莫 亞 殷慶瑞 段俊國 肖西立 曹 斌

近視是一個值得引起重視的大眾健康問題〔1〕，在中國，近視的發(fā)生率為世界之最，13億中國人中近視占4億〔2〕，當(dāng)屈光度大于-6.00時被稱為高度近視，常伴隨有視網(wǎng)膜脫離，黃斑退變和青光眼等嚴(yán)重病變，因此又稱為病理性近視〔3〕。在亞洲，高度近視的發(fā)病率為1%到5%〔4〕，其中40.6%可出現(xiàn)近視性黃斑病變等嚴(yán)重并發(fā)癥〔5〕，由此導(dǎo)致的視力喪失在我國已占視力不可逆喪失眼病的第二位〔6〕，成為青年患者致盲的首要眼病〔7〕。因此怎樣延緩近視向病理性近視發(fā)展，怎樣防止近視發(fā)生病理性改變是眼科醫(yī)生正積極探索的醫(yī)學(xué)難題。因體質(zhì)決定疾病的易感性和病癥轉(zhuǎn)歸〔8〕，我們推測如能明確病理性近視患者的易感體質(zhì)，并早期進(jìn)行偏頗體質(zhì)的調(diào)控，可能對保護(hù)近視患者視功能及延緩病理性近視出現(xiàn)有一定積極作用。為了體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的原則，我們擬從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的角度，初步探討病理性近視患者的相關(guān)體質(zhì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究進(jìn)行問卷調(diào)查的對象是2013年12月到2014年5月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診就診及住院的20歲以上的符合病理性近視中原發(fā)性近視眼診斷的患者，該類患者伴眼球后極部變性病變，度數(shù)進(jìn)行性加深與發(fā)展，部分患者視力嚴(yán)重下降〔9〕，本次調(diào)查包括病理性近視患者200例，正常者600例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

病理性近視：（1）符合病理性近視中原發(fā)性近視眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕；（2）年齡≥20 歲，性別不限；（3）精神正常，愿意接受調(diào)查并配合者。

正常對照者：（1）裸眼遠(yuǎn)視力正常；（2）年齡≥20歲,性別不限；（3）精神正常，愿意接受調(diào)查并配合者；（4）無合并其他眼病者，如：視神經(jīng)疾病、葡萄膜炎、眼外傷、靜脈阻塞等，無全身病者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不愿意接受調(diào)查者；（2）有精神疾患無法合作者；（3）合并其他眼病者，如：視神經(jīng)疾病、葡萄膜炎、眼外傷、靜脈阻塞等。

1.4 中醫(yī)體質(zhì)的分型

本文采用中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》〔10〕，將中醫(yī)體質(zhì)分為 9種，即：平和質(zhì)，氣虛質(zhì)，陽虛質(zhì)，陰虛質(zhì)，痰濕質(zhì)，濕熱質(zhì)，血瘀質(zhì)，氣郁質(zhì)，特稟質(zhì)。通過中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表計算各體質(zhì)類型原始分及轉(zhuǎn)化分，并判定體質(zhì)類型。

1.5 方法

對2013年12月到2014年5月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科門診就診及住院的確診為病理性近視的患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括其姓名、性別、年齡、戴鏡史、屈光度（眼鏡度數(shù)）、有無家族遺傳史、聯(lián)系方式，并行驗光及眼底檢查，同期也對無全身病及眼病的正常人進(jìn)行調(diào)查，被調(diào)查者根據(jù)其近一年來的體驗和感覺，回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》〔10〕中的全部問題。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理，應(yīng)用卡方檢驗對所得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

根據(jù)病理性近視患者驗光后視力是否能矯正到5.0，將其分為視力能矯正組和視力不能矯正組，所有調(diào)查對象的性別及年齡分布如下（表1）。

表1 病理性近視患者和正常者性別及年齡分布比較

2.2 正常組與病理性近視組中醫(yī)體質(zhì)的比較

兩組人群的中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成比進(jìn)行卡方檢驗（x2=26.124，P=0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)人數(shù)分別與平和體質(zhì)相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=11.734，x2=13.483；x2=7.383，P＜0.01，表 2）。

2.3 不同性別病理性近視患者中醫(yī)體質(zhì)的比較

經(jīng)卡方檢驗，女性以陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)，男性以陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)者最為多見（x2=25.099，P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表 3）。

2.4 不同年齡段病理性近視患者的中醫(yī)體質(zhì)分類

年齡對病例性近視體質(zhì)的影響，經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=25.93，P＞0.05，表 4）。

