劉紅菊，何志斌，王 慧，薛 楊，劉 薇*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730; 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院， 北京 100144)

肋間神經(jīng)冷凍對開胸術(shù)后疼痛的影響

劉紅菊1，何志斌1，王 慧2，薛 楊1，劉 薇1*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科， 北京 100730; 2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院， 北京 100144)

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈。肋間神經(jīng)冷凍(intercostal nerve cryoanalgesia,INC)作為預(yù)防和緩解開胸術(shù)后疼痛的一種選擇，其在開胸術(shù)后急性疼痛的效果及是否增加神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生率存在爭議[1-2]。本研究旨在觀察肋間神經(jīng)冷凍在開胸術(shù)后對急慢性疼痛的影響。

1 材料與方法

1.1 受試者選擇：獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者的知情同意后，收集后外側(cè)切口開胸術(shù)患者100名，隨機均分為對照組(control)和肋間神經(jīng)冷凍組(INC)。入選標(biāo)準(zhǔn)為：ASA (American Society of Anesthesiologists)Ⅰ/Ⅱ級，無既往胸部手術(shù)史，無慢性疼痛史，無阿片類藥物使用史的成年患者。

1.2 實驗方法:對照組患者術(shù)后48 h給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient control intravenous analgesia，PCIA)嗎啡配方:背景輸注為1 mg/h，單次追加劑量1 mg，鎖定時間15 min。肋間神經(jīng)冷凍組患者在手術(shù)中關(guān)胸前分別將手術(shù)切口、切口上、下各一肋間的肋間神經(jīng)于根部冷凍。

術(shù)后給予相同配方的PCIA嗎啡鎮(zhèn)痛。若患者出現(xiàn)中重度疼痛口服泰勒寧鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo):記錄兩組術(shù)后7 d的視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale, VAS)， 以及術(shù)后嗎啡消耗量和補救鎮(zhèn)痛藥物需求率。

術(shù)后2周及1、2和3個月電話隨訪，進(jìn)行簡明疼痛問卷調(diào)查(brief pain inventory,BPI)。記錄患者的疼痛和鎮(zhèn)痛藥物使用的情況，及疼痛對日常生活的干擾。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：兩組受試者在年齡、性別、身體質(zhì)量、疾病種類、手術(shù)類型、手術(shù)時間和切口長度等方面無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 術(shù)后7 d VAS疼痛評分:手術(shù)當(dāng)日，INC組患者的VAS疼痛評分低于對照組(Plt;0.05)(表1)。

2.3 術(shù)后嗎啡消耗量及補救鎮(zhèn)痛藥物需求率:術(shù)后48 h，對照組患者的PCIA嗎啡消耗量為(20±25)mg, INC組為(24±22)mg;術(shù)后3～7 d對照組補救鎮(zhèn)痛藥需求率為49%，INC組為43%。兩組間無顯著差異。

2.4 術(shù)后3個月疼痛隨訪:術(shù)后2個月內(nèi)，兩組間疼痛及鎮(zhèn)痛藥物使用的情況無差異。術(shù)后3個月時，INC組患者疼痛評分和中重度疼痛的發(fā)生率高于對照組(Plt;0.05)，且日常生活受到疼痛干擾的發(fā)生率也高于對照組(Plt;0.05)(表2)。

表1 術(shù)后7 d VAS疼痛評分Table 1 Pain score in 7 postoperative days (±s,n=50)

*Plt;0.05 compared with control.

表2 術(shù)后3個月時疼痛隨訪Table 2 Chronic pain and follow-up 3 months after operation(n=50)

*Plt;0.05 compared with control.

3 討論

本研究表明，肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)對于緩解開胸術(shù)后的急性疼痛有一定效果，但增加了術(shù)后3個月的慢性疼痛發(fā)生率，影響了患者的日常生活。

肋間神經(jīng)冷凍鎮(zhèn)痛的原理是通過冷凍神經(jīng)纖維，使軸突髓鞘腫脹、變形、斷裂及溶解和壞死，進(jìn)而阻斷了神經(jīng)的傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。這種神經(jīng)損傷是可逆的，持續(xù)1月后開始恢復(fù)[1]，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)1～3個月。既往很多研究證實其在開胸術(shù)后有明確的鎮(zhèn)痛效果[3]，且可以改善患者術(shù)后短期的肺功能[4]。但近期有研究表明[2,4]與PECA及PCIA相比，其無明顯的改善術(shù)后疼痛作用。本研究顯示，除手術(shù)當(dāng)日，肋間神經(jīng)冷凍并沒有降低患者術(shù)后1周內(nèi)的疼痛評分和鎮(zhèn)痛藥物需求，提示肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)對緩解開胸術(shù)后急性疼痛的效果有限。

開胸術(shù)后慢性疼痛(chronic thoracotomy pain，CPP)指胸部手術(shù)后1周仍然殘留并持續(xù)2個月以上的疼痛。有研究顯示，肋間神經(jīng)冷凍是增加PTPS/CPP尤其是神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率的危險因素之一，這是由于神經(jīng)損傷再修復(fù)過程中會發(fā)生異常放電、神經(jīng)纖維異位增生、炎性因子和神經(jīng)生長因子等介導(dǎo)交感神經(jīng)出芽現(xiàn)象和疼痛遞質(zhì)增加從而引起神經(jīng)病理性疼痛。本研究顯示肋間神經(jīng)冷凍組患者術(shù)后3個月慢性疼痛發(fā)生率高于對照組，證實肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)本身很可能導(dǎo)致或加重了肋間神經(jīng)的損傷，在神經(jīng)修復(fù)的過程中可能會有更多的外周敏化機制參與，加大了冷凍的肋間神經(jīng)支配區(qū)域疼痛及異感發(fā)生的可能。本研究的隨訪時間僅為術(shù)后3個月，慢性疼痛的進(jìn)一步發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有待更長期的隨訪工作來明確。

綜上所述，肋間神經(jīng)冷凍技術(shù)能夠降低開胸術(shù)后的急性疼痛，但會增加慢性疼痛的發(fā)生率，影響患者的日常生活。其在臨床中的應(yīng)用和推廣仍需進(jìn)一步探討。

[1] Moorjani N, Zhao F, Tian Y,etal. Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves: a human prospective randomized trial and a histological study[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2001,20:502-507.

[2] Mustafa K, Kok HY, Shaza M,etal. Is cryoanalgesia effective for post-thoracotomy pain?[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 18:202-209.

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2014-02-18

2014-03-13

*通信作者(correspondingauthor)： vivipumc@163.com

1001-6325(2014)05-0709-02

R 614.2

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