向 雪

(新疆大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，新疆烏魯木齊830047)

新農(nóng)合自2003年啟動(dòng)試點(diǎn)，為廣大的農(nóng)村人口提供了基本的醫(yī)療保障，得到大多數(shù)農(nóng)民的認(rèn)可，但由于管理部門的尋租、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不對(duì)稱以及參保者的消費(fèi)偏好與逆向選擇等，“因病致貧、因病返貧”的情況依然存在。在新農(nóng)合的實(shí)施過(guò)程中，各方主體都存在各自的利益期望，他們的相互博弈使得新農(nóng)合的保障水平不能較好滿足農(nóng)民需求，達(dá)不到新農(nóng)合效益的最大化。

一、新農(nóng)合主體利益關(guān)系模型

筆者認(rèn)為新農(nóng)合各主體包括政府管理機(jī)構(gòu)(包括合療辦)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保農(nóng)民。他們?cè)谛罗r(nóng)合中的利益點(diǎn)主要有新農(nóng)合的繳費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)貼。政府是新農(nóng)合的推動(dòng)者，制定新農(nóng)合相關(guān)的政策法規(guī)，負(fù)責(zé)新農(nóng)合的調(diào)控與監(jiān)管，還承擔(dān)部分新農(nóng)合的繳費(fèi)。但在提高社會(huì)保障的同時(shí)，政府管理機(jī)構(gòu)會(huì)利用其主導(dǎo)地位，出現(xiàn)尋租行為，使自身利益實(shí)現(xiàn)最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)利用醫(yī)療服務(wù)中信息的不對(duì)稱，以謀取更多的利潤(rùn)。同時(shí)，農(nóng)民也會(huì)通過(guò)逆向選擇或改變消費(fèi)偏好確保自己的預(yù)期收益大于預(yù)期投出。［1］

政府的尋租行為使得農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的不信任和醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利空間的壓縮，以尋求其他方式增加醫(yī)療費(fèi)用;醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)信息不對(duì)稱的利用和投機(jī)行為使得醫(yī)療費(fèi)用支出不合理，增加了農(nóng)民和政府管理機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān);農(nóng)民的逆向選擇使得政策目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，新農(nóng)合的社會(huì)效益無(wú)法實(shí)現(xiàn)最大化，參保農(nóng)民消費(fèi)偏好的改變也會(huì)加大醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出，加重參保農(nóng)民和新農(nóng)合基金的負(fù)擔(dān)。

政府管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民之間的利益主體行為制約著新農(nóng)合整體滿意度的提高，也制約著新農(nóng)合社會(huì)效益的最大化。新農(nóng)合主體利益關(guān)系模型如圖1 所示。

二、新農(nóng)合各利益主體博弈行為

在新農(nóng)合的實(shí)施過(guò)程中，政府是引導(dǎo)者與支持者，為新農(nóng)合提供政策支持與財(cái)政補(bǔ)貼，同時(shí)對(duì)各方進(jìn)行監(jiān)督管理，農(nóng)民是新農(nóng)合的主體，負(fù)責(zé)繳納新農(nóng)合保險(xiǎn)費(fèi)用，同時(shí)享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)這是新農(nóng)合的物質(zhì)載體，醫(yī)療服務(wù)的提供方，為農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用［2］。政府管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與農(nóng)民在新農(nóng)合中是相互合作的。

圖1 新農(nóng)合主體利益關(guān)系模型

(一)政府管理機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合中的主導(dǎo)作用與利益博弈

1．政府管理機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合中的主導(dǎo)作用

由于市場(chǎng)失靈的情況決定了政府介入、干預(yù)新農(nóng)合發(fā)展的必要性。政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中的作用是由市場(chǎng)的缺陷和不足決定的。政府在新農(nóng)合實(shí)施中扮演多重角色。主要包括:公益人角色，政府在其中履行公益人角色的職責(zé)在于實(shí)現(xiàn)并維護(hù)一定的公共目標(biāo)，保障農(nóng)民的基本醫(yī)療需求;監(jiān)管人角色，監(jiān)管人角色的職責(zé)是對(duì)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥部門的活動(dòng)進(jìn)行某些限制和規(guī)定，防止和打擊農(nóng)村醫(yī)藥領(lǐng)域和合作醫(yī)療發(fā)展中的違規(guī)行為;調(diào)控人角色，由于各自利益的限制，市場(chǎng)主體在經(jīng)濟(jì)行為中不可避免地表現(xiàn)出短視性和功利性，造成宏觀性失靈，政府的調(diào)控人角色的職責(zé)在于對(duì)宏觀經(jīng)濟(jì)總量的平衡和結(jié)構(gòu)的調(diào)整優(yōu)化。［3］