2.5 病理性近視患者視力能矯正者和視力不能矯正者的中醫(yī)體質(zhì)比較

表2 正常組與病理性近視組中醫(yī)體質(zhì)的比較

表3 不同性別病理性近視患者中醫(yī)體質(zhì)分布表

二者比較，經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=15.734，P＜0.05，表 5）。

表5 病理性近視患者視力能矯正組和視力不能矯正組的中醫(yī)體質(zhì)比較

3 討論

病理性近視通常指變性近視、惡性近視、高度近視及進(jìn)行性近視等，包括原發(fā)性近視及繼發(fā)性近視，本研究所納入的病理性近視患者均為原發(fā)性，伴近視進(jìn)行性加深與發(fā)展〔9〕。目前對病理性近視的黃斑萎縮中醫(yī)西醫(yī)均無有效辦法，對病理性近視眼底病變的治療也主要針對導(dǎo)致眼底黃斑出血的脈絡(luò)膜新生血管（Choroidal neovascularization，CNV）〔11，12〕等并發(fā)癥，CNV易復(fù)發(fā)，需反復(fù)治療，費用昂貴，讓患者既要蒙受巨大的精神痛苦還要承擔(dān)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，早期干預(yù)病理性近視，積極探索預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重眼底病變的方法具有特殊的重要性和迫切性。

病理性近視具有基因和環(huán)境因素共同致病的特點〔7〕，與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說強(qiáng)調(diào)的體質(zhì)是由先天稟賦與后天環(huán)境影響共同決定的觀點相符。體質(zhì)具有相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的個性特征，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面的個體差異性〔8〕。

研究表明近視的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)有相關(guān)性，王鴻章等〔13〕對兒童近視患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的調(diào)查，通過統(tǒng)計學(xué)分析后發(fā)現(xiàn)兒童近視的主要體質(zhì)是氣虛質(zhì)等。病理性近視尤其是因眼底病變出現(xiàn)視力不能矯正的患者是否也與中醫(yī)體質(zhì)有相關(guān)性？因此我們對病理性近視患者進(jìn)行體質(zhì)研究，探索他們的易感體質(zhì)，以便早期調(diào)控偏頗體質(zhì)，有效的早期干預(yù)，延緩近視患者向嚴(yán)重的病理性近視眼底病變發(fā)展，起到中醫(yī)“治未病”的作用。

我們通過對病理性近視患者的中醫(yī)體質(zhì)問卷調(diào)查，從反映正常組與病理性近視組中醫(yī)體質(zhì)情況的表2可知：病理性近視組中偏頗體質(zhì)的陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、氣郁體質(zhì)明顯高于正常組，其中陽虛體質(zhì)最多，經(jīng)卡方檢驗，兩組總體上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；再對其進(jìn)行組間的兩兩比較，陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)分別與平和體質(zhì)相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由反映不同性別病理性近視患者中醫(yī)體質(zhì)的表3可知：女性患者以陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣郁質(zhì)最為多見；男性以陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)者最為多見；女性患者的陽虛和氣郁體質(zhì)明顯高于男性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較：陽虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)與其他體質(zhì)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從反映不同年齡段病理性近視患者的中醫(yī)體質(zhì)的表4可知：各年齡段組的病理性近視患者均以陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣郁質(zhì)的患者較多，經(jīng)卡方檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明年齡對病理性近視患者其中醫(yī)體質(zhì)影響不大。由表5可看出：在所收集的病理性近視視力不能矯正者中的氣郁體質(zhì)明顯高于視力能矯正者，卡方檢驗結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，病理性近視患者以陽虛、陰虛及氣郁為主要中醫(yī)體質(zhì)。

