宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全臨床觀察

馮 偉

（山西省太原市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 太原 030012）

宮頸機(jī)能不全是指先天性或后天性宮頸內(nèi)口的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致在非妊娠狀態(tài)下宮頸呈現(xiàn)病理性擴(kuò)張，是發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因[1]。妊娠期發(fā)生宮頸機(jī)能不全率為0.05%～1%。臨床上運(yùn)用宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全，把已松弛的宮頸內(nèi)口加固以延長孕周、提高胎兒成活率。本文現(xiàn)對2012年9月～2014年1月作者所在醫(yī)院運(yùn)用宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全病例進(jìn)行回顧性分析，比較觀察組（宮頸環(huán)扎術(shù)+保守療法）40例和對照組（保守療法）23例的臨床效果。

1、資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年9月～2014年1月我院宮頸機(jī)能不全病例63例，年齡22～40歲，孕周10～25周，孕次3～11次，產(chǎn)次1～8次，隨機(jī)將就診患者分為觀察組（宮頸環(huán)扎術(shù)+保守療法）40例和對照組（保守療法）23例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

（1）既往有2次或2次妊娠中期以后的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)史；（2）有子宮頸或子宮腔手術(shù)史，如宮頸擴(kuò)張、宮頸切除、宮頸修補(bǔ)、宮頸電熨或電灼傷和診刮史；（3）宮頸內(nèi)口寬度過大或呈漏斗狀；（4）非孕期使用8號Hegars擴(kuò)張器能順利通過宮頸內(nèi)口；（5）做B超測量妊娠15～20周時(shí)宮頸長度≤25 mm。

1.3 治療方法

1.3.1 保守療法

無流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆者建議臥床休息，有流產(chǎn)或早產(chǎn)先兆者使用抗生素、黃體酮硫酸鎂等治療3～5 d，若癥狀無好轉(zhuǎn)，家屬均放棄治療。

1.3.2 宮頸環(huán)扎術(shù)

（1）術(shù)前：預(yù)防或治療性給予抗生素1～5 d。

（2）手術(shù)方法：采用MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù)[3]不用麻醉，術(shù)后陰道放置碘伏紗布一塊（24 h后取出）。對于羊膜囊已突入宮頸管者，操作時(shí)采取臀高頭低位，羊膜囊回納宮頸管內(nèi)后再打結(jié)，線結(jié)松緊以環(huán)繞結(jié)扎后子宮頸容指尖為度。

（3）術(shù)后處理：藥物治療同保守療法；術(shù)后注意臥床休息、嚴(yán)禁性生活及負(fù)重；患者發(fā)生臨產(chǎn)征兆及時(shí)就診，必要時(shí)拆除縫線防止宮頸裂傷，無特殊情況者妊娠滿37周后拆除縫線。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)和足月產(chǎn)病例數(shù)；（2）觀察組妊娠10～16周、妊娠17～25周兩個(gè)時(shí)間段行宮頸環(huán)扎術(shù)發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)和足月產(chǎn)患者數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1 病例選擇

觀察組患者年齡23～40歲，孕周11～25周，孕次2～9次，產(chǎn)次1～7次；對照組患者年齡23～39歲，孕周11～25周，孕次3～11次，產(chǎn)次1～8次。對兩組病例以上各指標(biāo)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)果提示各指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 對比兩組妊娠結(jié)局

觀察組發(fā)生晚期流產(chǎn)3例、早產(chǎn)8例、足月產(chǎn)29例，對照組發(fā)生晚期流產(chǎn)9例、早產(chǎn)9例、足月產(chǎn)5例，采用x2檢驗(yàn)，x2=16.623，P＜0.01，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較 [n（%）]

2.3 比較觀察組兩個(gè)時(shí)段行宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局

妊娠10～16周環(huán)扎，發(fā)生晚期流產(chǎn)0例、早產(chǎn)6例、足月產(chǎn)14例，妊娠17～25周環(huán)扎，發(fā)生晚期流產(chǎn)6例、早產(chǎn)9例、足月產(chǎn)5例，采用x2檢驗(yàn)，x2=10.882，P＜0.05，提示不同時(shí)段組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 觀察組不同時(shí)段行宮頸環(huán)扎妊娠結(jié)局的比較 [n（%）]

