鄭福華

欠發(fā)達地區(qū)基本公共服務均等化路徑
——以仙居為例

鄭福華

基本公共服務均等化的目標在黨的十六屆六中全會就提出了。2012年出臺的《國家基本公共服務體系“十二五”規(guī)劃》進一步明確了基本公共服務均等化的主要任務和實現(xiàn)途徑。黨的十八大提出要在2020年總體實現(xiàn)基本公共服務均等化。浙江的基本公共服務均等化一直走在全國前列，但是欠發(fā)達地區(qū)的供給不足已成為實現(xiàn)這一目標的短板。欠發(fā)達地區(qū)基本公共服務的現(xiàn)狀如何，發(fā)展面臨哪些困難，加快實現(xiàn)欠發(fā)達地區(qū)的基本公共服務均等化的突破方向在哪里？本文以仙居為例，嘗試對上述問題作有益探索。

仙居基本公共服務有差距

仙居縣的基本公共服務能力處于浙江省中等偏下的水平，同時呈現(xiàn)不平衡特征。

——教育。仙居縣目前的教育服務能力在浙江省處于中等偏下水平。中等職業(yè)教育亟待提升，教育資源配備水平明顯不足，特別是校舍建設與圖書存量等指標與省平均水平有較大差距。

——醫(yī)療衛(wèi)生。仙居縣的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力在浙江省處于中等偏下水平。醫(yī)療資源配備全面落后，特別是衛(wèi)生技術人員和醫(yī)生數(shù)量遠低于省平均水平。醫(yī)院建設亟待加快，全省醫(yī)院床位數(shù)占各醫(yī)療機構總床位數(shù)的84.7%，而仙居該數(shù)字為62.2%。

——社會福利事業(yè)。仙居縣的社會福利事業(yè)接近浙江省中等水平，社會養(yǎng)老機構資源配置與省平均相當。養(yǎng)老機構床位利用率低，不足25%。另一方面，社會上未經(jīng)批準的養(yǎng)老機構大量存在，其設施建設、服務質量等有效監(jiān)管不足。

據(jù)統(tǒng)計，2013年仙居縣人均GDP為27247元，相當于全省水平的39.8%。而作為社會基本公共服務主要組成部分的教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會福利事業(yè)，仙居縣的發(fā)展水平都在全省平均水平的60%以上，有的已經(jīng)接近全省平均水平。盡管仙居社會基本公共服務與浙江省平均水平存在差距，但相對于其經(jīng)濟發(fā)展水平還是取得了很大的成績。這一成績的取得與仙居縣民間資本的貢獻是分不開的。

從兩個視角看發(fā)展中存在的問題

從公立機構現(xiàn)狀看，一是財政資金有限，短期內(nèi)無力拉動基本公共服務大發(fā)展。按照財政支出比重，仙居縣對基本公共服務的投入已經(jīng)超過全省平均水平了，換句話說，單存依靠公共財政支持公立機構擴大規(guī)模增加服務的空間非常有限。而總體投入的不足勢必會影響基本公共服務領域的資源配備、人員配置和供給能力。

二是經(jīng)營體制機制不靈活，影響基本公共服務的供給效率。以公立醫(yī)院為例，沒有定價權、沒有人員聘用權、沒有工資待遇制定權、沒有項目投資權、沒有利潤處置權。這些都掌握在醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門。

三是城鄉(xiāng)資源分配不均，特別是優(yōu)質資源分配不均。以醫(yī)療衛(wèi)生資源為例，全縣醫(yī)療資源分布與人口分布呈倒三角矛盾關系，全縣4家縣級醫(yī)院均集中在城區(qū)，70%的千元以上醫(yī)療儀器設備集中在城區(qū)醫(yī)院。城區(qū)醫(yī)務人員、本科以上學歷人員和中高級以上職稱分別占全縣的69.35%、89.13%和90.63%。優(yōu)秀衛(wèi)生人才以及醫(yī)療硬件設施相對集聚在縣級醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件相對簡陋、診療水平低，醫(yī)療衛(wèi)生服務能力較弱。

從民辦機構現(xiàn)狀看，雖然民辦機構在仙居縣發(fā)展很有活力，但其經(jīng)營環(huán)境還存在一些問題：一是在有些領域的發(fā)展仍是空白。例如在醫(yī)療衛(wèi)生領域，仙居縣的民辦醫(yī)院尚在籌建當中。這與浙江省的“十二五”規(guī)劃目標有很大距離。

二是社會基本公共服務領域的市場自由度遠遠不夠。在義務教育領域，民辦教育機構雖然在經(jīng)營投資上有較大自由，但是定價權較弱，執(zhí)行政府指導價，同時在利潤分配方面還受到較大制約。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，隨著醫(yī)保的全面覆蓋，患者可以自由選擇醫(yī)療機構，但是醫(yī)療機構在經(jīng)營和投資方面沒有足夠的自由空間，民辦醫(yī)療機構在醫(yī)療器械配備、機構人員考核評估上都受到政府部門直接干預，而且醫(yī)務人員自由流動的統(tǒng)一市場由于諸多體制原因無法形成。在社會養(yǎng)老等福利事業(yè)領域，市場的自由度比較高，存在巨大發(fā)展空間，但對于有些“未批經(jīng)營”機構政府相關部門要加強監(jiān)管。