《景岳全書》曰：“不能遠(yuǎn)視者，陽氣不足也?！备等视钤凇秾徱暚幒つ芙舆h(yuǎn)癥》中論述“陽不足，陰有余，病于少火者也”，“氣之所用謂之火，在身為運用，在目為神光”，說明了陽虛為病理性近視的一個主要病因?，F(xiàn)代研究表明陽虛證的發(fā)生與個體衰老存在密切關(guān)聯(lián)〔14〕。曾躍琴等〔15〕對腎陽虛證免疫相關(guān)基因CPG的調(diào)控機(jī)制的研究顯示，陽虛組血漿中MAP2K6基因CPG的甲基化水平高于健康組，MAP2K6基因參與了細(xì)胞凋亡，該基因介導(dǎo)的細(xì)胞周期阻滯和細(xì)胞凋亡可影響腎陽虛證患者的細(xì)胞更新，從而導(dǎo)致了相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。陽虛還導(dǎo)致Na+-K+-ATP酶活性降低，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，Na+增多，引起細(xì)胞調(diào)亡〔16，17〕。由此我們可推測伴陽虛的病理性近視患者更易發(fā)生光感受器細(xì)胞凋亡而致視功能減退。陽虛還可導(dǎo)致血清SOD活力降低、MDA含量增多，谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）活性降低，GSH-px/MDA比值下降，氧自由基過量聚積，加速細(xì)胞衰老。腎脾陽虛模型大鼠海馬細(xì)胞衰老的病理改變明顯，胞漿內(nèi)線粒體腫大，基質(zhì)變稀薄，線粒體嵴變短，線粒體減少，嚴(yán)重者消失。同時線粒體內(nèi)膜上含量最多的蛋白腺苷酸轉(zhuǎn)移酶活性異常，有大量脂褐素沉積，另外還可見神經(jīng)元細(xì)胞突觸間隙加寬、神經(jīng)元萎縮、水樣變性等現(xiàn)象〔18，19〕，腎脾陽虛還可導(dǎo)致模型大鼠大腦海馬Klotho表達(dá)水平明顯降低，而Koltho基因是視網(wǎng)膜功能健康的最重要的基因〔20〕。以上可推測伴陽虛的病理性近視患者視網(wǎng)膜細(xì)胞更易發(fā)生衰老而導(dǎo)致視功能下降。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“目者五臟六腑之精也”，《秘傳眼科龍木論》云：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎最為貴……腎氣衰則五臟皆病，攻于眼目之病，其系首重”，指出視物雖與五臟六腑之精氣密切相關(guān)，但主要靠腎之精氣上承?！度数S直指方·眼目》云：“肝腎之氣充則精彩光明，肝腎之氣乏，則昏蒙暈?！保文I陰虛，則易發(fā)為本病?，F(xiàn)代研究表明陰虛可導(dǎo)致模型大鼠血清和腦皮質(zhì)SOD、GSH-Px、T-AOC含量與正常組比較有顯著下降,出現(xiàn)明顯的自由基攻擊和氧化損傷〔21，22〕，可推測伴陰虛的病理性近視患者因自由基含量較正常人高，視網(wǎng)膜更易受自由基損傷。實驗表明陰虛血虧大鼠模型血管活性腸肽顯著增加，心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)受到損害〔23〕，陰虛血虧模型大鼠的一氧化氮含量降低。一氧化氮通過升高血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷，從而抑制血小板聚集，發(fā)揮抗凝作用，避免因血栓刺激造成內(nèi)皮功能紊亂而出現(xiàn)抑制/促進(jìn)生長平衡失衡〔24〕。因此可推測陰虛質(zhì)的病理性近視患者更易出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管異常，生長平衡失衡而出現(xiàn)新生血管等病理改變。研究表明肝腎陰虛大鼠大腦海馬區(qū)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及酪氨酸激酶受體B基因表達(dá)減少，而這兩種因子可能使神經(jīng)細(xì)胞可塑性下降，細(xì)胞凋亡發(fā)生增加〔25〕，由此可推測為什么陰虛質(zhì)的病理性近視患者更易出現(xiàn)視網(wǎng)膜變薄，光感受器細(xì)胞凋亡等病理改變。

《靈樞·脈度篇》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！备螝庥魷?，則易致玄府閉塞，目系失養(yǎng)而視物昏矇；《景岳全書》曰：“凡五氣之郁，則諸病解憂，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！蔽覀儗Σ±硇越暬颊哌M(jìn)行體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)病理性近視出現(xiàn)眼底病變者氣郁體質(zhì)更多見。氣郁體質(zhì)相關(guān)差異基因研究顯示核纖層蛋白A在氣郁質(zhì)人群中表達(dá)升高〔26〕，而核纖層蛋白A是與衰老有關(guān)的基因〔27〕。研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜中也含有核纖層蛋白A，但是是否核纖層蛋白A和視網(wǎng)膜光感受器凋亡有關(guān)還需進(jìn)一步證實〔28〕。 吳相春等〔29〕對氣郁證模型大鼠的病理特征的研究發(fā)現(xiàn)氣郁證模型大鼠胸主動脈內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，血管內(nèi)皮功能受損，氣郁證大鼠存在明顯的血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的損害。由此可推測氣郁體質(zhì)的病理性近視患者更易出現(xiàn)視網(wǎng)膜退行性變、血管內(nèi)皮功能受損，視功能減退等病理性近視眼底改變。

本次研究通過對病理性近視患者的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行初步探索分析，得出陽虛、陰虛及氣郁體質(zhì)是病理性近視及其眼底改變發(fā)生的易患體質(zhì)或傾向性體質(zhì)。本次研究年齡跨度較大，可能對結(jié)果產(chǎn)生部分影響，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量尤其是對青年病理性近視患者進(jìn)行深入研究，以期結(jié)果能指導(dǎo)臨床，并能結(jié)合患者的實際情況盡早糾正偏頗體質(zhì)，從而延緩近視向病理性近視發(fā)展。

[1]Vitale S，Ellwei n L，Cotch MF，et al.Prevalence of refractive error in the United States，1999-2004[J].Arch Ophthalmol，2008，126（8）：1111-1119.