3、討論

3.1 宮頸機(jī)能不全可分為先天性發(fā)育不良或后天性宮頸損傷而致。由于子宮頸內(nèi)口的纖維結(jié)締組織斷裂造成子宮峽部括約功能減低，而致子宮頸內(nèi)口出現(xiàn)病理性松弛或擴(kuò)張。妊娠中期以后，由于重力學(xué)原因，胎囊可順著擴(kuò)張的宮頸內(nèi)口下垂，楔形嵌入宮頸管內(nèi)并早早地形成前羊水囊，引發(fā)子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)和早產(chǎn)。

3.2 經(jīng)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中，宮頸機(jī)能不全占25%。宮頸環(huán)扎術(shù)的治療目的是增強(qiáng)宮頸管張力，幫助宮頸內(nèi)口承擔(dān)胎兒及附屬物的重力，預(yù)防子宮下段延伸和宮頸口擴(kuò)張，維持妊娠、延長孕周和增加胎兒成活率。

3.3 宮頸環(huán)扎術(shù)根據(jù)縫合時(shí)間分為4種：（1）預(yù)防性環(huán)扎：多為診斷為宮頸機(jī)能不全者進(jìn)行的選擇性或預(yù)防性環(huán)扎，一般在妊娠早期（13～16周）宮頸尚未開始變化之前進(jìn)行；（2）治療性環(huán)扎：為宮頸發(fā)生變化或已發(fā)生流產(chǎn)先兆和早產(chǎn)先兆時(shí)采取以干預(yù)為目的、病程阻斷的環(huán)扎；（3）緊急宮頸環(huán)扎術(shù)：為宮頸機(jī)能不全宮口已經(jīng)開大者進(jìn)行的環(huán)扎；（4）援救環(huán)扎：指第一次環(huán)扎術(shù)失敗以后再次實(shí)施的補(bǔ)救環(huán)扎術(shù)。

3.4 子宮頸縫合術(shù)一方面手術(shù)操作相對簡單、易行，并發(fā)癥少，成功率高。另一方面，于妊娠期施術(shù)也可引起某些并發(fā)癥，如出血、感染（急性絨毛羊膜炎、膿腫和感染性休克）、胎膜早破、早產(chǎn)、子宮頸性難產(chǎn)、子宮頸撕裂、子宮破裂、急產(chǎn)、膀胱陰道瘺和死胎等。其中，急性絨毛羊膜炎之發(fā)生率高達(dá)15%～39%，其與手術(shù)時(shí)胎兒孕齡和陰道清潔度相關(guān)。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期診斷和早起積極處理。

3.5 目前宮頸環(huán)扎術(shù)在環(huán)扎時(shí)間的選擇上尚存爭議，大多認(rèn)為妊娠18周前實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)能明顯提高妊娠成功率，最佳時(shí)機(jī)為14～16周。本組資料提示，孕婦既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史，妊娠10周做預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)5例，最終均足月產(chǎn)，所以宮頸環(huán)扎術(shù)的最佳時(shí)機(jī)有待探討。

綜上所述，宮頸環(huán)扎術(shù)對于治療宮頸機(jī)能不全具有明顯的療效，術(shù)前、術(shù)后和及時(shí)有效的對癥治療，對于預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生有重要意義；同時(shí)倡議育齡婦女進(jìn)行有效的節(jié)育措施，以減少或杜絕流產(chǎn)，醫(yī)護(hù)人員要熟練掌握接產(chǎn)技術(shù)，減少宮頸重度裂傷，以減少宮頸機(jī)能不全的發(fā)生。

[1]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:487-488.

[2] 楊怡卓,高志英,彭紅梅,等.宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床價(jià)值[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2009,4(3):44.

[3]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:491.