中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥近期療效及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率觀察

范亞麗

(北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院內(nèi)科，北京，100054)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指一組好發(fā)于中青年女性的以甲狀腺激素分泌增加而導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加和代謝亢進(jìn)為共同特點(diǎn)的臨床綜合征[1]。我國(guó)女性的發(fā)病率約為2%，年發(fā)生率高達(dá)0.2% ～0.3%[2]。目前臨床仍以抗甲狀腺藥物和手術(shù)治療為主，雖能控制臨床癥狀，但療程較長(zhǎng)，藥物不良反應(yīng)較多，復(fù)發(fā)率高，給患者身心均帶來(lái)巨大影響[3]。中醫(yī)藥治療甲亢具有一定優(yōu)勢(shì)，與西藥配合使用，既能發(fā)揮中藥改善甲亢癥狀的穩(wěn)定療效，又能減少西藥的不良反應(yīng)[4]。近年來(lái)筆者采用中藥辨證論治聯(lián)合甲巰咪唑治療本病，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 1)年齡18～65歲;2)符合甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];3)以受試前甲狀腺激素水平和中醫(yī)癥狀體征計(jì)分作為病情輕重程度分級(jí)依據(jù)[5]，屬輕度和中度患者;4)有獨(dú)立行為能力并簽署知情同意書者。

1.2 病例排除 1)其他疾病所致的甲狀腺腫大或高代謝綜合征癥狀，如單純性甲狀腺腫大、自主性高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)、神經(jīng)官能癥等;2)有甲亢危象者;3)嚴(yán)重心肝腎功能不全;4)重疊其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病者;5)妊娠或哺乳期婦女;6)精神病患者;7)對(duì)本類藥物過(guò)敏者;8)不配合治療、治療結(jié)束前失訪者。

1.3 一般資料 74例病例均為2007年1月至2011年6月北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院收治的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組(34例)和對(duì)照組(40例)。治療組男13例，女21例，年齡21～37歲，平均(27±5)歲，輕度甲亢18例，中度甲亢16例，平均病程2年。對(duì)照組男15例，女25例，年齡20～38歲，平均(29±5)歲，輕度甲亢22例，中度甲亢18例，平均病程2年。兩組一般資料具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 使用甲巰咪唑腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080775，貴州圣濟(jì)堂制藥有限公司)10 mg口服，1日3次，根據(jù)患者甲狀腺功能和臨床癥狀減量，約2～4周減量1次，每次減量5 mg，直至減到5～10 mg/d，維持治療1年。治療期間禁服其他藥物，禁濃茶、咖啡等刺激性飲品。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)予以辨證論治。肝郁氣滯化火者用柴胡疏肝散加減:醋柴胡、青皮、香附、浙貝母、茯苓、夏枯草各15 g，法半夏、白芍、當(dāng)歸、黃芩、梔子、龍膽草各10 g，甘草5 g;陰虛火旺、痰瘀凝結(jié)者用知柏地黃丸合消瘰丸加減:生地黃、茯苓、知母、黃柏、夏枯草、浙貝母、牡蠣各15 g，黃連、山藥、山茱萸、牡丹皮、川芎、丹參各10 g、甘草5 g;氣陰兩虛兼痰瘀互結(jié)者予以生脈散、二至丸合消瘰丸加減:黨參、女貞子、墨旱蓮、五味子、麥冬、黃芪、夏枯草、浙貝母、牡蠣各15 g，陳皮、當(dāng)歸、川芎各10 g，甘草5 g。1劑/d，三餐后30 min溫服，臨床癥狀緩解、甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)改為2～3 d 1劑，2次/d，直至1周1劑，維持治療1年。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 觀察患者臨床癥狀、體征變化情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要監(jiān)測(cè)肝功能和甲狀腺功能。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]臨床痊愈:癥狀、體征基本消失，脈率正常，甲狀腺區(qū)的血管雜音和震顫消失，總?cè)饧谞钕偌に?TT3)、總四碘甲狀腺激素(TT4)、游離三碘甲狀腺激素(FT3)和游離四碘甲狀腺激素(FT4)恢復(fù)正常;顯效:癥狀基本消失，體征明顯好轉(zhuǎn)，脈率基本正常，甲狀腺區(qū)血管雜音和震顫消失，TT3、TT4、FT3、FT4接近正常;有效:癥狀、體征有所改善，脈率有所減慢，甲狀腺腫有所減小，甲狀腺區(qū)血管雜音和震顫減輕，TT3、TT4、FT3、FT4有所改善;無(wú)效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)甚至病情加重者。治愈患者均于停藥后跟蹤觀察2年，并于停藥后1年、2年復(fù)查甲功，以明確復(fù)發(fā)病例。藥物性甲減標(biāo)準(zhǔn):甲功FT3、FT4降低、TSH升高或伴有甲減癥狀。