[2]Yu L，Li ZK，Gao JR，et al.Epidemiology，genetics treatments for myopia[J].In J Ophthalmol，2011，4（6）：658-669.

[3]Paluru P，Ronan SM，Heon E，et al.New locus for autosomal dominant high myopiamaps to the long arm of chromosome 17[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2003，44（5）：1830-1836.

[4]Sawada A，Tomidokoro A，Araie M，et al.Refractive errors in an elderly Japanese population： the Tajimi study[J].Ophthalmology，2008，115（2）：363-370.

[5]Hayashi K，Ohno-Matsui K，Shimada N，et al.Long-term pattern of progression of myopic maculopathy：a natural history study[J].Ophthalmology，2010，117（8）：1595-1611.

[6]Xu L，Wang Y，Li Y，et al.Causes of blindness and visual impairment in urban and rural areas in Beijing：the Beijing Eye Study[J].Ophthalmology，2006，113（7）：1134.e1-11.

[7]Zhuang WJ，Yang PZ，Li ZL，et al.Association of insulin-like growth factor-1 polymorphisms with high myopia in the Chinese population[J].Mol Vis，2012，18：634-644.

[8]王琦.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究與應(yīng)用[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：2-7.

[9]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2419.

[10]王琦.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：1-7.

[11]Dethorey G，Leveziel N，Lalloum F，et al.Efficacy of intravitreal injections of ranibizumab compared to visudyne phototherapy in myopic choroidal neovascularization associated with high myopia[J].J Fr Ophtalmol，2012，35（2）：106-112.

[12]Franqueira N，Cachulo ML，Pires I，et al.Long-term follow-up of myopic choroidal neovascularization treated with ranibizumab[J].Ophthalmologica，2012，227（1）：39-44.

[13]王鴻章，楊芳，謝學(xué)軍，等.兒童近視與中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的相關(guān)性分析[J].四川中醫(yī)，2010，28（9）：24-27.

[14]李煒弘，雍小嘉，范懷昌，等.老齡腎陽虛證的差異表達(dá)基因譜分析[J].時珍國醫(yī)國藥，2009，20（5）：1210-1211.

[15]曾躍琴，李煒弘，張?zhí)於?，?腎陽虛證免疫相關(guān)基因CPG島調(diào)控機(jī)制研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（6）：1515-1517.

[16]潘承政，韋袞政.Na+-K+-ATP酶活性與陽虛證的內(nèi)在聯(lián)系探討[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6（11）：851-853.

[17]竇錫彬，唐漢慶，張紅參，等.附子理中湯對脾陽虛大鼠軸漿運輸及腺苷酸轉(zhuǎn)移酶活性的影響[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，35（3）：348-349.

[18]周艷艷，郭煜暉，周安方，等.腎脾陽虛對實驗大鼠血清SOD活力、MDA含量及海馬組織形態(tài)的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（11）：2819-2821.

[19]唐農(nóng)，毛德文，李晏杰，等.四逆湯對腎、脾、心陽虛大鼠線粒體MDA/GSH-px 的影響[J].廣西中醫(yī)藥，2013，36（3）：64-66.

[20]周艷艷，郭煜暉，周安方，等.腎脾陽虛對實驗大鼠腦組織Klotho基因表達(dá)的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（12）：3060-3063.

[21]叢培瑋，尚冰，王蕊芳，等.脾陰虛模型大鼠氧自由基損傷實驗研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，15（6）：66-67.

[22]尚冰，叢培瑋，史冰潔，等.脾陰虛大鼠氧自由基及端粒長度隨機(jī)平行對照研究[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（2）：74-76.

[23]李浩.陰虛血虧大鼠模型血管活性腸肽表達(dá)及心肌超微結(jié)構(gòu)的改變[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（1）：54-55.

[24]周偉.滋肺陰合補(bǔ)肝腎法對陰虛陽亢型腎性高血壓大鼠收縮壓、一氧化氮的影響[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14（1）：88-90.

[25]秦莉花，李晟，陳曉陽，等.滋腎益腦方對腎陰虛抑郁模型大鼠腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子酪氨酸激酶受體B基因表達(dá)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（5）：1293-1295.

[26]馮娜，賀娟，王琦.氣郁體質(zhì)相關(guān)差異基因研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（1）：48-51.

[27]Zhavoronkov A，Smit-McBride Z，Guinan KJ，et al.Potential therapeutic approaches for modulating expression and accumulation of defective lamin A in laminopathies and age-related diseases[J].J Mol Med，2012，90（12）：1361-1389.

[28]Razafsky D1，Blecher N，Markov A，et al.LINC complexes mediate the positioning of cone photoreceptor nuclei in mouse retina[J].PLos One，2012，7（10）：e47180.

[29]吳相春，來靜，吳相鋒，等.氣郁證模型大鼠的病理特征[J].中醫(yī)雜志，2011，52（3）：224-226，230.