秦麗，徐靜（陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院外科 712000）

先天性尿道下裂是指因先天性尿道發(fā)育不健全，導(dǎo)致尿道開(kāi)口達(dá)不到正常位置，尿道口異位于陰莖腹側(cè)、陰囊或會(huì)陰部等正常尿道口近端至?xí)幉恐g，多合并陰莖下彎，是小兒泌尿系統(tǒng)較為常見(jiàn)的畸形之一。先天性尿道下裂可導(dǎo)致患兒陰莖短小、排尿異常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致成年后性功能障礙。手術(shù)是目前治療先天性尿道下裂惟一有效的方法。然而，由于受到患兒年齡小、陰莖皮膚細(xì)嫩，且手術(shù)過(guò)程復(fù)雜等因素的影響，患兒均有不同程度術(shù)后疼痛，也可出現(xiàn)傷口出血、尿管脫落等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致尿漏。積極的術(shù)后護(hù)理不僅可以減輕患兒疼痛，還可以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生［1－3］。為進(jìn)一步加強(qiáng)患兒術(shù)后護(hù)理，本研究對(duì)導(dǎo)致先天性尿道下裂患兒術(shù)后疼痛原因及相應(yīng)的護(hù)理措施進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月至2013年12月本院收治的先天性尿道下裂男性患兒120例，年齡2～10歲，平均年齡（8.23±1.56）歲；其中陰莖型45例，會(huì)陰型31例，冠狀溝型26例，陰莖囊型及其他18例；合并單側(cè)隱睪18例，合并雙側(cè)隱睪14例；尿道缺損范圍4.5～8.0cm，平均（6.05±0.24）cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有患兒均在全身麻醉?xiàng)l件下行尿道成形術(shù)或尿道成形術(shù)聯(lián)合膀胱造瘺術(shù)。Ⅰ期尿道成形術(shù)（包括陰莖下屈矯正術(shù)）67例；手術(shù)方法為：陰莖伸直，采用陰囊隔或膀胱黏膜成形尿道。Ⅱ期尿道成形術(shù)53例；手術(shù)方法為：采用膀胱黏膜成形尿道，膀胱黏膜管經(jīng)隧道至龜頭前端。

