老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的相關(guān)危險因素研究

王媛，楊波，余敏

通常將無治愈希望、預(yù)計生存期＜6個月的患者稱為臨終患者；我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多學(xué)者認為預(yù)計生存期為3～6個月[1,2]。據(jù)統(tǒng)計目前腫瘤仍占居民死因第一位[3]，而臨終患者中60%為惡性腫瘤[4]。因此，隨著人口老齡化，惡性腫瘤發(fā)病率的增高，老年腫瘤臨終患者數(shù)量也逐年增加。老年腫瘤臨終患者常合并冠心病、慢性肺病、腦血管疾病及糖尿病等慢性疾病，住院時間較長，導(dǎo)致患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險增加。為尋找老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的相關(guān)危險因素，本研究回顧分析了我院362例老年腫瘤臨終患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 選自2010年5月至2013年7月于北京老年醫(yī)院心內(nèi)科及臨終關(guān)懷病房住院診治的362例老年腫瘤臨終患者，男性168例，女性194例，年齡61～103歲，平均年齡（73.91±9.74）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥60歲且均經(jīng)病理組織學(xué)和（或）細胞學(xué)檢查確診為惡性腫瘤，預(yù)計生存期＜6個月。排除既往有心律失常病史者。心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[5]，包括頻發(fā)房性早搏、心房顫動/撲動、室上性心動過速、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室顫動、二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)是否發(fā)生心律失常分為2組，對照組（256例）和心律失常組（106例）。其中38例出現(xiàn)2種及以上類型的心律失常，頻發(fā)房性早搏62例（37.58%），心房顫動/撲動44例（26.67%），頻發(fā)室性早搏28例（16.97%），室上性心動過速23例（13.94%），二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯3例（1.82%），室性心動過速3例（1.82%），心室顫動2例（1.21%）。

1.2 研究方法 收集所有患者基線資料，包括年齡、性別、住院天數(shù)（發(fā)生心律失常前）、體力狀況評分（ECOG）、吸煙指數(shù)（吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）、合并疾病、酸中毒（動脈血pH值＜7.35）、肺部感染、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、左心室射血分數(shù)（LVEF）。采集患者動脈血，使用血氣分析儀檢測動脈血pH值。采集患者靜脈血，使用邁瑞五分類全自動血球儀測定血紅蛋白，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀（philips）測定LVEF。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0（PASW）處理。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常相關(guān)因素進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 2組患者性別比例、吸煙指數(shù)、合并高血壓、合并糖尿病、合并腦血管疾病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。與對照組比較，心律失常組年齡較大，住院天數(shù)增加，ECOG升高，合并冠心病（39.1% vs. 59.4%）、慢性肺病伴低氧血癥（40.2% vs. 58.5%）、酸中毒（37.9% vs.57.5%）、肺部感染（36.7% vs. 55.7%）比例升高，血紅蛋白水平[（99.98±20.094）g/L vs.（80.17±14.514）g/L]和EF[（71.15±8.327）%vs. （52.31±13.449）%]下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常多因素分析將單因素分析中P＜0.1的變量進一步納入多因素非條件Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的危險因素（按OR值從高至低排序）是，肺部感染（OR：15.858，95%CI：2.294～109.624）、慢性肺病伴低氧血癥（OR：10.786，95%CI：1.949～59.687）、冠心病（OR：10.306，95%CI：1.796～59.159）、酸中毒（OR：7.618，95%CI：1.431～40.550）、ECOG（OR：3.342，95%CI：1.810～6.174）、住院天數(shù)（OR：1.201，95%CI：1.114～1.295）、年齡（OR：1.108，95%CI：1.021～1.202）、血紅蛋白（貧血）（OR：0.929，0.889～0.970）、低LVEF值（OR：0.873，0.817～0.933）。見表3。

3 討論

人口老齡化以及惡性腫瘤發(fā)病率的增高，老年惡性腫瘤就診人數(shù)逐年增多?；颊叱事韵募皭阂嘿|(zhì)狀態(tài)，機體器官功能衰退，骨髓再生能力減弱，且多合并一種或幾種疾病，如糖尿病、心腦血管疾病、慢性呼吸道疾病等。其中，心律失常為嚴重并發(fā)癥，影響預(yù)后及生活質(zhì)量。

