彩色多普勒超聲用于自體動靜脈造瘺術(shù)前血管評估和術(shù)后監(jiān)測

徐 媛，張妙賢，董 艷，陳 潔

目前，對于終末期腎病患者的治療中，血液透析是腎替代療法的主要方法，而橈動脈和頭靜脈吻合造瘺（arteriovenous fistulization，AVF）是選擇透析通路的首選方法［1］。使用自體動靜脈內(nèi)瘺進行透析，使用時間較長且感染率較低［2］。這是一條給患者和家屬帶來希望的“生命通道”，除了精良的手術(shù)技術(shù)以外，術(shù)前對造瘺血管的準(zhǔn)確評價、造瘺位置的選擇都是造瘺手術(shù)成敗的關(guān)鍵。然而有報道稱，25%～50%的患者常規(guī)檢查不滿意，所提供的信息無法滿足臨床需要［3］。因此，在術(shù)前準(zhǔn)確評價動、靜脈血管情況，以確保造瘺手術(shù)的成功，顯得尤為重要。彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用，使得血管的顯示直觀化，血流的顯示量化、細(xì)化，為臨床血管評估提供了更加完善和詳細(xì)的信息。本文回顧筆者所在醫(yī)院45例擬行AVF患者術(shù)前檢查情況，探討超聲技術(shù)在AVF術(shù)前血管評估和術(shù)后監(jiān)測中的價值及一些應(yīng)用經(jīng)驗。

1 資料和方法

1．1 一般資料 2012年01月—2012年12月解放軍150中心醫(yī)院終末腎病患者擬行AVF者45例。男 20 例，女 25 例；年齡 35～70 歲，平均（48±11）歲。

1．2 儀器設(shè)備 美國GE公司Voluson 730彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭（6～12 MHz），使用儀器預(yù)設(shè)動脈血管條件，多普勒取樣角度30～60°。

1．3 檢查方法 患者仰臥位，平靜放松，重點檢查雙側(cè)橈動脈及頭靜脈；當(dāng)出現(xiàn)頭靜脈內(nèi)血流充盈差，應(yīng)向上追蹤掃查肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈；若橈動脈峰值血流速度減低、阻力指數(shù)減低，呈“小慢波”，應(yīng)向上掃查肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈，除鎖骨下動脈外，均以短軸為主追蹤掃查，以發(fā)現(xiàn)動脈是否有狹窄及狹窄程度。

檢查雙側(cè)鎖骨下動靜脈、腋動靜脈、肱動靜脈、橈動靜脈時上肢外展。檢查頭靜脈前臂段時，前臂內(nèi)旋，自肘窩沿前臂外側(cè)至腕部全程顯示。動脈檢查內(nèi)容包括：動脈內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度及是否光滑、峰值血流速度；盡量在血管短軸切面測量血管內(nèi)徑，圖像適當(dāng)放大，以清晰顯示內(nèi)中膜，測量血流速度時，取樣線盡量與動脈長軸平行。靜脈檢查內(nèi)容包括：靜脈內(nèi)徑、血流通暢情況、頭靜脈分三段測量（肘窩段、前臂中段、腕上段）內(nèi)徑、觀察內(nèi)壁是否光滑、是否有較多分支以及頭靜脈與橈動脈位置關(guān)系。檢查頭靜脈時，動作要輕柔，應(yīng)多使用耦合劑，避免頭靜脈受壓而出現(xiàn)測量誤差，每個位置頭靜脈內(nèi)徑測量3次，取其平均值。在擬行手術(shù)區(qū)對頭靜脈進行體表標(biāo)記，造瘺點盡量避開靜脈瓣位置。

1．4 造瘺血管的評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻［4］制定評價標(biāo)準(zhǔn)：①供血動脈及回流靜脈系統(tǒng)無顯著狹窄或閉塞；②橈動脈內(nèi)徑＞1．6 mm，血流速度＞40 cm／s，管壁無明顯鈣化；③靜息狀態(tài)下，頭靜脈內(nèi)徑＞1．8 mm，位置表淺且無多條分支。

2 結(jié) 果

本組45例擬行AVF術(shù)患者，9例放棄橈動脈－頭靜脈造瘺，其中橈動脈不同程度鈣化2例；頭靜脈內(nèi)徑過細(xì)（＜1．5 mm）1例；頭靜脈分支較多且（或）內(nèi)徑＜2．0 mm 3例；頭靜脈內(nèi)壁增厚、毛糙3例。術(shù)后觀察，36例行AVF術(shù)患者，4例出現(xiàn)頭靜脈及造瘺口血栓，1例因靜脈明顯擴張而致前臂水腫，其余31例動靜脈瘺未見異常。

