葛 婧，張愛琴，葉向紅

0 引 言

人工氣道氣囊與氣管壁間隙的滯留物誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)發(fā)生的重要原因［1］。臨床循證預(yù)防VAP指南推薦使用聲門下分泌物吸引［2］，其對預(yù)期機(jī)械通氣時間超過72 h的患者能有效清除氣囊與氣管壁間隙的滯留物。但臨床實踐中預(yù)防VAP相關(guān)護(hù)理操作執(zhí)行情況不佳，聲門下吸引執(zhí)行情況給予關(guān)注較少［3］。我院護(hù)理部為加強(qiáng)人工氣道安全管理，降低VAP的發(fā)生率，2008年成立了氣道護(hù)理學(xué)組，制訂了預(yù)防 VAP集束化套餐［4］。2012年12月對我院普通外科監(jiān)護(hù)室、重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)室、急救醫(yī)學(xué)科69名護(hù)士聲門下吸引執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選擇具有代表性的、機(jī)械通氣患者較多的普通外科監(jiān)護(hù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急救醫(yī)學(xué)科3個科室作為觀察單位，排除外院進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士。69名護(hù)士作為研究對象，其中女68名，男1名，年齡 21～32歲，平均(25.76±2.81)歲;學(xué)歷:本科10名，大專59名;職稱:護(hù)士46名，護(hù)師21名，主管護(hù)師2名;護(hù)齡:1～2年27名，3～5年31名，6～9年5名，≥10年6名。

1.2 觀察方法

1.2.1 現(xiàn)場觀察 將9名經(jīng)過聲門下吸引統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士隨機(jī)分配到所調(diào)查的監(jiān)護(hù)室，每個科室3名。在被調(diào)查護(hù)士不知情的前提下，觀察者對其跟班進(jìn)行日常護(hù)理工作，根據(jù)預(yù)防VAP套餐中4 h/次聲門下吸引的規(guī)范，設(shè)置6個時間點包括白班3個:08:00、12:00、16:00，夜班 3 個:20:00、24:00、04:00，護(hù)士執(zhí)行聲門下吸引時間可在觀察時間點上下浮動半小時。若交接班時間點為聲門下吸引時間，執(zhí)行者為上一班護(hù)士。

1.2.2 執(zhí)行率計算 聲門下吸引執(zhí)行率計算參照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率設(shè)定［5］。

聲門下吸引執(zhí)行率=(實際執(zhí)行聲門下吸引次數(shù)/應(yīng)該執(zhí)行聲門下吸引總次數(shù))×100%

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示，率的比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 聲門下吸引執(zhí)行率結(jié)果 ICU護(hù)士聲門下吸引應(yīng)執(zhí)行3552例次，實際執(zhí)行2703次，總體平均執(zhí)行率為76.10%。6個時間點內(nèi)，16:00執(zhí)行率最高(90.97%)，04:00 執(zhí)行率最低(61.37%)。見表1。

表1 ICU護(hù)士各時間點聲門下吸引執(zhí)行率結(jié)果Table 1 Execution rate of subglottic secretion drainage by ICU nurses at different time points

2.2 不同班別護(hù)士聲門下吸引執(zhí)行率比較 護(hù)士聲門下吸引白班執(zhí)行率為81.79%(1500/1834)，夜班的執(zhí)行率為70.00%(1203/1718)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 不同年資護(hù)士聲門下吸引執(zhí)行率比較 工作1～2年、3～5年、6～9年、≥10年執(zhí)行率差異兩兩比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同護(hù)士年資聲門下吸引執(zhí)行率比較Table 2 Execution rate of subglottic secretion drainage by ICU nurses on different shifts

2.4 氣道專職護(hù)士和非氣道專職護(hù)士執(zhí)行率比較氣道專職護(hù)士聲門下吸引執(zhí)行率為89.04%(1397/1569)，非氣道專職護(hù)士執(zhí)行率為70.85%(1405/1983)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。