三是財政支持模式單一。目前的公立機構，財政包攬所有日常運行支出和投資經(jīng)費，這占到財政支出的絕大部分。小部分是直接補貼給受服務者，例如義務教育和普通高中教育中的困難學生各類補貼、營養(yǎng)餐等。在社會養(yǎng)老方面，財政以直接補貼符合條件的老年人為主。顯然這是與不同領域市場化程度差異相適應的。在義務教育領域，政府用直接支付教育機構運行經(jīng)費取代了學生付費，市場化程度低；在社會養(yǎng)老機構發(fā)展上，財政補貼給老人，老人付費給機構，市場具有了選擇自由，市場化程度高，市場活力好。多采用政府“購買”，而不是政府“供給”無疑是有利于市場化推進的。

基本公共服務均等化實現(xiàn)路徑

明確目標，規(guī)劃先行。要確定大力促進民間資本參與社會基本公共服務的發(fā)展方向，明確民辦機構發(fā)展目標。仙居縣《關于加快推進社會養(yǎng)老服務體系建設的意見》提出爭取到2015年民辦養(yǎng)老服務機構床位占比達到50%以上的目標，但在教育、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展上還未提出明確的民辦機構發(fā)展目標，明確提出發(fā)展目標。同時，制訂各項規(guī)劃，確保在用地儲備、資金保障、政策配套方面為民間機構發(fā)展留足空間。

放開民辦機構經(jīng)營管制，優(yōu)化市場化發(fā)展環(huán)境。一是放開市場準入，新設機構優(yōu)先發(fā)展民辦機構。清除一切不必要的妨礙民間資本進入的審批環(huán)節(jié)，放寬審批條件，注重一般性條件審批，減少行業(yè)準入性審批。新增機構優(yōu)先考慮民辦資本，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生領域，要填補民營醫(yī)院空白。二是放開服務定價，逐步將定價權交給市場。將研究制定政府指導價的精力轉到監(jiān)管市場價格行為、維護公平競爭上來，形成機構自主定價、消費者自由選擇、市場競爭充分有序的價格環(huán)境。三是破除機制障礙，保障人員自由流動。形成民辦公辦人員無差別的資質評價機制，在民辦機構人員轉聘為公立機構人員時，其在民辦機構期間取得的工齡、職稱、資質等一系列與收入待遇評定相關的成就得到無差別承認，在政策上真正做到身份平等。四是取消對利潤分配的行政限制。凡是守法經(jīng)營、依法納稅的民辦機構，尊重其所有者自由處置剩余收益的權利，增強民辦機構的投資熱情。五是轉變財政支持模式。率先在民辦機構中實施“憑單”制補貼模式。即政府劃定補貼對象（消費者），發(fā)放憑單；受補貼者自由選擇服務機構，并以憑單支付服務；服務機構按憑單向政府領取款項。教育領域可以發(fā)放“教育券”，養(yǎng)老服務領域可以發(fā)放“養(yǎng)老券”。

逐步轉變公立機構經(jīng)營模式，建立統(tǒng)一開放的社會基本公共服務市場。一是建立社會事業(yè)法人治理結構，將經(jīng)營、投資權由行政主管部門交給公立機構本身，探索成立社會事業(yè)國有資本代表機構統(tǒng)一行使所有權。二是逐步引入民間資本，探索混合所有制發(fā)展，進一步增強公立機構自主決策與經(jīng)營能力。三是轉變財政支持模式，強化機構財務約束，逐步由統(tǒng)包統(tǒng)攬的直接供養(yǎng)模式向補貼需求方轉變。首先可以按照人均運行經(jīng)費作為財務硬約束，然后將“憑單制”補貼模式擴大到公立機構。四是逐步放開受服務者選擇服務機構的權力，讓所有服務機構公平競爭。逐步取消按戶籍劃片的教育資源分配方式，允許學生自由平等選擇學校，由市場調(diào)節(jié)學生分布。五是逐步放開社會服務機構人員工資待遇管制，推進社會保險等配套，形成統(tǒng)一開放、流動自由的社會基本公共服務勞動力市場。六是逐步放開服務價格管制，讓市場價格機制發(fā)揮資源配置作用。

轉變政府職能，專注規(guī)劃、購買、服務與監(jiān)管。一是調(diào)整政府理念，由“劃槳”轉向“掌舵”。逐步改變行政管理部門直接干預社會公共服務的生產(chǎn)過程的現(xiàn)狀，集中精力于政策制定和戰(zhàn)略規(guī)劃和管理。二是轉變政府職能，由審批轉向服務，由管制轉向監(jiān)管。側重一般性條件審批，減少行業(yè)性許可審批；提供政策咨詢、行業(yè)信息公開等便民便商服務，培育行業(yè)協(xié)會、資格認證等中間機構。減少直接經(jīng)營管制，側重市場行為監(jiān)管，反對壟斷和不正當競爭，逐步將社會基本公共服務置入大的市場監(jiān)管框架內(nèi)。三是明確政府提供公共服務的“兜底”范圍，維護社會公平正義。科學制定政府提供公共服務的財政支出預算，同時加強財政資金使用監(jiān)管。四是制定配套政策，維護市場化轉型過程中的社會穩(wěn)定。伴隨著社會基本公共服務的市場化轉型，政府需要制定應對方案。

作者為仙居縣發(fā)展和改革局局長