產后早期綜合康復治療對盆底神經肌電生理的影響

姚志翠 桑文淑 楊素勉 李 平 何雪菊

近年較多的流行病學調查顯示，妊娠和分娩是女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)的獨立危險因素［1］，而盆底康復技術可預防和治療女性盆底功能障礙性疾病。為此，我們在產后早期應用物理方法，刺激盆底肌使其主動和被動收縮，促進盆底肌功能的恢復，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～8月陰道分娩的初產婦162例，依從性好。排除標準:妊娠合并嚴重病史、盆腔手術史、尿路感染、泌尿道畸形者。用擲幣方法分為對照組80例和治療組82例。對照組年齡(29.1±0.41)歲;體重(71.32±5.48)kg;孕周(38.64 ± 1.50)周;新生兒體重(3.41 ±0.24)kg。治療組年齡(27.80 ± 1.07)歲;體重(69.89 ±6.37)歲;孕周(38.35 ± 1.52)周;新生兒體重(3.35 ±0.26)kg。兩組產婦在年齡、體重、孕周、新生兒體重方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治療組產婦于產后24 h進行盆底肌綜合訓練，早晚各1次。盆底肌綜合訓練方法:(1)凱格爾運動［2］，又稱為盆底肌肉鍛煉，即指導患者有意識地對以恥骨－尾骨肌肉群(即肛提肌)為主的盆底肌肉群進行自主性收縮鍛煉。盆底肌收縮時要集中注意力，呼吸保持深而緩，吸氣時先收縮肛門，再收縮尿道，產生盆底肌上提的感覺，應持續(xù)收縮約3～5 s，呼氣時放松，每次訓練15～20 min。(2)骨盆康復運動。①呼吸運動。產婦取平臥位，雙腿伸直，雙手放在身體兩側并放松，吸氣時下腹部、會陰部肌肉盡力收縮并屏氣堅持5 s;呼氣時盡量松弛下腹部，每次做20個動作。②骨盆運動。取平臥位，雙膝屈曲、并攏，由雙膝帶動大、小腿左、右擺動反復5次。然后，雙腿伸直，彎曲右膝蓋，右手握住右膝蓋，左手握住右腳踝，將右膝蓋彎曲至胸部，慢慢放松右手的壓力，右手握住右膝蓋做輕輕的左右搖擺動作。按此方法，左、右腿交替進行，每側做5下。以上動作每天做2～3次，堅持訓練到產后3個月;同時產后42 d進行生物反饋－電刺激治療，應用不同程序指導產婦根據圖形做收縮、放松或持續(xù)收縮陰道，結合產婦個體情況制訂個性化治療方案。每周2次，每次15～30 min，10～15次為1個療程。對照組進行一般康復指導。

1.3 評定方法 兩組產婦分別于產后3個月檢測Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌電位、盆底肌力、盆底器官脫垂情況，均由同一位醫(yī)師進行檢查。(1)機測肌力。采用PHENIS生物反饋治療儀，通過放置陰道探頭，在儀器中獲得盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維的肌電圖，肌電位的數值用平均肌電壓(UV)表示。(2)手測肌力。進行盆底肌力手測分級［3］(采用Oxford評分法)，分為0～5級，將示指和中指放在陰道后穹窿，被檢者根據指令做收縮陰道、放松陰道、咳嗽來評估盆底肌力、陰道前后壁脫垂情況。標準見表1。(3)盆底器官脫垂情況。應用POP－Q分度評價盆腔器官脫垂程度［4］。

表1 盆底肌力手測分級

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料的比較進行t或t'檢驗，等級資料的比較進行Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組產婦產后3個月盆底肌電情況比較(表2)

表2 兩組產婦產后3個月盆底肌電情況的比較(±s)

