醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)運(yùn)行機(jī)制的幾點(diǎn)做法與體會(huì)

楊春妮，林 芳

醫(yī)藥分開(kāi)管理、分開(kāi)核算是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制改革的系統(tǒng)工程，是抑制藥品費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，緩解老百姓“看病貴、看病難”、打破以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的重要措施。自2012年起國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作開(kāi)始啟動(dòng)，在部分省份選擇了縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行藥品零差率改革試點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療政策，不斷深化經(jīng)濟(jì)管理改革，堅(jiān)決落實(shí)經(jīng)濟(jì)管理改革方案。采取多種措施降低藥品費(fèi)在醫(yī)療費(fèi)中所占的比例，抑制藥品費(fèi)用快速上漲。

1 基本做法

1.1 高度重視定到位 隨著醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理改革的進(jìn)一步深化，取消科級(jí)核算中藥品利潤(rùn)后對(duì)醫(yī)務(wù)工作帶來(lái)的深層影響逐步顯現(xiàn)。對(duì)此，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，充分發(fā)揮了黨委統(tǒng)攬作用，統(tǒng)思路、定原則，率先抓好落實(shí)。多次強(qiáng)調(diào)提出醫(yī)藥分開(kāi)核算的思想，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)的思想認(rèn)識(shí)，在全院營(yíng)造了濃厚氛圍、增強(qiáng)了責(zé)任意識(shí)。專(zhuān)門(mén)組織醫(yī)院中層干部進(jìn)行政策講解，提出了要求，明確了方案。把該項(xiàng)工作作為醫(yī)院各系統(tǒng)“共同科目”，分工負(fù)責(zé)，合力共為，抓出成效。

1.2 突出重點(diǎn)抓到位 《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》指出，要推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道［1］。對(duì)此，結(jié)合筆者所在醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)采取“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，調(diào)整了科級(jí)成本核算方案和超勞補(bǔ)貼提成辦法，重新分配了服務(wù)類(lèi)收費(fèi)項(xiàng)目科間分配比例，本著向臨床一線傾斜的原則，加大了臨床科室檢查、治療、手術(shù)類(lèi)收入分成比例，提高了醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)收入的提成比例，積極抓好各項(xiàng)配套制度建立，并嚴(yán)格督導(dǎo)落實(shí)。

1.3 指導(dǎo)有力促到位 實(shí)際工作中，院領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)堅(jiān)持重心下移，想在前、干在前。按照事先籌劃、事中檢查、事后分析，不間斷地加大指導(dǎo)監(jiān)督力度，搞好環(huán)節(jié)控制。各科室進(jìn)一步加大自身執(zhí)行力、落實(shí)力和創(chuàng)新力，切實(shí)把工作落到實(shí)處。

2 效果分析

2.1 結(jié)構(gòu)控制效果明顯 據(jù)統(tǒng)計(jì)分析2012年醫(yī)藥分開(kāi)運(yùn)行機(jī)制實(shí)施后1.5年與政策實(shí)施前1.5年藥占比、治療費(fèi)占比情況（表1），在未實(shí)行上述政策前，上述兩項(xiàng)指標(biāo)皆有所增加，實(shí)行上述政策后，經(jīng)過(guò)全院上下不懈的努力，醫(yī)院藥品收入總量控制呈逐年下降趨勢(shì)，醫(yī)療技術(shù)含量較高的治療收入大幅提高，達(dá)到了預(yù)期效果。

2.2 患者費(fèi)用逐步降低 統(tǒng)計(jì)分析2012年上述政策實(shí)施后1.5年與政策實(shí)施前1.5年門(mén)診患者次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)、住院患者次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)（表2），在患者就醫(yī)費(fèi)用不斷加大的社會(huì)大環(huán)境下，筆者所在醫(yī)院在未實(shí)行上述政策前各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)皆有所增加，在實(shí)行上述政策后門(mén)診、住院患者就診的次均費(fèi)用和次均藥費(fèi)都呈現(xiàn)出逐步減少、逐年下降的態(tài)勢(shì)。

表1 醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施前后收入構(gòu)成情況

表2 醫(yī)藥分開(kāi)實(shí)施前后門(mén)診、住院費(fèi)用主要指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

2.3 醫(yī)療質(zhì)量提高 在科級(jí)核算中取消藥品收益，一定程度上對(duì)降低患者醫(yī)療費(fèi)用起到積極作用，減輕了患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在新的經(jīng)營(yíng)機(jī)制環(huán)境下，較大程度刺激了各科室在提高醫(yī)療質(zhì)量、增加醫(yī)療手段、擴(kuò)大醫(yī)療范圍和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)等方面狠下工夫，從而達(dá)到吸引患者，增加收入目的。

3 體 會(huì)