1.2.2 護(hù)理方法（1）術(shù)前護(hù)理評(píng)估和心理護(hù)理：對(duì)患兒進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評(píng)估，詢問(wèn)患兒及家屬疾病史，了解患兒病情，以及患兒及家屬對(duì)疾病的了解程度、對(duì)治療費(fèi)用的承受能力等。對(duì)患兒和家屬進(jìn)行心理護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中，充分尊重患者，主動(dòng)與患兒及家屬進(jìn)行溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解是否存在因需接受手術(shù)治療而導(dǎo)致的焦慮或恐懼心理，是否對(duì)手術(shù)療效、安全性持懷疑態(tài)度。通過(guò)向患兒及家屬展示已治愈患兒的資料，講解手術(shù)的特點(diǎn)、經(jīng)過(guò)及安全性，盡可能緩解患兒及家屬的不良情緒，增強(qiáng)治愈疾病的信心，使其以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)［4］。（2）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后為患兒營(yíng)造舒適、安靜的環(huán)境，保持病房整潔、干凈。對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理?；純盒g(shù)后清醒前，采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐造成的誤吸，以保持呼吸道通暢，需要時(shí)可給予吸氧。密切觀察患兒面色、呼吸、心率及血壓等生命體征。觀察引流管道是否固定穩(wěn)妥及通暢，觀察引流液顏色、量。觀察患兒陰莖頭是否出現(xiàn)水腫、發(fā)紫等。盡可能地穩(wěn)定患兒情緒，防止因哭鬧或躁動(dòng)使其腹部壓力增加，導(dǎo)致尿液由新尿道流出而致使手術(shù)失敗。完成各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，最大限度地降低對(duì)患兒造成的疼痛刺激［5］。（3）疼痛護(hù)理：①通過(guò)使用藥物（如止痛劑、鎮(zhèn)靜劑），以及加強(qiáng)心理支持的方式減輕患兒疼痛感。對(duì)于患兒家屬，應(yīng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知疼痛是術(shù)后的正常反應(yīng)，患兒過(guò)于緊張或躁動(dòng)可加重疼痛；讓患兒家屬了解非藥物方法減輕術(shù)后疼痛的重要性和必要性。對(duì)于年齡較小的患兒，可以分散其注意力，例如給予玩具、安撫、講故事等，使患兒保持情緒穩(wěn)定。對(duì)于年齡較大的患兒，可加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，通過(guò)給予鼓勵(lì)、聽(tīng)音樂(lè)等方式分散其注意力，減輕疼痛。②防止因陰莖勃起而加重疼痛。必要時(shí)給予己烯雌酚口服，避免陰莖勃起。③通過(guò)保持患兒半臥位以減輕傷口張力，緩解疼痛。④注意傷口局部的觀察與護(hù)理。例如，保持切口敷料的清潔、干燥，松緊適宜；避免傷口局部皮膚腫脹、發(fā)紺或組織壞死，防止局部血液循環(huán)不良；每日清洗、消毒尿道口；密切注意術(shù)后水腫的發(fā)生，及時(shí)判斷傷口縫線的張力是否過(guò)大，若張力過(guò)大，可在陰莖背側(cè)行一減張切口，并用甘油紗布覆蓋；預(yù)防傷口感染，按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物。⑤加強(qiáng)引流導(dǎo)管的護(hù)理。妥善固定引流管，并保持引流通暢。⑥在嚴(yán)格無(wú)菌條件下，每日采用少量沖洗液、低壓沖洗的方式，沖洗尿管及膀胱造瘺管，操作動(dòng)作宜輕柔，以避免引起患兒的不適或損傷新尿道。⑦預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。尿瘺、尿道狹窄是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。加強(qiáng)膀胱造瘺管的護(hù)理，確保其固定、通暢，防止?fàn)坷⑴で?、脫落、受壓。⑧尿道支架管和排尿護(hù)理。術(shù)后應(yīng)注意觀察和保護(hù)支架管，防止支架管脫出、移位。囑咐患兒不要憋尿。排尿前用150mL 0.2%呋喃西林、排尿后用200mL生理鹽水沖洗膀胱造瘺管，并鼓勵(lì)患兒嘗試站立排尿［6－8］。（4）飲食和出院指導(dǎo)：術(shù)后患兒應(yīng)食用清淡、流質(zhì)飲食，胃腸功能恢復(fù)后可食用高蛋白、高維生素等營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的食物，并囑咐患兒多食蔬菜、水果，以促進(jìn)傷口愈合。出院時(shí)指導(dǎo)患兒多飲水，保持大便通暢，避免因用力排便使尿液從支架管或膀胱造瘺口處溢出或?qū)е聜诔鲅?。囑咐家屬在術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)限制患兒劇烈活動(dòng)，保持大便通暢，防止腹部壓力增高造成的尿瘺。密切觀察患兒排尿情況，如有異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，以避免造成尿道狹窄［9］。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合下列條件時(shí)，判為治愈：陰莖外觀接近正常，尿道口位于陰莖頭正位，陰莖下曲完全矯正，能站立排尿。在術(shù)后第1、3、6天觀察患兒是否出現(xiàn)并發(fā)癥，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，分析導(dǎo)致患兒出現(xiàn)疼痛的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況120例患兒住院天數(shù)為10～19d，平均（14.05±1.26）d。90.00%（108／120）的患兒達(dá)到尿道下裂治愈標(biāo)準(zhǔn)。25.83%（31／120）的患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中10.00%（12／120）為切口感染，8.33%（10／120）為尿瘺（經(jīng)尿瘺修補(bǔ)術(shù)后痊愈），7.50%（9／120）為尿道狹窄（經(jīng)尿道擴(kuò)張后痊愈）。

2.2 患兒不同時(shí)間主要疼痛原因?qū)е禄純撼霈F(xiàn)疼痛的主要原因?yàn)閭谔弁?、換藥、機(jī)械摩擦、留置引流管、不正確體位、陰莖勃起和感染或并發(fā)癥。其中，第6天由于傷口疼痛、機(jī)械摩擦、感染或并發(fā)癥引起的疼痛發(fā)生率分別為46.67%（56／120）、29.17%（35／120）和17.50%（21／120），與第1、3天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第3、6天由于不正確體位、機(jī)械摩擦、換藥和留置引流管引起的疼痛發(fā)生率，與第1天比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患兒不同時(shí)間主要疼痛原因分析［n＝120，n（%）］

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制及手術(shù)治療主要目的尿道下裂是男性小兒常見(jiàn)的先天性尿道畸形之一，主要病理解剖特點(diǎn)為陰莖短小、向腹側(cè)彎曲，包皮系帶缺如，尿道外口異位，常合并單睪丸、隱睪、睪丸發(fā)育不良等其他畸形。先天性尿道下裂發(fā)病機(jī)制主要為在胚胎發(fā)育過(guò)程中，因雄激素缺乏，尿生殖溝兩側(cè)皺褶的融合發(fā)生障礙，導(dǎo)致尿道腹側(cè)壁缺損，使尿道開(kāi)口于正常尿道口的后方，形成尿道下裂?；純撼１憩F(xiàn)為無(wú)法站立排尿，不僅影響其心理發(fā)育，在成年后對(duì)其性功能及生育能力也有一定的影響。目前，手術(shù)是治療先天性尿道下裂惟一有效的方法。手術(shù)治療的主要目的是使陰莖外形和包皮接近正常，無(wú)下彎，矯正陰莖下曲畸形，使尿道開(kāi)口位于或接近陰莖頭部，在使患兒站立排尿通暢的同時(shí)，也有助于患兒成年后具有正常的性功能及生育能力［10］。