表2 兩組產婦產后3個月盆底肌電情況的比較(±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

組別 例數 盆底肌力(分)Ⅰ類肌纖維肌電壓(UV)Ⅱ類肌纖維肌電壓(UV)82 3.96 ±0.71 8.38 ±1.72 8.40 ±1.69對照組 80 3.12 ±0.85 4.96 ±1.54 5.52 ±1.17統計量 6.8331) 13.3221) 12.6372)治療組P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組產婦產后3個月盆底器官脫垂程度比較(表3)

表3 兩組產婦產后3個月盆底器官脫垂程度比較 例(%)

3 討論

肛提肌是盆底最重要的支持結構［5］，陰道分娩時對盆底肌肉的損傷，包括肌源性損傷和神經源性損傷。肌源性損傷主要表現在對肛提肌產生巨大的牽拉和剪切力，以恥骨尾骨肌受損最大［6］，易導致盆腔臟器下移。神經源性損傷主要是陰部神經傳導延遲，減弱了肛提肌收縮強度，降低了持續(xù)收縮時間，可致肌張力下降，盆底組織松弛［7］。而 Petros［8］認為PFD的發(fā)生是由于各種原因引起的盆底結締組織變弱，繼而引起韌帶和筋膜的松弛，破壞了原先的力學平衡，在力學支持的薄弱部位發(fā)生結構和功能的缺陷。這是日后發(fā)生盆腔器官脫垂的解剖基礎。盆底肌肉纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維。其中Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統，是慢收縮纖維，為強直收縮，Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運動系統，是快收縮纖維，為階段性收縮。

采用盆底肌綜合訓練法，可有意識地對肛提肌肌群進行自主性收縮鍛煉，活躍盆底血液循環(huán)，鍛煉肛門、腹肌、髖部肌肉，增強子宮韌帶、膀胱宮頸韌帶、盆底筋膜的張力，促進子宮平滑肌的縮復作用，增加尿道、陰道及肛門的阻力，預防產后并發(fā)癥的發(fā)生［9］。但因盆底肌訓練過程乏味，多數產婦不能很好地堅持鍛煉，達不到理想的效果。生物反饋是通過陰道內放置的治療頭來檢測盆底肌肉的電信號活動，并通過模擬的視覺信號反饋給產婦，幫助產婦正確地識別盆底肌肉收縮，通過不同場景模塊訓練產婦Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的協調收縮，并形成條件反射。隨著妊娠期子宮重量逐漸增加，妊娠晚期宮頸擴張?zhí)ヮ^下降壓迫盆底可導致盆底神經去神經化，盆底結構和組織的松弛可以導致盆底神經肌肉接頭撕脫，均可對盆底功能造成損傷，從而改變盆腔器官的解剖位置，導致產后PFD的發(fā)生［10］。電刺激是通過陰道內的電極產生不同強度電流刺激盆底肌肉，提高神經肌肉興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經細胞，加速神經軸突再生速度，促進神經細胞功能恢復，縮短肌肉失神經支配時間，促進神經興奮和傳導功能的恢復，促進肌纖維代償性增生和終末運動單位增加［11］。

近年來，隨著對盆底解剖學認識的深入，盆底修補與重建手術取得了飛速的發(fā)展，但是，手術治療仍存在許多問題。陸葉等［12］報道，補片侵蝕發(fā)生率平均為25.17%，而且補片侵蝕以陰道頂端和前壁多見。相比手術治療的缺陷和諸多并發(fā)癥，一般輕、中度PFD的患者首選非手術治療方案。盆底康復治療則是一種更理想的途徑，也是當前預防和治療PFD最有前景的方法。

本研究結果顯示，兩組產婦產后3個月盆底肌電位、盆底肌力、盆底器官脫垂情況比較差異有統計學意義(P＜0.05)。由此可見，生物反饋－電刺激聯合盆底肌綜合訓練能有效改善盆底肌電生理情況，提高盆底肌力，防治產后PFD的發(fā)生。且兩者相互完善互為補充，有協同效應。同時，建議在產前及產后檢查時常規(guī)進行盆底肌力評估，及早發(fā)現盆底缺陷，指導孕產婦行盆底功能鍛煉，從而提高產后生活質量。

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