Hachinski ischemic scale，HIS）≥7分，臨床癡呆評(píng)價(jià)量表（clinical dementia rating，CDR）0.5分，漢密爾頓抑郁量表≤8分；患者同意合作。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

文盲；存在可致癡呆的其他疾病（如腦炎、癲癇、腫瘤等）；有精神疾病史（抑郁、焦慮、譫妄）；嚴(yán)重心肝腎功能不全，嚴(yán)重聽力、視力障礙，嚴(yán)重失語(yǔ)或肢體功能障礙影響檢查者；影像學(xué)檢查無(wú)相應(yīng)缺血性病灶；存在干擾藥物評(píng)價(jià)的其他疾病或藥物使用者；目前參加其他腦卒中臨床試驗(yàn)者。

1.3 治療方法

各組在控制血壓、血脂、血糖等中風(fēng)危險(xiǎn)因素的前提下，中醫(yī)治療組服用自擬加味溫膽湯，藥方組成：法半夏10 g、白茯苓15 g、枳實(shí)10 g、陳皮10 g、竹茹10 g、菖蒲15 g、遠(yuǎn)志10 g、川芎15 g、丹參15 g，并在辨證基礎(chǔ)上隨癥加減，痰熱者加黃連6 g、全瓜蔞30 g，痰濕盛者加白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、白蔻仁10 g，瘀血重者加桃仁10 g、紅花10 g、水蛭6 g，兼氣虛者加黨參或太子參15 g、黃芪30 g，兼陽(yáng)虛者加杜仲15 g、巴戟天10 g、淫羊藿10 g。1劑/d，加水500 ml，武火煎沸，然后文火煎15 min，取汁約150 ml，早晚各一次溫服，連服10周。西醫(yī)治療組口服尼莫地平片（德國(guó)拜耳公司生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20003010），30 mg/次，3次/d，共服用10周。中西醫(yī)治療組以中藥溫膽湯加減和西藥尼莫地平為主，連用10周。用藥前1天及用藥后10周記錄患者癥狀，檢測(cè)三大常規(guī)及肝腎功能、心電圖等，并對(duì)其臨床用藥安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組患者治療前后記憶和認(rèn)知功能的恢復(fù)情況。應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)定量表，蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進(jìn)行評(píng)分。

1.5 療效判定

用藥前和用藥后10周各檢查一次，應(yīng)用ADL量表檢測(cè)患者的日常生活自理能力，總分為100分，>60分為良；41～60分為中，有功能障礙；<40分為差，依賴明顯或完全。分值越高，肢體殘障越小，日常生活能力越好。MoCA用于檢測(cè)患者的認(rèn)知功能，總分為30分，<26分為已經(jīng)出現(xiàn)認(rèn)知損害；≥26分為尚未出現(xiàn)認(rèn)知損害，屬于高危人群（如：隱匿性腦梗死，腦白質(zhì)疏松癥，腔隙性腦梗死等）。分值越低，認(rèn)知功能損害越明顯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組治療后ADL評(píng)分及MoCA評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且中西醫(yī)治療組治療后評(píng)分高于中醫(yī)治療組及西醫(yī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

VCIND屬于中醫(yī)“健忘”“善忘”“呆病”等范疇，其病位在心腦，與脾腎關(guān)系密切。心藏神，為五臟六腑之大主。明代李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中說(shuō)：“有神明之心......主宰萬(wàn)事萬(wàn)物，虛靈不昧者是也?！蹦X為清靈之府，五臟六腑之精氣皆上注于此，主管人的精神意識(shí)和思維活動(dòng)，其生理特點(diǎn)為“喜清寧，惡濁擾”。痰為濁邪，最易上犯于腦，阻塞清竅，蒙蔽心神，導(dǎo)致智能減退。正如清代陳士鐸在《辨證錄·呆病門》中講到：“痰積于胸中而盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”他在《石室秘錄》中指出：“痰氣最盛，呆氣最深”，主張?zhí)禎嶂虏≌f(shuō)，認(rèn)識(shí)到痰濁在發(fā)病中的重要意義。老年人年高體衰，五臟六腑的功能逐漸下降，其中以脾腎功能衰退最為明顯，腎虛則不能制水，脾虛則不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，聚液成痰；或者腎陰不足，虛火內(nèi)擾，灼傷津液，煉液為痰；或過(guò)食肥甘厚味，勞倦內(nèi)傷，損傷脾陽(yáng)，中氣不足，運(yùn)化失司，導(dǎo)致痰濁內(nèi)停，上擾清竅，髓海渾濁，神機(jī)失用，出現(xiàn)呆傻愚笨等神志異常癥狀。由此可見，痰濁是本病發(fā)生的主要病理因素。