3 討 論

3.1 ICU護(hù)士聲門下吸引執(zhí)行率有待提高 08:00是白班與夜班交接班時間，且因ICU患者病情重、變化快，需同時處理醫(yī)囑及進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理記錄;而12:00是護(hù)士用餐相互交換的時間，其中1名護(hù)士需要臨時照顧3～5名危重患者，要在簡短的時間內(nèi)觀察每個患者的病情變化;夜班護(hù)士易疲勞，尤其是03:00 ～05:00［6］，注意力不能集中，不能及時關(guān)注聲門下吸引，因此導(dǎo)致這3個時間點聲門下吸引執(zhí)行率相應(yīng)降低。16:00治療護(hù)理大部分已執(zhí)行，護(hù)士能更多的關(guān)注護(hù)理專項技術(shù)的落實，因此對聲門下吸引執(zhí)行較好。本調(diào)查結(jié)果提示，聲門下吸引執(zhí)行率與護(hù)士的工作量、對聲門下吸引技術(shù)的認(rèn)識、管理者監(jiān)督管理相關(guān)。建議根據(jù)患者的實際需求及護(hù)士的工作流程內(nèi)容動態(tài)調(diào)整聲門下吸引時間，避開科室交接班、醫(yī)師床邊查體、護(hù)士進(jìn)餐等時間點;制作聲門下吸引操作流程卡和VAP套餐卡，懸掛在呼吸機(jī)醒目處，提示臨床護(hù)士嚴(yán)格按規(guī)范執(zhí)行;將聲門下吸引執(zhí)行情況記錄在護(hù)理措施單上作為交接班內(nèi)容，促使護(hù)士養(yǎng)成良好的習(xí)慣，認(rèn)識到聲門下吸引對預(yù)防VAP的重要意義;護(hù)理部氣道學(xué)組開展多種方式對ICU護(hù)士進(jìn)行聲門下吸引知識培訓(xùn);科室護(hù)士長加強(qiáng)對聲門下吸引執(zhí)行情況的管理監(jiān)督，有效落實VAP套餐措施。

3.2 聲門下吸引執(zhí)行率分析

3.2.1 班別的差異與聲門下吸引執(zhí)行率相關(guān)性護(hù)士人力配置是否充足，護(hù)士是否合理、科學(xué)使用直接關(guān)系到護(hù)理工作的效率和質(zhì)量［7-9］。白班相對夜班護(hù)士人數(shù)多，思想能保持高度警惕性，所以聲門下吸引較夜班重視。我院護(hù)士夜班排班比白班少了1名治療護(hù)士和1名護(hù)秘，夜班護(hù)士還需承擔(dān)治療和處理醫(yī)囑的工作;護(hù)理工作依舊繁忙，加上夜間患者病情具有隱蔽性和應(yīng)急性的特點，工作壓力大，護(hù)士關(guān)注聲門下吸引較少。ICU護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確、科學(xué)地評估患者病情及護(hù)理工作量，確保各項護(hù)理措施落實到位。護(hù)理管理者應(yīng)完善重癥護(hù)理人力資源配置，合理及時調(diào)配護(hù)理人員，保證危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

3.2.2 護(hù)士年資與聲門下吸引執(zhí)行率相關(guān)性 年資越低，執(zhí)行率越低;反之，則越高。有學(xué)者報道年輕護(hù)士體力好，具有承受ICU緊張忙碌工作強(qiáng)度的優(yōu)勢，但其知識和技能有限，加之工作流程條理不清晰，對事情發(fā)展的預(yù)見性差，關(guān)注聲門下吸引較少，不能保證有效的護(hù)理質(zhì)量［10］。高年資護(hù)士臨床業(yè)務(wù)知識豐富，護(hù)理行為方面較低年資的護(hù)士更為負(fù)責(zé)，對聲門下吸引執(zhí)行率高于較低年資護(hù)士。建議護(hù)士長根據(jù)每日評估患者病情危重的程度，結(jié)合護(hù)理人員技術(shù)水平、護(hù)理經(jīng)驗、管理經(jīng)驗等因素，分層級平衡搭配，分配工作任務(wù)，通過發(fā)揮不同年資護(hù)士的作用，有效地利用人力資源。每班由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)、督促、指導(dǎo)和檢查聲門下吸引等專項技術(shù)的執(zhí)行情況。護(hù)士長在晨交班時，講評反饋護(hù)士執(zhí)行效果，提高護(hù)士對聲門下吸引重要性的認(rèn)識，提高執(zhí)行率。

3.2.3 氣道專職護(hù)士與非氣道專職護(hù)士聲門下吸引執(zhí)行率的分析 我院氣道學(xué)組雖然對ICU護(hù)士集中培訓(xùn)和學(xué)習(xí)氣道理論知識和技能，但對于聲門下吸引專項知識及技能的培訓(xùn)內(nèi)容較少，該技術(shù)未得到全員的重視。呼吸道專職護(hù)士是經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)［5］，專門負(fù)責(zé)機(jī)械通氣患者呼吸道安全管理，聲門下吸引執(zhí)行率高于非呼吸道專職護(hù)士。因此，護(hù)理部氣道學(xué)組應(yīng)針對ICU護(hù)士工作特點，循序漸進(jìn)地實施聲門下吸引規(guī)范化培訓(xùn)工作，制訂聲門下吸引理論教學(xué)及實踐方案，并進(jìn)行考核。選拔素質(zhì)好、臨床經(jīng)驗豐富的氣道專職護(hù)士通過聲門下吸引知識理論授課、討論典型案例分析和情景模擬工作現(xiàn)場，身臨其境的感覺等多元化培訓(xùn)方式，提高ICU護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情和興趣，增強(qiáng)培訓(xùn)效果，在培訓(xùn)過程中不斷評價和反饋，指導(dǎo)督促護(hù)理人員，從而進(jìn)一步提高護(hù)理人員聲門下吸引執(zhí)行率。

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