張會軍，魯增輝，劉 釗，朱昌生

(西安市結核病胸部腫瘤醫(yī)院外科，西安 710061)

食管胸腔瘺是胸椎結核前路手術并發(fā)的一種比較罕見、后果嚴重的并發(fā)癥，文獻報道亦很少。該并發(fā)癥診斷較困難，需要綜合臨床表現(xiàn)和輔助檢查結果，食管瘺一旦確診，需要及時采取合理的治療。治療亦根據(jù)不同的食管瘺分型采用不同的方法。我科收治1例胸椎結核患者，經胸行前路手術后并發(fā)食管胸腔瘺，報告如下。

1 病例報告

患者，男，47歲，農民，因“間斷性背痛半年，加重4月”入院?；颊哂?013年1月無明顯誘因開始出現(xiàn)背部疼痛，呈間斷性，活動后加重，無午后低熱盜汗、咳嗽咳痰。雙下肢無麻木及乏力感?；颊弑惩闯蔬M行性加重，院外診斷為胸椎結核與結核性胸膜炎，來我院抗結核治療滿8周后達到手術時機時在我科行手術治療。否認既往有結核病史。入院查體:患者微胖，慢性病容，無明顯脊柱后凸畸形，T4-T6棘突壓痛、椎旁叩擊痛陽性，雙下肢感覺運動正常。肌力正常，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。紅細胞沉降率及C反應蛋白均明顯升高。胸椎MRI及CT檢查示:T4-T6椎體骨質破壞伴椎旁膿腫，雙側胸腔少量積液，左側胸膜肥厚(見圖1A，B)。胸椎X片可見胸椎T4-T6椎體骨質明顯破壞。診斷為“胸椎結核伴椎旁冷膿腫形成”。給予利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗結核治療滿8周。復查紅細胞沉降率基本正常后，行經前路T4-T6胸椎結核病灶及膿腫清除、自體肋骨植骨融合、Z-plate釘板內固定術，局部放置鏈霉素干粉約2 g，腋中線8-9肋間安放胸腔閉式引流。術中發(fā)現(xiàn)臟、壁層胸膜粘連嚴重，不易剝離，T4-T6椎體均有破壞，以T5骨質破壞最嚴重，有大量死骨及干酪樣壞死和膿液形成?；颊咝g后第1天，胸腔閉式引流量持續(xù)在1 000 ml以上，患者無明顯不適。術后第2天胸腔閉式引流量繼續(xù)增加，尤其進食水后，并從胸腔引流管和瓶內發(fā)現(xiàn)小米粒樣物質，科室內討論后初步判斷為食管胸腔瘺。我科急診再次行右側剖胸探查術及食管胸腔瘺修補術，術中發(fā)現(xiàn)胸腔內積液形成，右肺中葉、下葉表面炎性滲出并纖維膜形成，其表面及后肋膈竇有食物殘渣。探查食管瘺位于食管壁右后側，胸5椎體水平，瘺口約0.4 cm，肉眼觀瘺口創(chuàng)面無明顯感染，但色澤蒼白，血運差并黏膜輕度水腫，植骨塊及固定器械位置良好，與食管瘺無接觸。進一步行一期瘺修補術，術中置入胃管及十二指腸營養(yǎng)管，分層縫合食管黏膜層及肌層，并用周圍胸膜對瘺口進行包埋。術后給予禁飲食、抗感染、營養(yǎng)支持、對癥等綜合治療，2周后復查食管造影(圖1C)，提示食管瘺口愈合，體溫逐漸恢復正常。進流食后觀察5 d無不適，逐漸過渡至正常飲食，治愈出院。

圖1 患者術前、術后影像學表現(xiàn)

2 討論

經前路行病灶清除術、植骨融合、內固定術是目前手術治療脊柱結核的標準術式［1］。雖然該術式并發(fā)食管損傷并不多見，但是早期診斷、治療困難，病死率很高［2］。對于脊柱結核患者，結核病灶對食管壁的直接侵蝕以及椎旁膿腫對食管的慢性壓迫，可致食管壁軟化、缺血壞死，使食管壁變薄甚至形成瘺口。某些臨床癥狀和體征的出現(xiàn)提示食管胸腔瘺的發(fā)生，臨床醫(yī)生需要及時發(fā)現(xiàn)，果斷處理。本例患者術后胸腔閉式引流量持續(xù)增加，并可見食物殘渣通過引流管流出而得以確診。

診斷食管胸腔瘺的常用檢查方法有:X線片、CT及食管鏡檢查。胸椎X線片不易直接發(fā)現(xiàn)食管瘺病變，而口服鋇劑及顯影劑可以發(fā)現(xiàn)食管潰瘍、憩室及穿孔等，但需警惕因假陰性而延誤診斷，造成不良后果。CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的膿腫及椎骨前間隙擴大，植入物及椎體的位置，以及食管外積液等特征性表現(xiàn)。食管鏡檢查可以直觀顯示食管損傷及炎性表現(xiàn)。此外，盡早診斷，根據(jù)食管瘺的發(fā)生原因、時間，患者的一般狀況，有無頸部、縱隔、胸內的感染等多方面綜合考慮確定治療方式［3］。目前多數(shù)人主張積極手術治療，術中食管內注入染色劑法可提高疑似食管瘺的發(fā)現(xiàn)幾率。若術中發(fā)現(xiàn)食管創(chuàng)面較小，可以使用可吸收線逐層嚴密縫合創(chuàng)面，封閉瘺口;若創(chuàng)面較大，還需用帶蒂軟組織或肌肉進行修補。對于形成食管瘺，并造成胸腔、縱隔、呼吸道等處感染的患者，一期修補瘺口可能會造成修補失敗。全身狀況很差，不能耐受手術，以及不能及時行修補手術的患者，可于內鏡下植入覆膜自膨式金屬內支架早期封閉瘺口，為食管的自身修復或為后期食管修補術創(chuàng)造條件［4］。此外，使用組織黏合劑修補食管瘺可以作為手術修補和覆膜支架以外的另一治療手段［5］。

總之，對于胸椎結核需要手術的患者，應嚴格掌握手術適應證，術中要熟悉解剖，仔細操作，提高手術技巧，徹底清除病灶，做好各項圍手術期的處理，積極預防和處理術中及術后并發(fā)癥，以提高手術效果［6，7］。

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