3.1 有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，拓展了新業(yè)務(wù)技術(shù) 在科級(jí)核算中取消藥品收益，切斷了藥品收入與醫(yī)務(wù)人員超勞補(bǔ)貼之間的聯(lián)系，切斷了利益聯(lián)系，使藥品收益與科室收益徹底脫鉤，在一定程度上對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的無(wú)序上漲起到一定抑制作用。以前，醫(yī)院按藥品進(jìn)價(jià)順加15%計(jì)算利潤(rùn)計(jì)入科室收益，再參與超勞補(bǔ)貼提成基數(shù)進(jìn)行超勞補(bǔ)貼提成，只要有收入，就會(huì)有收益；通過(guò)實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)管理，阻斷了片面追求藥品收益的提成辦法，勢(shì)必影響到科室對(duì)藥品收入的依賴(lài)，特別對(duì)一些喜歡開(kāi)大處方、以藥品收入為主的科室影響較大，有的科室甚至出現(xiàn)虧損?？剖胰绻朐诮窈蟮母?jìng)爭(zhēng)中實(shí)現(xiàn)和保持良性發(fā)展，就必須在政策允許范圍內(nèi)通過(guò)提高醫(yī)療質(zhì)量、開(kāi)展新業(yè)務(wù)新技術(shù)和優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)等措施，吸引患者，提高收治水平，增加醫(yī)療服務(wù)收入比重。醫(yī)院積極改變傳統(tǒng)醫(yī)療方式和服務(wù)模式，發(fā)展特需、特色醫(yī)療服務(wù)，如在心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科相繼開(kāi)展了心、腦血管病的支架置入、腦動(dòng)脈瘤栓塞、溶栓等介入治療，治療水平和服務(wù)質(zhì)量上了一個(gè)臺(tái)階，收治患者明顯增多。

3.2 深化科室經(jīng)濟(jì)管理，提高了人員工作主動(dòng)性 醫(yī)藥分開(kāi)改革的最終目的是既要讓群眾受惠，又要調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，還要促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展［2］。思路決定出路，在新的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)機(jī)制改革環(huán)境下，必須要適應(yīng)改革需要，盡快轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維模式，從關(guān)注創(chuàng)收向關(guān)注控制成本轉(zhuǎn)變，要精打細(xì)算、節(jié)約資源、切實(shí)降低可控成本、提高現(xiàn)有資源效益；從以藥養(yǎng)醫(yī)向以技養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變，要積極挖掘潛力，尋找新的經(jīng)濟(jì)突破點(diǎn)，不斷提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益等，這些綜合因素在很大程度上推動(dòng)各科室加大了自身經(jīng)濟(jì)管理力度。同時(shí)，取消藥品收益對(duì)完善和健全各項(xiàng)機(jī)制也產(chǎn)生了巨大推動(dòng)作用。醫(yī)院借機(jī)進(jìn)一步健全績(jī)效競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，積極為各科室自身建設(shè)搭建競(jìng)爭(zhēng)平臺(tái)，引入“能者上、庸者下、平者讓”的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，把每個(gè)科室、每個(gè)人員推向“賽場(chǎng)”，簽訂科主任任期責(zé)任書(shū)，將工作績(jī)效同各科室切身利益掛鉤，給科室人員思想帶來(lái)了較大觸動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化了各科室“一切為了患者”的服務(wù)意識(shí)，增強(qiáng)了競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和危機(jī)意識(shí)，進(jìn)一步激發(fā)了工作主動(dòng)性、創(chuàng)新性。

3.3 完善了醫(yī)療監(jiān)督體系，強(qiáng)化了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè) 在科級(jí)核算中取消藥品收益，只是切斷了科室收益與藥品的關(guān)系，只要醫(yī)師開(kāi)醫(yī)藥代表推銷(xiāo)的藥品，就照樣能拿回扣，并不能從真正意義上完全控制藥品增長(zhǎng)。近年來(lái)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療費(fèi)上漲、藥品費(fèi)不斷攀升這一問(wèn)題高度重視，采取了多種措施，加大了控制力度。首先，進(jìn)一步完善了醫(yī)療監(jiān)督體系。規(guī)定了藥品收入占總收入比例、藥費(fèi)增長(zhǎng)速度等考評(píng)指標(biāo)，同時(shí)針對(duì)抗生素在醫(yī)院藥品費(fèi)中所占比重較大等問(wèn)題，制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》，明確了抗生素臨床應(yīng)用管理責(zé)任和分級(jí)管理制度。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)抗生素購(gòu)用管理，使抗生素使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，從而使藥品費(fèi)用相應(yīng)降低。其次，醫(yī)院堅(jiān)持“一切以患者為中心”宗旨，狠抓醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化職業(yè)道德教育。院領(lǐng)導(dǎo)每周進(jìn)行病歷、處方檢查、講評(píng)，每季度召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)開(kāi)大方、開(kāi)貴重藥的科室、醫(yī)師給予會(huì)上點(diǎn)名批評(píng)、相應(yīng)扣減超勞補(bǔ)貼和績(jī)效工資，并與年終評(píng)先評(píng)優(yōu)結(jié)合，從而進(jìn)一步端正了醫(yī)療行為，做到合理用藥、按規(guī)定目錄用藥，防止了“亂開(kāi)藥”、“開(kāi)貴藥”行為。

［1］中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案［EB/OL］.［2012－7－15］.

［2］江捍平，羅樂(lè)宣，李 創(chuàng)，等.深圳市醫(yī)藥分開(kāi)改革成效和深化改革的政策建議［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2012，28（10）：728－731.