但在政府利用公共資源對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行調(diào)整的過(guò)程中，也會(huì)出現(xiàn)政府失靈，政府根據(jù)自身的利益出發(fā)，制定興農(nóng)合的各項(xiàng)政策，使參保著在某些忙面的妥協(xié)，從而降低了參保者對(duì)新農(nóng)合的滿意度，新農(nóng)合的運(yùn)行效率也有所損失。

2．政府管理機(jī)構(gòu)組織內(nèi)部博弈

新農(nóng)合制度的出臺(tái)得益于中央政府長(zhǎng)期調(diào)研和政策咨詢，地方政府需要密切配合中央政府，只有這樣，這項(xiàng)政策才能推行。中央政府規(guī)定，省、市(地)、縣級(jí)財(cái)政都要根據(jù)實(shí)際需要和財(cái)力情況安排資金，對(duì)實(shí)施合作醫(yī)療按實(shí)際參加人數(shù)和補(bǔ)助定額給予資助。中央財(cái)政通過(guò)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)貧困地區(qū)農(nóng)民貧困家庭醫(yī)療救助給予適當(dāng)支持。作為具有相對(duì)獨(dú)立利益與職責(zé)的兩個(gè)主體，中央政府與地方政府之間存在著一種利益博弈關(guān)系。從博弈中可以看到，地方政府選擇不配套的收益小于配套的收益。博弈的納什均衡是中央政府補(bǔ)貼與地方政府配套。當(dāng)然，在收益差距和懲罰力度不大的情況下，地方政府有可能會(huì)選擇不配套策略。

國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制管理、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配等方面的綜合改革措施。健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，地方政府要將對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專項(xiàng)補(bǔ)助以及經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算并及時(shí)、足額落實(shí)到位。而存在地方政府財(cái)政狀況窘迫無(wú)力出資，或等待其他地方政府反映，光口頭承諾而不兌現(xiàn)。

3．政府在新農(nóng)合實(shí)施中的尋租行為

政府掌握著新農(nóng)合資金籌集去給付標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)利，對(duì)符合報(bào)銷條件的參合農(nóng)戶的資金使用權(quán)和收益權(quán)界定模糊，刺激了利益各方的尋租行為。壟斷配置新農(nóng)合醫(yī)療資源的權(quán)利，又為管理機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了新的尋租空間。管理機(jī)構(gòu)剝奪了參合農(nóng)民自由選擇就醫(yī)地點(diǎn)的權(quán)利，將本應(yīng)由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)配置的醫(yī)療資源納入自己的管理范圍，實(shí)質(zhì)是涉足到新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)公共租值的競(jìng)爭(zhēng)領(lǐng)域，政府管理機(jī)構(gòu)通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的確定權(quán)獲取一定的租值［4］。其結(jié)果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋租競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，新農(nóng)合的管理部門沒(méi)有足夠激勵(lì)去提高管理水平。

(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益角逐

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)信息不對(duì)稱的利用

在農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握更多的信息，掌握著醫(yī)療服務(wù)供給量的決定權(quán)，這種信息的不對(duì)稱使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更大的空間進(jìn)行利益角逐，而農(nóng)民和政府管理機(jī)構(gòu)對(duì)信息的缺乏在醫(yī)療費(fèi)用的控制方面顯得很被動(dòng)。新農(nóng)合實(shí)施后產(chǎn)生了大量的過(guò)度醫(yī)療行為，其中包括醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)以及患者的非理性盲目消費(fèi)，產(chǎn)生了諸如開(kāi)大處方，小病由門診改住院等現(xiàn)象。近幾年來(lái)，醫(yī)患矛盾尖銳，主要就在于信息的不對(duì)稱。雖然在新農(nóng)合實(shí)施前也存在過(guò)度醫(yī)療的情況，但由于各種原因，比如農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)人員與患者都是鄰里關(guān)系，加上農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，過(guò)度醫(yī)療情況較少，而新農(nóng)合實(shí)施后，很多的醫(yī)療費(fèi)用都由新農(nóng)合支出，患者自己給付的醫(yī)療費(fèi)用占很小一部分，使得醫(yī)院誘導(dǎo)農(nóng)民過(guò)度醫(yī)療，通過(guò)新農(nóng)合這種合法的途徑套取了國(guó)家更多資金，使得本來(lái)應(yīng)該普惠于百姓的政策無(wú)形中大大提高了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入［5］。雖然政府管理機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審核病人身份、減少誘導(dǎo)需求，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用更加隱秘的方式，如分解處方、放寬入院指征或者采用其他手段從檢查、醫(yī)療或藥品費(fèi)用中獲利。

