徐建華，王英

連云港市中醫(yī)院 結石科，江蘇 連云港 222004

1979年，多尼爾公司研制出世界上第一臺X線定位體外沖擊波碎石機[1]。1986年，法國里昂和巴黎分別成功研制了沖擊波碎石的B超定位技術[2]。30年來，雖然體外沖擊波碎石機型在不斷改進，臨床應用經驗也在不斷提高，但是定位技術仍然沿用X線和B超兩種。我科近7年來在使用這兩種定位技術的過程中，發(fā)現(xiàn)B超定位不僅僅避免了X線照射，而且對于結石的檢出率、診斷的準確性、碎石的安全性和碎石使用率均優(yōu)于X線定位。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

2006～2012年7年中，我院結石科使用的體外沖擊波碎石機是廣東湛江海濱醫(yī)療器械公司南鯨牌（液電式）V型配套的X線透視機（球管電壓50～100 kV、電流＜5 mA）和108G型配套的汕頭超聲研究所CTS-280型B超（凸陣扇掃探頭3.5 MHz）?；颊咄淮螜z查中兩種技術都使用的共803例。分別用兩種定位技術行體外沖擊波碎石術（ESWL）治療尿路結石共7820例，其中X線定位1199例、B超定位6621例。

1.2 方法

對比X線和B超兩種定位技術在體外沖擊波碎石術（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）中結石檢出率和碎石使用率，并分析這兩種定位技術的優(yōu)缺點。采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據。采用t檢驗和χ2檢驗，比較兩種定位技術的結石檢出率和使用率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

X線和B超兩種定位技術的結石檢出率和碎石使用率情況，見表1～2，通過χ2檢驗和t檢驗，后者均優(yōu)于前者，且具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。對于兩種技術都使用的803例患者，X線和B超的檢出率分別為39.85%（320/803）、97.63%（784/803）。歸納X線結石檢出率低的原因為：氣體干擾（占63.33%）、結石未顯影（占24.46%）、結石小而顯影不明確（占7.33%）、骨骼遮擋（占3.3%）、靜脈石（占1.58%）。隨著使用者B超操作技術的熟練，X線和B超的碎石使用率，分別由最初第1年的36.51%和63.49%，逐年改變?yōu)榈?年的2.47%和97.53%。

表1 X光和B超檢出率比較

表2 7年來X光和B超定位使用率（%）

3 討論

3.1 結石的檢出率不同

用ESWL治療尿路結石，不僅先要確定所碎結石的部位、大小、形態(tài)和數(shù)量，還要查明其所在臟器、組織及與鄰近臟器、組織之間的關系等情況，進而評估是否適合應用ESWL，這就需要用X線或B超檢查來完成。從理論上說，尿路平片（KUB）可以發(fā)現(xiàn)90%左右的X線陽性結石，了解結石的大小、數(shù)目、形態(tài)和位置[3]。但在本組的實際操作中，發(fā)現(xiàn)由于受氣體、骨骼、靜脈石、血管臟器組織等鈣化的干擾，或者因為結石本身含鈣量少或者體積小，結石的X線檢出率只有48.96%。而B超檢出率高達97.84%。雖然B超也受設備、操作水平和患者可能存在的肥胖、骨骼、氣體等因素的干擾，但就腎結石而言，其聲像圖表現(xiàn)主要是強回聲和其后方的伴隨聲影，對透光和不透光結石均能經B超檢出[4]；加上B超探頭使用的靈活性[5]，人員技術的不斷熟練，原來稱之為盲區(qū)的輸尿管中段結石的檢出率也在不斷提高，故使得其檢出率高于X線，兩者差異有統(tǒng)計學意義（表1）。

3.1.1 氣體干擾

氣體干擾，見圖1A，左L3橫突旁結石顯示不清（箭頭所示，下同）；經腸道清理后，結石附近無氣體干擾，故左L3橫突旁結石顯示清晰，見圖1B。

注：A.因氣體干擾，結石（ST）顯示不清；B.腸道清理后，無氣體干擾，結石顯示清晰。

3.1.2 骨骼遮擋

在X線下，較小的腎結石的致密影像可因與第12肋骨的致密影重疊而不能識別。而輸尿管中段的后方為骶骨和髂骨，結石致密異常與骨致密影重疊，X 線下不可識別[6]。行B超檢查，在左輸尿管第二狹窄探及1.1 cm×0.7 cm結石的同時，在左腎盞中還探及有直徑為0.5 cm的結石，見圖2A。在行X線透視中，雖然發(fā)現(xiàn)左第三腰椎橫突旁腎區(qū)范圍有一直徑為0.5 cm的陽性結石致密影，而左輸尿管第二狹窄陽性結石之致密影因與左髂骨的致密影重疊而未能有效顯示（所示范圍在圈內）。

圖2 左輸尿管第二狹窄處結石

3.1.3 陰性結石

結石屬于生物礦石，通常分為兩大類: 即含鈣結石和不含鈣結石。X線不易透過的為含鈣結石，稱為陽性結石；X線易透過的是不含鈣的結石，稱為陰性結石，主要有尿酸結石、胱氨酸結石和嘌呤結石等。所以X線檢測診斷存在一定的漏診率[7-8]。對陰性結石的診斷 B 超優(yōu)于 X 線檢查，因為陰性結石在 KUB 平片上不顯影[9]。