表1 老年腫瘤臨終患者基線資料比較

表2 各變量賦值表

本研究提示，肺部感染、慢性肺病伴低氧血癥、冠心病、酸中毒、ECOG、住院天數(shù)、年齡、血紅蛋白降低、LVEF值降低是老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的危險因素。而性別、吸煙指數(shù)、高血壓病、糖尿病、腦血管疾病與并發(fā)心律失常無明確的相關(guān)性。

肺部感染是老年腫瘤臨終患者常見并發(fā)癥，國外多項研究顯示肺部炎癥可明顯增加住院患者心血管事件的發(fā)生，并導(dǎo)致死亡率增加[6]。肺部感染導(dǎo)致心律失常的機制較為復(fù)雜：（1）直接作用于心臟：炎癥物質(zhì)直接作用于心肌細胞及冠狀動脈，白介素IL-6、腫瘤壞死因子等明顯升高，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)和收縮功能異常，促發(fā)心律失常[7-12]。（2）增加心臟負荷：肺部感染患者血液中內(nèi)皮素-1、腎上腺髓質(zhì)激素濃度增加，導(dǎo)致一過性血管內(nèi)皮功能異常，進而增加外周血管阻力，增加左心室后負荷[13,14]。同時，炎癥反應(yīng)增加血管加壓素分泌，水鈉潴留，增加患者的容量負荷[15]。（3）加重心肌缺血：肺部感染導(dǎo)致血漿中炎癥因子增多，激活交感神經(jīng)，釋放兒茶酚胺，激活冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定及血栓形成，或刺激冠狀動脈收縮，引起或加重心肌缺血[16,17]。

慢性阻塞性肺?。–OPD）是導(dǎo)致老年患者低氧血癥的主要疾病。低氧血癥是引起心律失常的重要原因之一。老年慢性肺病伴低氧血癥可刺激交感一腎上腺素系統(tǒng)，使兒茶酚胺分泌增多，作用于心肌β受體，造成心肌直接損害；低氧血癥往往并發(fā)CO2潴留（酸中毒），這些因素可使心肌細胞鉀離子減少，鈉離子增多，靜息膜電位降低，使竇房結(jié)、心房、希氏束和蒲氏纖維自律性和興奮性增高而易發(fā)生竇性心動過速和異位心律失常，傳導(dǎo)系統(tǒng)的水腫、出血、變性、壞死和纖維化等改變，可導(dǎo)致傳導(dǎo)異常[18]。

ECOG（體力狀況評分）主要綜合考察患者肢體活動及生活自理情況[19]，ECOG≤2分的患者生活自理能力較好，白天臥床時間＜50%。而ECOG＞2分的患者生活自理能力較差，白天臥床時間＞50%，甚至長期臥床不起，ECOG評分增高，患者生活自理能力減弱、臥床時間增長，造成免疫力降低、機體功能衰退，易合并感染、營養(yǎng)不良等，致使心肌長期缺血缺氧，心臟電生理出現(xiàn)相應(yīng)改變，增加心律失常的發(fā)生率。

另外，本研究結(jié)果還顯示年齡、低血紅蛋白及EF值降低與老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常相關(guān)。年齡不是一個獨立的危險因素，隨著年齡增加，機體各系統(tǒng)的生理功能減弱，免疫功能低下。另外，多種慢性病的發(fā)生與年齡均有密切關(guān)系，老年患者患慢性疾病較多、器官功能衰退、病程及治療周期長，且易發(fā)生感染[20-22]。隨著年齡增加，心房組織功能衰退，同時伴電生理的改變，如心房有效不應(yīng)期縮短以及竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)時間延長，增加了心律失常的發(fā)生[23]。老年臨終患者易出現(xiàn)貧血，臨床上常見是由慢性炎癥、感染或腫瘤等引起的鐵代謝異常的貧血。當(dāng)血紅蛋白低于正常時，血液輸送氧氣的能力下降，心肌氧供不足，導(dǎo)致心律失常。老年腫瘤臨終患者LVEF降低導(dǎo)致心排出量、心肌氧供及收縮力明顯降低，心律失常發(fā)生率增加。

綜上所述，了解老年腫瘤臨終患者并發(fā)心律失常的危險因素，加強相關(guān)因素的監(jiān)控，控制感染、加強吸氧治療、糾正貧血及酸中毒、改善冠脈血供、減少心臟負荷并提高心輸出量，同時，及時診斷和處理心律失常，減少心律失常的發(fā)生，提高老年腫瘤臨終患者的生活質(zhì)量。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

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