新農(nóng)合實(shí)施后，改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的盈利方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入來(lái)源變?yōu)榱酸t(yī)療服務(wù)費(fèi)用，這在一方面降低了藥品費(fèi)用，但另一方面卻提高了醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)大量增加醫(yī)療服務(wù)的種類，利用信息不對(duì)稱誘導(dǎo)農(nóng)民享受高質(zhì)量的而又沒(méi)必要的醫(yī)療服務(wù)，以獲取最大的利益。

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不端行為

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用“新農(nóng)合”政策尋租引發(fā)“重治輕防”。大病能為患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)，從而謀得更多的利益，小病為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的利潤(rùn)空間較小，出現(xiàn)對(duì)服務(wù)費(fèi)用較低病種的消極診斷，而傾向于對(duì)大病重病的青睞，出現(xiàn)“重治輕防”的情況，不利于農(nóng)民健康水平的提高。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)騙保的行為，以一定的利益誘導(dǎo)不了解新農(nóng)合政策的農(nóng)民，造假套取合作醫(yī)療基金等。醫(yī)院為健康的參合農(nóng)民給予一定的利益，為其開(kāi)具虛假病歷，享受住院治療，以此套取新農(nóng)合基金。還有醫(yī)療服務(wù)人員掌握開(kāi)處方的權(quán)利，以那些不愿意參保的農(nóng)民身份參加新農(nóng)合，開(kāi)具虛假處方報(bào)銷門診費(fèi)用，以套取政府補(bǔ)助部分的資金。［6］

(三)農(nóng)民的利益最大化行為

農(nóng)民是新農(nóng)合的受益主體，新農(nóng)合政策主要通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的方式解決農(nóng)民的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。農(nóng)民為了實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化，根據(jù)自己參合是否會(huì)帶來(lái)收益來(lái)選擇是否參合，參合收益等于實(shí)際能報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用(由患大病的風(fēng)險(xiǎn)和報(bào)銷補(bǔ)償比例共同決定)加上減輕患大病成本的心理風(fēng)險(xiǎn)收益，再減去所繳納的新農(nóng)合費(fèi)用。如果認(rèn)為參合收益較大時(shí)，農(nóng)民會(huì)選擇參保，當(dāng)覺(jué)得收益較小或?yàn)樨?fù)值時(shí)，就會(huì)選擇不參保［7］。而參保的農(nóng)民，也可能為了實(shí)現(xiàn)自己利益的最大化，在參保后改變醫(yī)療消費(fèi)偏好，更傾向于享受更高的醫(yī)療服務(wù)水平，以獲取更多的補(bǔ)貼。

1．農(nóng)民的逆向選擇

新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中存在逆向選擇。新農(nóng)合是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，而農(nóng)民可根據(jù)自我患大病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期和報(bào)銷補(bǔ)償比例選擇是否參保。那些身體健壯，對(duì)自己患大病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期較低的，而新農(nóng)合保費(fèi)這種沉沒(méi)成本較高時(shí)，就會(huì)選擇不參保;身體較差，對(duì)自己患大病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期較大、甚至已患重病時(shí)，參合的收益明顯大于自己的投入，就會(huì)選擇參加新農(nóng)合。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在信息不對(duì)稱時(shí)會(huì)發(fā)生逆向選擇［8］。農(nóng)民的逆向選擇會(huì)導(dǎo)致新農(nóng)合資金的籌集不足，支出較大，影響新農(nóng)合資金的收支平衡以及保障水平。所以需要政府支持，為農(nóng)民提供相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼，以增加農(nóng)民參保的預(yù)期收益，同時(shí)不增加其沉沒(méi)成本，降低農(nóng)民應(yīng)為自身利益最大化而出現(xiàn)的逆向選擇，提高農(nóng)民的參保率。

