楊瑞敏，王義成，溫德惠，羅兵，張力維

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 超聲科，河北 張家口 075000

0 前言

肝囊腫是一種肝臟良性疾病，以往以開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療為主，而隨著介入性超聲技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，對(duì)于肝囊腫的治療逐步開(kāi)始采用介入方法。由于較大囊腫的復(fù)發(fā)率較高，本文對(duì)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流聯(lián)合無(wú)水酒精硬化治療較大囊腫的臨床價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例均為我院門診或住院患者，其中男性15例，女性13例，年齡30～82歲，平均62歲；其中單發(fā)肝囊腫患者20例，多發(fā)肝囊腫患者8例，共35個(gè)囊腫，直徑10.3～19.8 cm，平均16.3 cm。

1.2 儀器與方法

儀器采用GE Volusion E8 彩色多普勒超聲診斷儀（C1-5凸陣探頭，頻率2～5 MHz），自帶穿刺架，穿刺針選用Chiba針（膽道穿刺針）。所有病例穿刺前均常規(guī)檢查肝膽脾胰腎、血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功能、心電圖。有出血傾向、嚴(yán)重心肝肺腎等臟器功能障礙及對(duì)酒精過(guò)敏者列為穿刺禁忌患者。治療前先行超聲定位檢查，明確囊腫部位、大小、與周圍臟器和血管的關(guān)系。根據(jù)定位情況，患者取仰臥位或左側(cè)臥位，明確皮膚穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度、路徑和深度，注意穿刺針經(jīng)過(guò)部分正常肝組織后，再進(jìn)入囊腫內(nèi)部。具體步驟如下：① 常規(guī)消毒、鋪巾、局麻，經(jīng)超聲引導(dǎo)用Chiba針穿刺進(jìn)入囊腫內(nèi)部后，退出針芯，可見(jiàn)淡黃色液體流出；② 引入0.018英寸導(dǎo)絲，抽出穿刺針；③ 引入擴(kuò)張管擴(kuò)張，退出0.018英寸導(dǎo)絲；④ 引入0.035英寸導(dǎo)絲，退出擴(kuò)張管；⑤ 引入8F膽道外引流管，退出0.035英寸導(dǎo)絲；⑥ 固定膽道外引流管，引流出少量液體，常規(guī)送細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌培養(yǎng)及生化檢查。根據(jù)囊腫大小和患者耐受能力不同，可分3～5 d逐漸引流，經(jīng)超聲復(fù)查囊液至20 mL左右，在超聲監(jiān)測(cè)下注入無(wú)水酒精5 mL，夾閉導(dǎo)管，患者取左右仰臥位，30 min后開(kāi)放引流，然后再在超聲監(jiān)測(cè)下重復(fù)注入無(wú)水酒精5 mL，方法同前，之后拔除引流管。

術(shù)后3、6、12個(gè)月超聲復(fù)查隨診，囊腫直徑＜2 cm為治愈。

2 結(jié)果

穿刺置管共35例，成功率100%，放置8F膽道外引流管35根（圖1），然后用無(wú)水酒精硬化治療（圖2）。治療后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年經(jīng)超聲或CT、MRI隨訪評(píng)價(jià)，34個(gè)囊腫治愈（圖3），治愈率為97.1%。2例患者出現(xiàn)腹壁輕度燒灼樣疼痛，但患者可以耐受，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，6例患者穿刺時(shí)有少量囊內(nèi)出血，但囊液引流過(guò)程中均停止。