本病是一個(gè)慢性進(jìn)展性疾病，隨著中風(fēng)次數(shù)的增加，病情往往呈階梯式加重。中醫(yī)所謂“久病必瘀”。王清任認(rèn)為呆病乃“氣血凝滯腦氣，與臟腑之氣不相接”所致，他在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到：“凡有瘀血也令人善忘?！薄秱摗芬仓赋觯骸捌淙松仆?，必有蓄血，所以然者，必有久瘀血?！敝鲝堭鲅虏≌f(shuō)。由于痰性黏滯，痰濁日久，也容易阻礙氣血之運(yùn)行，血行不暢則血瘀，瘀血阻滯，水津輸布不利，又可聚而成痰，必然形成痰濁夾瘀，甚至痰瘀互結(jié)之證。

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，對(duì)本病的病因病機(jī)也進(jìn)行了闡述。吳效普等[4]認(rèn)為呆病發(fā)病是由于血瘀、痰阻導(dǎo)致髓海不充，病位于腦，與心、肝、腎、脾等臟腑有關(guān)，病性以本虛標(biāo)實(shí)，實(shí)多虛少為特征。標(biāo)實(shí)多痰阻血瘀，本虛為肝腎虧虛，氣血不足，久病轉(zhuǎn)為虛多實(shí)少。魏翠柏等[5]也認(rèn)為，本病病性以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，病位涉及心、肝、脾、肺四臟。羅家林[6]認(rèn)為呆病乃因年老體衰，脾、肺、腎失其運(yùn)化水濕之功，導(dǎo)致痰濕濁停滯，蒙蔽心竅而發(fā)病，主張運(yùn)用溫膽湯治療。

中醫(yī)藥治療本病源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就記載強(qiáng)志、使人不忘的藥物有石菖蒲、遠(yuǎn)志、杜仲、鹿茸、巴戟天等補(bǔ)益藥，以及龍膽、黃連、通草等清利之品。《千金翼方》中也提到使人不忘的藥物，如遠(yuǎn)志能益智慧，耳目聰明，不忘，強(qiáng)志倍力；石菖蒲聰耳明目，不忘，延年，益心智；茯神開心益智，安魂魄，養(yǎng)精神等。《滇南本草》記載丹參可補(bǔ)心定志，安神寧心。

我國(guó)中藥資源豐富，從天然藥物中篩選和開發(fā)療效確切、安全無(wú)毒的防治癡呆藥物——單味中藥、中藥有效成分等具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，石菖蒲具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗衰老、抗癡呆和腦保護(hù)活性作用[7]，能促進(jìn)人體體力和智力，且有益于改善癡呆患者的精神癥狀，并可以清除自由基、提高記憶功能[8]。丹參中脂溶性成分丹參酮可顯著提高血管性癡呆模型大鼠水迷宮空間認(rèn)知能力[9]，明顯縮短逃避潛伏期，減少誤入盲端次數(shù)，提高跨越平臺(tái)逃避頻率，對(duì)血管性癡呆大鼠學(xué)習(xí)和記憶能力有明顯的改善作用。人參皂苷是人參的主要有效成分，具有益智和抗衰老等多方面的生物活性，可提高腦乙酰膽堿含量，是膽堿M受體數(shù)增加，還能促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的合成[10]。這些被認(rèn)為是人參皂苷抗衰老和防治癡呆的最基本生理機(jī)制[11]。

溫膽湯出自孫思邈的《備急千金要方》，“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方：半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，橘皮三兩、生姜四兩，甘草一兩”，宋代陳無(wú)擇《三因極一病癥方論》中溫膽湯用《備急千金要方》原方加茯苓、大棗，生姜?jiǎng)t由原來(lái)的四兩減為五片。方中半夏、陳皮、茯苓健脾燥濕，枳實(shí)化痰除痞，竹茹清化痰濁，生姜化濕和胃，甘草補(bǔ)脾益氣，具有清膽和胃、除煩止嘔之功效，臨床用治膽郁痰擾證。《成方便讀》指出：“膽為甲木，其象為春，今膽虛即不能遂其生長(zhǎng)發(fā)成之令，于是土得木者因木郁而不達(dá)矣。土不達(dá)則痰易生，痰為百病之母，所虛之處即受邪之處?！焙笫泪t(yī)家多沿用此方，主要治療因“痰”所致的諸多病證。《石室秘錄》云“治呆無(wú)奇法，治痰即治呆也?！备鶕?jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)，我們選用溫膽湯為基礎(chǔ)方加用石菖蒲遠(yuǎn)志開竅寧神，丹參、川芎活血化瘀，全方共奏化痰開竅、活血祛瘀之功。正如龐來(lái)祥等[12]所認(rèn)為腦竅以氣血流通為貴，痰不化則竅不開，瘀不除則神明不能自主，強(qiáng)調(diào)了化痰祛瘀的重要性，以期邪盡正復(fù)，神明復(fù)主。