2．農(nóng)民的消費(fèi)偏好

一些農(nóng)民認(rèn)為參加新農(nóng)合前后醫(yī)療費(fèi)用支出沒(méi)有降低，一個(gè)原因是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，還有就是農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)偏好的改變。農(nóng)民的消費(fèi)偏好由最基本的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)向更高水平的醫(yī)療消費(fèi)，享受的醫(yī)療服務(wù)水平提高但自身需要承擔(dān)的費(fèi)用很低，而新農(nóng)合對(duì)其的補(bǔ)貼較高，致使其更偏好高水平的醫(yī)療服務(wù)［9］。

三、新農(nóng)合主體博弈均衡

政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)民在新農(nóng)合中都追求著各自的利益目標(biāo)，但同時(shí)受到其他主體行為的制約。為了新農(nóng)合政策的順利實(shí)施，以實(shí)現(xiàn)各自的預(yù)期目標(biāo)，在博弈的同時(shí)不得不做出一些讓步，以達(dá)到在新農(nóng)合博弈中的均衡，相應(yīng)的降低了整體的滿意度。

(一)政府管理機(jī)構(gòu)與農(nóng)民的利益均衡

農(nóng)民是理性的，他們參保與否取決于參保的預(yù)期效用與預(yù)期成本的對(duì)比。當(dāng)預(yù)期效用小于預(yù)期成本時(shí)，他們就會(huì)選擇不參保，只有預(yù)期效用大于預(yù)期成本時(shí)，他們才有可能選擇參保。新農(nóng)合是通過(guò)大病統(tǒng)籌的方式分散參保農(nóng)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)，本身不存在經(jīng)濟(jì)效用，而人們一般對(duì)自己的健康狀況預(yù)期較好，相反降低了農(nóng)民對(duì)參保的預(yù)期效用，往往會(huì)選擇不參保。由政府組織引導(dǎo)與支持，農(nóng)民自愿參加，政府是新農(nóng)合政策的制定者、實(shí)施者和監(jiān)管者，在新農(nóng)合中起主導(dǎo)作用，由于農(nóng)民擔(dān)心政府的朝令夕改以及尋租行為，表現(xiàn)出對(duì)政府的不信任，也會(huì)降低農(nóng)民參保的預(yù)期效用［10］。新農(nóng)合采用個(gè)人、集體和政府多方籌資的籌資模式，但農(nóng)村的集體形式已不復(fù)存在。

政府為了實(shí)現(xiàn)和農(nóng)民的利益均衡，達(dá)到社會(huì)和諧的目標(biāo)，取得新農(nóng)合的廣覆蓋，做出了一些讓步。個(gè)人繳納新農(nóng)合費(fèi)用，地方政府給予一定的補(bǔ)貼，中央財(cái)政撥付配套資金。在新農(nóng)合繳費(fèi)中，政府補(bǔ)貼占主要部分，從而降低農(nóng)民參保的預(yù)期成本，使更多的農(nóng)民選擇參保，以實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的廣覆蓋。［11］

(二)政府管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益均衡

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，地方政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)質(zhì)上是一種委托代理關(guān)系。在這一委托代理關(guān)系中，雙方的目標(biāo)函數(shù)是不一致的，地方政府希望支付最小的代理費(fèi)用，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則希望取得最大的委托費(fèi)用。

為了減輕財(cái)政壓力，政府對(duì)醫(yī)院的價(jià)格補(bǔ)償實(shí)行雙軌制，一方面要求醫(yī)院以成本價(jià)為公眾提供基本醫(yī)療服務(wù)，另一方面允許醫(yī)院通過(guò)抬高某些服務(wù)的價(jià)格來(lái)彌補(bǔ)上述損失。醫(yī)療改革使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)喪失了部分收入來(lái)源，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益的最大化，對(duì)信息不對(duì)稱進(jìn)行利用、增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用并誘導(dǎo)需求，使得醫(yī)療費(fèi)用支出增加。政府為了控制新農(nóng)合的費(fèi)用支出，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的社會(huì)目標(biāo)，做出一定的讓步，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼，相對(duì)應(yīng)的加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，使得新農(nóng)合的社會(huì)效益得到提高［12］。

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