3 討論

肝囊腫是臨床中較常見(jiàn)的肝臟良性疾病，生長(zhǎng)緩慢，臨床癥狀多較隱匿，多數(shù)患者為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)肝囊腫無(wú)臨床表現(xiàn)，也不需要臨床治療，但囊腫直徑增大至一定大小后可誘發(fā)肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、飽脹、肝功能異常等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。有關(guān)肝囊腫的治療方法很多，早期多采用經(jīng)腹囊腫開(kāi)窗術(shù)、腹腔鏡囊腫開(kāi)窗術(shù)、囊腫閉式引流術(shù)以及部分囊壁或囊腫完全切除術(shù)，雖然取得良好療效，但因手術(shù)痛苦、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、易引發(fā)并發(fā)癥而不被患者接受[3]。超聲是檢出肝囊腫的有效方法，且其作為穿刺治療引導(dǎo)方法，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控穿刺、置管、抽液的整個(gè)過(guò)程，而且利用彩超可以避開(kāi)大血管，具有安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，因此成為肝囊腫介入治療的首選導(dǎo)引方法。

單純抽吸囊液或置管引流治療囊腫容易復(fù)發(fā)，因此，需要采用硬化劑燒灼、破壞囊腫壁內(nèi)皮細(xì)胞，使其失去內(nèi)分泌作用并發(fā)生粘連而達(dá)到治愈的目的。常用的硬化劑是無(wú)水酒精，注入量約為囊液量的1/5～1/4為宜，總量最多100 mL左右。也有用乙酸、生物膠等作為硬化劑，龐軍[6]報(bào)道乙酸作為硬化劑治療囊腫的治愈率為71.4%，馬小平[7]報(bào)道生物膠作為硬化劑的治愈率為74.0%。

直接針穿注射治療存在因穿刺針移位、導(dǎo)管不易固定、酒精易誤注而導(dǎo)致并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)。而采用置管引流，導(dǎo)管易固定且酒精不易誤注，較為安全，且可留置較長(zhǎng)時(shí)間。

較大囊腫亦可行置管引流術(shù)，充分引流囊液后再多次注入無(wú)水酒精進(jìn)行硬化，使囊壁上皮細(xì)胞徹底變性壞死，以提高治療效果[8]。若一次抽空囊液，立即注入較多量的無(wú)水酒精（臨床用量多為抽液量的25%），往往會(huì)引起患者劇烈疼痛，無(wú)法耐受。而置管后分?jǐn)?shù)日緩慢引流出囊液，待囊液體積縮小至15～20 mL后，再注入5 mL無(wú)水酒精，這時(shí)囊壁顯著回縮，較一次抽空囊液后囊壁皺褶減少明顯，可大大促進(jìn)無(wú)水酒精與囊壁細(xì)胞的接觸，因此可明顯減少無(wú)水酒精用量，使患者容易耐受，又可顯著提高治愈率。另外，穿刺過(guò)程中有時(shí)會(huì)有少量出血，這時(shí)也應(yīng)避免立即注入無(wú)水酒精。因此，對(duì)于較大肝囊腫，置管后分?jǐn)?shù)日緩慢引流出囊液，使囊腫先緩慢回縮再注入無(wú)水酒精進(jìn)行硬化治療是一個(gè)較好的方法。

Hanna等[9]報(bào)道單次注射硬化劑治療的復(fù)發(fā)率達(dá)80%，2次注射治療復(fù)發(fā)率下降到32%，認(rèn)為單次抽吸囊液然后注射無(wú)水酒精治療肝囊腫易造成復(fù)發(fā)，反復(fù)多次給藥則可以實(shí)現(xiàn)較高治愈率。本研究分兩次注射無(wú)水酒精取得了滿意的療效，一般無(wú)需再追加注射。本組治愈率達(dá)97.1%，2例失敗均為多囊腎患者。

本研究通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流聯(lián)合無(wú)水酒精硬化治療較大肝囊腫獲得了較好的臨床效果，避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單、安全、療效確切，可以作為較大肝囊腫的常規(guī)非手術(shù)治療方案。

[1]Poggi G,Gatti C,Delmonte A,et al.Spontaneous rupture of nonparasitic hetapic cyst[J].Int J Clin Pract,2006,60(1):99-103.

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[7]馬小平,盧奕,李健,等.超聲引導(dǎo)穿刺注射醫(yī)用生物膠治療腎囊腫38例觀察[J].成都醫(yī)藥,2002,28(4):199-200.

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