3.2 診斷的意義差別大

3.2.1 結石鄰近臟器組織顯示不同

就腎結石的檢查來說，X片中位于腎區(qū)的高密度影，除了來自腎臟外，也可來自膽囊、腸道、腸系膜淋巴結等處。通過超聲切面探測，很容易鑒別其是否來自腎臟[4]。結石所在的器官、組織在B超圖像中均可以清晰地顯示，可明確地判斷結石所在部位是在尿路還是在其外。對于診斷、鑒別診斷來說，B超比X線具有準確率高、快捷方便等優(yōu)勢。例如X透視于盆腔內左下方顯示有約1.4 cm×0.8 cm結石陰影，并不能確定其與輸尿管及膀胱的具體位置關系，見圖3A。B超檢查除了顯示結石大小、形態(tài)外，還清晰地顯示了結石在左輸尿管（LUR）內的位置及因結石梗阻造成的輸尿管積水擴張變化，也顯示了結石與膀胱（UB）的位置關系，見圖3B。

3.2.2 結石所在臟器、組織顯示差別大

在一般的X線檢查下，尿路系統(tǒng)的臟器及組織結構即使在沒有氣體等因素的干擾時也不能清晰顯示。是否存在陽性結石，X片是依據高密度影（透視則是低密度影）是否在尿路的移行區(qū)來判斷的，但是還未能可靠地排除來自其他臟器組織等因素的干擾。例如X線透視下，于左第二腰椎橫突平行的腎區(qū)內可見一結石陰影，見圖4A。B超檢查，則清晰地顯示出結石在左腎的中盞，見圖4B。

圖3 輸尿管下段結石。

圖4 左腎結石

3.3 定位方法不同，安全差別大

3.3.1 定位系統(tǒng)對人體是否有害差別大

為了減少使用X線定位時對人體的射線照射，必須進行間歇性的觀察。如在一次沖擊次數(shù)為2400次的治療中，每沖擊300次，用X線觀察1次，那么至少要觀察8次。而在每次觀察中出現(xiàn)的因為患者移動、呼吸，沖擊波等因素導致的結石偏離焦點不能被及時發(fā)現(xiàn)，只有在下次觀察中被發(fā)現(xiàn)和糾偏，才能繼續(xù)進行安全有效的碎石。

尿路結石是泌尿系統(tǒng)常見病，以往主要靠X線平片及排泄性尿路造影進行檢查， B超的普及為泌尿系結石診斷提供了一種便捷、無創(chuàng)傷的檢查手段[10]。超聲診斷的平均功率多在10 mW/cm2以內，最大不超過100 mW/cm2，即0.1 W/cm2，不會引起明顯的生物效應，對人體是無害的[4]。B超定位采用的是全過程監(jiān)測，可以根據結石發(fā)生的移動及時調整聚焦，可以使每次的沖擊波聚焦在所需碎石部位，充分發(fā)揮了最佳療效。

使用ESWL進行碎石時，其治療效果直接受聚焦準確度影響。聚焦準確，對結石的沖擊效果好；反之則差。盡管X線定位也可以根據結石的顯影來尋找碎石部位，但在實時跟蹤、及時調整焦點方面明顯差于B超定位。

3.3.2 操作中的安全性差別大

實驗表明，沖擊波對人體的生物學效應，既有有利的一面，也有有害的一面[2]。不當?shù)臎_擊波對人體不同臟器、組織的損害程度是不同的。所以，在治療結石時，既要追求療效又要避免副作用。尿路結石和其所在的臟器組織結構在B超顯示下均清晰可見、可辨，而X線定位系統(tǒng)對結石和腎、輸尿管、膀胱等組織結構的關系無法清晰顯示。另外，B超定位能全過程監(jiān)控，隨著結石的移動可以及時調整焦點，避免對人體組織、臟器的不必要沖擊，減少損害，而X線定位則無法達到。因此，B超定位比X線定位更安全。

3.4 使用率的多少差別大

3.4.1 學習難易程度差別大

X線定位系統(tǒng)采用的是X線投影，主要顯示骨骼和不透光的結石，簡單直觀，容易理解和掌握。而B超定位系統(tǒng)采用的是超聲接收并將圖像回傳到顯示屏上，除了結石具有特殊增強光團伴有聲影外，還顯示了所檢查部位的臟器、組織和血管等，需要系統(tǒng)地專業(yè)學習才能掌握。就兩種定位技術的學習過程來講，前者一般2～3 d即可掌握，而后者一般需要2～3個月甚至更長的時間才能入門。所以，前者現(xiàn)在仍然廣泛應用于各大醫(yī)院，而后者的優(yōu)越性遠遠地沒有得到重視。

3.4.2 實踐使用中的差異對照

在表1中，X線定位技術的使用率由第1年的36.51%逐年減少到最后1年的2.47%；而隨著操作者B超定位技術的逐漸熟練，其使用率由第1年的63.49%，逐年增加到了第7年的97.53%。通過t檢驗，兩種定位技術的實際使用率具有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

4 結論

體外沖擊波碎石機的兩種定位技術的比較顯示：現(xiàn)在仍然被各大醫(yī)院廣泛使用的X線定位方法，在結石檢出率、碎石使用率、治療安全性方面均差于B超定位方法，后者有取代前者的趨勢，應引起足夠的重視。

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