方 楊 謝學(xué)軍 秦學(xué)維 王篤親

2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科

1 病史資料

患者男，73歲，因“右眼視力下降2個(gè)月”于2013年10月9日至我院門診就診?；颊?個(gè)月前突然出現(xiàn)右眼視力下降，遂至當(dāng)?shù)刈≡?，予以活血化瘀藥物（具體不詳）治療后效果不佳。既往高血壓病史10+年，最高血壓200/120 mmHg，現(xiàn)口服苯磺酸氨氯地平片（施慧達(dá)）及烏拉地爾各1片，每日1次，患者自述血壓控制可。?？茩z查：右眼視力0.04（矯無助），左眼視力0.8+2（矯無助）。雙眼前節(jié)無明顯異常；右眼玻璃體混濁（+），視盤邊界清，杯盤比0.2，視網(wǎng)膜鼻上、鼻下、顳下火焰狀出血，視盤下方可見棉絨班，靜脈迂曲，A/V=1∶2，顳上象限見動(dòng)靜脈壓跡（圖 1～2）；左眼眼底見視盤處視網(wǎng)膜血管明顯扭曲，一支靜脈出視盤后分出兩個(gè)分支，分別支配顳上近黃斑象限及鼻下象限，可見明顯動(dòng)靜脈壓跡及靜脈拱橋（圖3），余（-）。 眼壓：右眼 14.8 mmHg，左眼 12.0 mmHg。熒光素眼底血管造影示：右眼視網(wǎng)膜鼻上、鼻下及顳下支靜脈管壁熒光著染明顯，鼻上、鼻下及顳下象限見大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)、毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏以及出血遮蔽熒光（圖4），顳上支靜脈距視盤大約2DD處可見動(dòng)靜脈壓跡，其遠(yuǎn)端可見小片毛細(xì)血管無灌注區(qū)、毛細(xì)血管吻合支及毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏（圖5）；黃斑區(qū)下半部見出血遮蔽熒光以及毛細(xì)血管擴(kuò)張滲漏；視盤在造影后期呈邊界欠清的輕度強(qiáng)熒光。左眼視網(wǎng)膜靜脈迂曲，其余在可視范圍內(nèi)未見明顯異常熒光改變。診斷：右眼半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞合并小分支靜脈阻塞（缺血型）。

2 討論

該患者視網(wǎng)膜半側(cè)靜脈阻塞累及視網(wǎng)膜的三個(gè)象限，臨床較為少見，曾有報(bào)道考慮其發(fā)生與解剖變異相關(guān)，本應(yīng)于近視盤處由兩支匯合為一支的中央靜脈未匯合，并且其分布不同于通常所見的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞分為上下或左右兩個(gè)半側(cè)，而是其中一支靜脈分布三個(gè)象限，該支靜脈發(fā)生阻塞從而形成這一特殊類型的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞〔1〕。該患者另一眼一支靜脈的兩個(gè)分支分別支配顳上近黃斑象限及鼻下象限這一解剖變異能更進(jìn)一步表明患者其雙眼均存在解剖變異的情況。

雖然半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的一類，但有報(bào)道表明缺血型中央靜脈阻塞發(fā)生眼前節(jié)新生血管遠(yuǎn)多于眼后節(jié)，相反，缺血型半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞最常見的為視網(wǎng)膜新生血管，而發(fā)生新生血管性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)最小〔2〕。另有報(bào)道表示缺血型中央及半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的阻塞部位更趨向于篩板處，非缺血型更趨向于篩板后，因?yàn)楹Y板后側(cè)枝靜脈的循環(huán)會(huì)減輕中央靜脈的完全阻塞〔3〕。

本例更為特殊的是，右眼除累及三個(gè)象限的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞外，其顳上象限一小靜脈分支被動(dòng)脈壓迫造成阻塞，眼底彩色圖像（圖2）可見明顯動(dòng)靜脈壓跡，無明顯出血滲出，但熒光造影可見小片狀毛細(xì)血管無灌注區(qū)及V-V吻合支（圖5）?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，但該患者單眼同時(shí)出現(xiàn)累及三個(gè)象限的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈和分支靜脈阻塞，筆者認(rèn)為應(yīng)考慮患者除高血壓外是否存在其他因素導(dǎo)致血液凝滯，血栓形成而發(fā)病。

近期公布的歐洲眼科醫(yī)生指南表明，在眼底出現(xiàn)靜脈阻塞相關(guān)征象，如視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張和少量片狀出血而無明顯臨床癥狀或者只有短暫的視力模糊時(shí)，積極合適的進(jìn)行治療將有可能阻止病程或者緩解已有的阻塞〔4〕。該患者另一眼視盤處視網(wǎng)膜血管扭曲，眼底可見明顯動(dòng)靜脈壓跡及靜脈拱橋，有高血壓病史，右眼已發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈阻塞，故應(yīng)密切觀察患者左眼情況，如出現(xiàn)靜脈阻塞相關(guān)征象時(shí)積極予以治療，阻止病情發(fā)展，保存患者視力，保證患者生活質(zhì)量。

[1]方楊，謝學(xué)軍，劉小玲，等.累及三個(gè)象限的半側(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞一例[J].中華眼底病雜志，2013，29（5）：536-537.

[2]Hayreh Sohan Singh，Zimmerman M Bridget.Ocular neovascularization associated with central and hemicentral retinal vein occlusion[J].Retina，32（8）：1553-1565.

[3]Gabriel Coscas，Anat Loewenstein，Albert Augustin， et al.Management of Retinal Vein Occlusion-Consensus Document[J].Ophthalmologica，2011，226（1）： 4-28.

[4]Royal College of Ophthalmologists：Interim guidelines for management of retinal vein occlusion[EB/OL].2010.http：//www.rcophth.ac.uk/page.asp?section=451§ionTitle=Clinical+Guidelines.