目前關(guān)于VCIND的發(fā)病機(jī)制及認(rèn)知損害領(lǐng)域仍存在爭(zhēng)議，F(xiàn)risoni等[13]認(rèn)為額葉-皮質(zhì)下功能障礙，及抽象思維、概念的形成和轉(zhuǎn)換、信息處理速度對(duì)干擾的抑制等執(zhí)行功能損害突出，而記憶功能相當(dāng)保留。而Stephens等[14]認(rèn)為是由于血管性病變破壞了與記憶相關(guān)的海馬-內(nèi)側(cè)顳葉-皮質(zhì)下環(huán)路，或者與血管病變導(dǎo)致的海馬和皮質(zhì)萎縮有關(guān)，存在包括記憶、執(zhí)行功能障礙在內(nèi)的多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的損害，而且記憶力損害可以非常嚴(yán)重。另外，VCIND的可能發(fā)病分子機(jī)制主要與中樞神經(jīng)膽堿能系統(tǒng)受損、興奮性氨基酸的細(xì)胞毒性作用、炎性反應(yīng)、自由基毒性損傷等有關(guān)。鈣離子拮抗劑尼莫地平片具有高脂溶性和高的血-腦脊液屏障通過(guò)率，能阻滯過(guò)量的鈣離子跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，防止細(xì)胞內(nèi)鈣負(fù)荷過(guò)量，改善腦微循環(huán)及神經(jīng)元代謝，增加腦組織葡萄糖利用率，減少腦缺血發(fā)生，主要用于治療血管性認(rèn)知功能障礙，經(jīng)國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)能改善患者的認(rèn)知功能，降低血管性不良事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，3組治療后ADL及MoCA評(píng)分與治療前比較均提高（P<0.05），表明中藥溫膽湯及西藥尼莫地平片均可以改善VCIND患者的認(rèn)知功能，提高患者的日常生活能力，但溫膽湯配合西藥尼莫地平片應(yīng)用較單純中醫(yī)及西醫(yī)治療效果更好（P<0.05）。3組患者在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)有血、尿、便常規(guī)及肝腎功能等異常變化，由此可見，臨床應(yīng)用溫膽湯加味配合尼莫地平片治療痰瘀阻絡(luò)型VCIND患者療效確切，可以提高患者日常生活能力及認(rèn)知功能，具有較好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文編輯：郭靜娟）

本研究結(jié)果顯示，3組治療后ADL及MoCA評(píng)分與治療前比較均提高（P<0.05），表明中藥溫膽湯及西藥尼莫地平片均可以改善VCIND患者的認(rèn)知功能，提高患者的日常生活能力，但溫膽湯配合西藥尼莫地平片應(yīng)用較單純中醫(yī)及西醫(yī)治療效果更好（P<0.05）。3組患者在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)有血、尿、便常規(guī)及肝腎功能等異常變化，由此可見，臨床應(yīng)用溫膽湯加味配合尼莫地平片治療痰瘀阻絡(luò)型VCIND患者療效確切，可以提高患者日常生活能力及認(rèn)知功能，具有較好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文編輯：郭靜娟）

本研究結(jié)果顯示，3組治療后ADL及MoCA評(píng)分與治療前比較均提高（P<0.05），表明中藥溫膽湯及西藥尼莫地平片均可以改善VCIND患者的認(rèn)知功能，提高患者的日常生活能力，但溫膽湯配合西藥尼莫地平片應(yīng)用較單純中醫(yī)及西醫(yī)治療效果更好（P<0.05）。3組患者在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)有血、尿、便常規(guī)及肝腎功能等異常變化，由此可見，臨床應(yīng)用溫膽湯加味配合尼莫地平片治療痰瘀阻絡(luò)型VCIND患者療效確切，可以提高患者日常生活能力及認(rèn)知功能，具有較好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-07-04 本文編輯：郭靜娟）