4.2 臨床療效比較 治療組臨床痊愈率和總有效率分別為44.12%、88.24%，對(duì)照組臨床痊愈率和總有效率分別為25.00%、77.50%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

4.3 癥狀總積分比較 治療后1個(gè)月，治療組癥狀總積分低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);自治療后3月起，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀總積分比較

4.4 甲狀腺功能比較 治療后兩組TT3、TT4、FT3、FT4和TRAb(促甲狀腺素受體抗體)均降低，TSH(促甲狀腺激素)升高，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組甲狀腺功能比較

4.5 不良反應(yīng)比較 兩組患者均出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，治療組和對(duì)照組總發(fā)生率分別為5.88%、15.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。不良反應(yīng)以肝功能損害最為常見(jiàn)，各型不良反應(yīng)的發(fā)生有交叉重疊現(xiàn)象。根據(jù)患者情況對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥處理，未對(duì)本研究造成影響，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

4.6 復(fù)發(fā)率比較 兩組患者均隨訪2年，25例臨床痊愈患者全部獲得有效隨訪。治療組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率40.00%，對(duì)照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率60.00%。

5 討論

甲亢的發(fā)生與自身免疫、遺傳、社會(huì)心理和環(huán)境等因素有著密切關(guān)系[2，6]?？辜谞钕偎幬镏委熅哂薪?jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效的優(yōu)點(diǎn)，常被作為首選治療方案，但單純抗甲狀腺藥物治療甲亢的復(fù)發(fā)率高達(dá)50% ～60%[7]。本病屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，其核心病機(jī)為氣滯、痰凝與血瘀壅結(jié)頸前[8－9]。甲亢的病變是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，而中醫(yī)學(xué)對(duì)生理病理的認(rèn)識(shí)都秉持恒動(dòng)的思維[10]，根據(jù)不同的病變階段具有不同的病機(jī)特點(diǎn)而采用不同的治療方案。稟賦不足、肝腎陰虧是甲亢發(fā)病之基礎(chǔ)，初期以氣郁化火生痰為主，中期火熱熾盛、痰瘀互結(jié)與陰虛并重，后期以氣陰兩虛為主，兼有痰瘀阻滯[11]。故筆者在初期以柴胡疏肝散加減，中期用知柏地黃丸合消瘰丸加減，后期以生脈散、二至丸合消瘰丸加減治療?，F(xiàn)代藥理研究表明[12]，黃芪、生地黃等益氣養(yǎng)陰類中藥具有免疫調(diào)節(jié)作用，能抑制甲狀腺對(duì)碘的攝取，減少甲狀腺激素的合成，從而促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù);當(dāng)歸等活血化瘀類中藥可改善甲亢的高代謝癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生;夏枯草等化痰散結(jié)類中藥具有免疫抑制、抗炎等作用，能降低患者基礎(chǔ)代謝率;龍膽草、黃連等清熱瀉火類中藥能一直肝臟對(duì)皮質(zhì)醇的滅活，使TT4趨向正常，從而有利于甲亢的治療。

本研究結(jié)果表明，治療組在治療1個(gè)月時(shí)癥狀總積分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);自治療后第3個(gè)月起差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其原因可能與樣本量偏小，或與中藥起效較慢有關(guān)。治療組總有效率為88.24%，在緩解臨床癥狀、改善甲狀腺功能、降低不良反應(yīng)發(fā)生率和復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。提示中藥辨證論治聯(lián)合西藥甲巰咪唑用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥，近期和遠(yuǎn)期臨床療效良好，但仍需多中心大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)予以驗(yàn)證。

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