造瘺成功處血管二維超聲顯示管腔內(nèi)透聲好，管壁光滑，彩色及頻譜多普勒顯示，血流充盈良好，測得高速低阻血流頻譜，體表于造瘺處可觸及震顫。血栓形成時，二維超聲顯示為管腔增寬，管壁毛糙，管腔內(nèi)見稍強實性回聲團塊充填，管腔不能壓閉（圖1），彩色血流顯像可見細(xì)窄不規(guī)則低速血流通過（未完全閉塞），或腔內(nèi)未見血流信號（完全閉塞）。

3 討 論

血液凈化治療是目前對于終末期腎病患者的主要治療方法，主要選用的方式有腹膜透析和血液透析。腹膜透析可在家中自行進行，但操作不當(dāng)容易引發(fā)腹膜感染，而且腹膜透析會導(dǎo)致蛋白丟失，做腹膜透析容易加重慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)不良。血液透析會增加患者的心臟負(fù)擔(dān)，但比腹膜透析更接近生理狀態(tài)，而且感染率低，使用時間長。

近年來，由于高血壓、糖尿病引起的終末期腎病，已呈逐年上升趨勢，老年尿毒癥患者發(fā)病率明顯提高［5］，這些患者普遍動脈血管條件較差，彈性減低，存在不同程度的內(nèi)膜鈣化；而且大部分慢性腎衰竭患者都有長期輸液史，對靜脈血管也有一定的損傷，要確保造瘺手術(shù)的成功，在術(shù)前對擬造瘺血管進行二維及彩色多普勒超聲檢查，十分必要而且重要。

影響AVF成敗有很多因素，血栓形成是自體動靜脈內(nèi)瘺的主要并發(fā)癥之一。血栓形成致瘺口完全閉塞，內(nèi)瘺將失去功能，未完全閉塞時，可能導(dǎo)致透析血量不足，透析時間延長，影響透析質(zhì)量。通過本組數(shù)據(jù)筆者發(fā)現(xiàn)，頭靜脈的血栓更應(yīng)該引起臨床的重視，血液黏滯度的改變、血管內(nèi)膜的損傷、高凝狀態(tài)、止血藥的應(yīng)用都是血栓形成的危險因素。這些因素中，術(shù)前超聲能夠觀察到的主要是血管內(nèi)膜的情況，但以往的研究大多注重橈動脈管腔及血流峰值、頭靜脈內(nèi)徑的研究［6，7］?；仡櫛窘M數(shù)據(jù)中造瘺失敗出現(xiàn)頭靜脈血栓的4例，頭靜脈超聲表現(xiàn)為節(jié)段性內(nèi)壁毛糙、回聲增強，管腔壓閉性差，與正常血管分界明顯，考慮原因為患者有長期的輸液史，遠心段頭靜脈因反復(fù)穿刺輸液而造成內(nèi)膜損傷，加之慢性腎衰竭患者內(nèi)環(huán)境紊亂，血黏度改變，因此易發(fā)生血栓。因此應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)位置，適當(dāng)選擇較高位置，在適宜手術(shù)范圍進行體表標(biāo)記，供臨床參考，但位置高處通常與橈動脈距離較遠，手術(shù)操作相對困難（圖2、3），這也提醒臨床護理工作，對這類患者靜脈穿刺時應(yīng)注意保護血管，盡量從遠心段穿刺，提高穿刺成功率，以減輕對血管的損傷。

圖2 前臂中段頭靜脈與橈動脈位置關(guān)系

圖3 前臂近腕橫紋處頭靜脈于橈動脈位置較近（利于手術(shù)）

圖4 橈動脈血流通暢良好

對橈動脈內(nèi)徑及血流速度滿足透析的要求，才能確保有足夠的血流量。本組數(shù)據(jù)中，符合AVF條件并成功者均內(nèi)徑＞1．6 mm，速度＞40 cm／s（圖4），與以往文獻報道一致。超聲檢查可以直觀地顯示動脈內(nèi)中膜情況，并可提示是否存在斑塊，以及斑塊的位置、大小，是否造成管腔狹窄及狹窄程度，為臨床手術(shù)位置的選擇提供信息，管壁鈣化嚴(yán)重的可能導(dǎo)致手術(shù)的失?。?］。本組中2例患者因橈動脈管壁鈣化明顯，建議臨床放棄AVF，被采納。

在AVF術(shù)前血管評估中，二維及彩色多普勒技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以直觀、定性評價血管情況，提高手術(shù)的成功率。但是目前對于靜脈內(nèi)膜的研究很少，缺乏量化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，若能將超聲相關(guān)的新技術(shù)應(yīng)用于此，將能為臨床醫(yī)師提供更詳盡的血管評估信息。

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