3.2 手術(shù)基本情況及術(shù)后并發(fā)癥本研究中，90.00%的患兒可達(dá)到尿道下裂治愈標(biāo)準(zhǔn)。尿瘺與尿道狹窄則是尿道成形術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要與新尿道供血不足、排尿不通暢、術(shù)后感染及支架管遠(yuǎn)端梗阻相關(guān)。感染是造成尿道狹窄或閉鎖的主要原因，而術(shù)后導(dǎo)管的護(hù)理是避免感染的關(guān)鍵之一。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)避免導(dǎo)管發(fā)生扭曲、擠壓、脫落，并保持引流管通暢［11］。

3.3 引起術(shù)后疼痛的主要原因術(shù)后疼痛是先天性尿道下裂術(shù)后的常見(jiàn)問(wèn)題，尤其是小兒因自制力和耐受力較差，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、尿道置管的疼痛反應(yīng)較大。良好的鎮(zhèn)痛護(hù)理不僅有利于提高手術(shù)的成功率，更可明顯促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，降低因疼痛引起的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)引起疼痛的不同原因，多角度、全方位地對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，引起患兒疼痛的主要原因包括傷口疼痛、換藥、機(jī)械摩擦、留置引流管、不正確體位、陰莖勃起和感染等。因患兒年齡較小，自制力和耐受力相對(duì)較差，且陰莖皮膚較嫩，加之滲液導(dǎo)致敷料與傷口粘連，極易導(dǎo)致疼痛。麻醉藥失效后出現(xiàn)的傷口疼痛在術(shù)后第1天最明顯，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，傷口疼痛逐漸減少。術(shù)后第1天，患兒以固定體位為主，若體位不正確，極易引起疼痛。因此，應(yīng)通過(guò)及時(shí)調(diào)整患兒體位，避免疼痛的發(fā)生。隨著患兒術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度的增加，機(jī)械摩擦引起的疼痛逐漸增加，在術(shù)后第3天尤為明顯。術(shù)后通常對(duì)傷口采用立體包扎，且因尿道支架管的放置，使傷口極易因外力刺激而產(chǎn)生不適和疼痛感?？蓪⒁鞴茉诨純捍笸葍?nèi)側(cè)用膠布固定，同時(shí)在被褥下方設(shè)置支撐，使其懸空，從而盡量避免因外力摩擦所導(dǎo)致的疼痛。如果敷料與傷口發(fā)生粘連，易導(dǎo)致?lián)Q藥時(shí)發(fā)生出血或?qū)е滦碌膿p傷，加重患兒的疼痛感。因此，換藥時(shí)的操作宜輕柔，尤其應(yīng)注意傷口和敷料是否粘連，密切觀察陰莖頭部血液循環(huán)情況，有無(wú)出血、色暗等表現(xiàn)，并嚴(yán)格保持無(wú)菌操作。對(duì)于年齡較大的患兒而言，陰莖勃起也是引起術(shù)后疼痛的原因之一，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致傷口開(kāi)裂和出血，且夜間勃起更為明顯。因此，可在患兒睡前適度給予己烯雌酚，避免因夜間陰莖勃起而導(dǎo)致疼痛。感染和并發(fā)癥也可引起疼痛，且在術(shù)后第6天最為明顯。

此外，由于患兒對(duì)術(shù)后疼痛與膀胱痙攣的耐受力差，易因過(guò)度活動(dòng)而造成引流管脫落、移位，從而導(dǎo)致引流不暢。引流管脫落是引起尿瘺的主要原因。因此，應(yīng)加強(qiáng)引流管的護(hù)理，避免引流管外退和刺激膀胱頸部，同時(shí)應(yīng)采取措施減少尿道分泌物、降低尿道內(nèi)壓。在沖洗引流管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止因用力過(guò)度或擺動(dòng)陰莖而導(dǎo)致疼痛。多數(shù)先天性尿道下裂患兒為學(xué)齡前兒童，非常容易對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)治療產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心、焦慮等心理，對(duì)治療的拒絕、排斥態(tài)度明顯。心理干預(yù)有利于提高患兒對(duì)手術(shù)治療的接受和配合程度。因此，應(yīng)針對(duì)患兒的實(shí)際情況，積極采用各種方法建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的不良心理，取得患兒配合，避免導(dǎo)致疼痛的因素，從而有利于降低患兒的疼痛感［12－15］。綜上所述，先天性尿道下裂術(shù)后疼痛與傷口疼痛、換藥、機(jī)械摩擦、留置引流管、不正確體位、陰莖勃起和感染或并發(fā)癥等有關(guān)，通過(guò)采取積極的心理護(hù)理干預(yù)，并針對(duì)導(dǎo)致疼痛的不同因素實(shí)施合理護(hù)理，降低患兒的疼痛感，可促進(jìn)患兒的康復(fù)。

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