梅其杰，袁長深，段 戡，孫 林，郭錦榮，文 浩，趙蔚鋒

（1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧 530023;2廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院）

西方醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，其病理特征為關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變、剝脫、消失及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成和軟骨下骨組織硬化［1，2］;并主張?jiān)贙OA疼痛時(shí)給予非甾體抗炎藥、透明質(zhì)酸鈉、硫酸氨基葡萄糖、降鈣素、雙醋瑞因等藥物，效果雖好，但不良反應(yīng)大［1］。目前，越來越多的人開始尋求中草藥治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬“痹證”范疇，風(fēng)寒濕熱外邪、外傷、勞損是其致病的外在條件。因此，在KOA疼痛時(shí)，予以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)除濕、行氣止痛、補(bǔ)益肝腎、壯筋骨的藥物，可以達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、除濕止痛的目的。2013年1～6月，我們采用壯藥“骨痹方”燙熨配合股四頭肌功能鍛煉治療KOA，取得較好臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的KOA患者60例，均符合1986年美國風(fēng)濕協(xié)會修訂的關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］、2010年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會修訂的KOA診治指南［4］、《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則》中濕滯血瘀型。排除:①年齡＜55歲和＞70歲者;②繼發(fā)性KOA者;③X線分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅳ級者;④癥狀緩解期者;⑤中醫(yī)證候診斷為熱證或兼有熱證者;⑥合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病或老年癡呆者;⑦過敏體質(zhì)或?qū)M成本藥物已知成分過敏者;⑧近1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)者;⑨患處皮膚有潰瘍或傷口者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為壯藥燙熨組（A組）、運(yùn)動療法組（B組）、壯藥燙熨聯(lián)合運(yùn)動療法組（C組）和雙氯芬酸鈉聯(lián)合運(yùn)動療法組（D組），每組15例。其中，A組男3例、女12例，年齡（66.0±6.7）歲，病程（7.5±4.9）年;B 組男4例、女11例，年齡（65.0 ±7.0）歲，病程（6.2 ±5.3）年;C 組男 3 例、女 12 例，年齡（65.0 ±6.4）歲，病程（6.9 ±4.5）年;D 組男 2例、女13 例，年齡（65.0 ±6.5）歲，病程（6.3 ±4.8）年。各組性別、年齡、病程具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）壯藥“骨痹方”燙熨療法:①藥物組成:爬山虎、透骨消、大黃、豆豉姜、九節(jié)風(fēng)、七葉蓮、半楓荷、千年健、五加皮、大力王、千斤撥、劉寄奴、兩面針、王不留行、熟地各40 g。②用法:將上藥打成碎塊狀，混合，裝入大容器中，倒入 45°米酒浸泡1個月以上。使用時(shí)取上藥裝入小布袋，加米酒，在微波爐上高火煮2～3 min，溫度控制在50℃以下，趁熱熏燙患膝及周圍，以局部溫?zé)岢奔t，稍有汗出為度，途中由加熱器持續(xù)加熱維持在上述溫度。每次0.5 h，每天2次，療程為2周。（2）運(yùn)動療法:每天散步30 min，同時(shí)行股四頭肌功能鍛煉，每天100次，每次收縮維持6 s，放松2 s，30次/組，3次/d。強(qiáng)度以每次運(yùn)動后肌肉有酸脹和疲乏，休息后次日這種感覺消失為宜。療程為8周。（3）雙氯芬酸鈉藥物療法:雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75 mg/次，1 次/d，飯后0.5～1 h服用。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①療效評價(jià):在治療后第8周參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則》對中醫(yī)證候及療效進(jìn)行評價(jià)。1）中醫(yī)證候評分標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ.局部疼痛:無壓痛，計(jì)0分;重壓后疼痛，計(jì)1分;中度用力后疼痛，計(jì)2分;輕壓后明顯疼痛，計(jì)3分。Ⅱ.關(guān)節(jié)腫脹:無腫脹，計(jì)0分;輕度腫脹、皮紋變淺，計(jì)1分;中度腫脹，皮紋消失，有波動感，計(jì)2分，重度腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性，計(jì)3分。Ⅲ.關(guān)節(jié)活動度:無活動障礙，計(jì)0分;活動度較正常少于30°，計(jì)1分;活動度較正常減少在30°～60°，計(jì)2分;活動度較正常大于60°，計(jì)3分。2）療效判斷標(biāo)準(zhǔn):臨床控制:主要癥狀消失或基本消失，積分減少≥90%;顯效:主要癥狀明顯改善，積分減少70% ～89%;有效:主要癥狀有所緩解，積分減少30% ～69%;無效:主要癥狀無明顯改善，積分減少＜30%。②膝關(guān)節(jié)疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能評價(jià):分別于治療前及治療后1、2、8周采用VAS評分、Lequesne指數(shù)評價(jià)膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能。③不良反應(yīng):治療期間觀察各組血、尿、大便常規(guī)及異常皮膚過敏、肝腎功能損害、心電圖異常、胃腸道不適情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，結(jié)果比較采用確切概率法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床效果比較 在關(guān)節(jié)疼痛方面，A組有效（控制+顯效）率為66.7%、B組為53.3%、C組為73.3%、D 組為 86.7%，C、D 組高于 A、B 組（P均＜0.05）;在關(guān)節(jié)腫脹方面，A組有效率為80.0%、B 組為53.3%、C 組為 80.0%、D 組為 53.3%，A、C組高于B、D組（P均＜0.05）;在關(guān)節(jié)活動方面，A組有效率為60.0%、B組為73.3%、C 組為86.7%、D組為 80.0%，B、C、D組均高于 A組（P均 ＜0.05）。具體結(jié)果見表1。

2.2 各組不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能比較見表2。

2.3 各組不良反應(yīng)情況 治療期間，A組2例、B組1例出現(xiàn)皮膚過敏，經(jīng)對癥處理后緩解;C組未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng);D組出現(xiàn)2例胃腸道不適，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。

3 討論

目前，中醫(yī)治療KOA的方法既有單一療法又有聯(lián)合療法，但均應(yīng)遵循急則治其表、緩則治其本的基本原則。單一療法中的中藥燙熨療法，是利用藥物的濕溫效應(yīng)促進(jìn)皮膚吸收，避免藥物對消化系統(tǒng)刺激，減輕肝腎負(fù)擔(dān)，具有擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)的作用，以達(dá)到消腫止痛的效果。該法治療KOA能明顯緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，使疼痛減輕［5～7］。聯(lián)合療法中的“外洗加運(yùn)動療法”，是在給患者中藥外洗的同時(shí)，配合正確的運(yùn)動療法，使股四頭肌肌力得到恢復(fù)，進(jìn)而改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。該法能有效地控制或緩解病情發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量［8～10］。另有研究證實(shí)，股四頭肌力量與關(guān)節(jié)疾病存在因果關(guān)系，股四頭肌力量的減弱會加重KOA患者的關(guān)節(jié)損害［11］。因此，積極地進(jìn)行功能鍛煉，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，維持或提高關(guān)節(jié)活動范圍，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)功能損害。

表1 各組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥狀、體征效果（例）

表2 各組VAS評分、Lequesne指數(shù)比較（分，±s）

表2 各組VAS評分、Lequesne指數(shù)比較（分，±s）

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與同組治療后1周比較，#P＜0.05;與同組治療2周比較，△P＜0.05;與 A組治療后同期比較，▲P＜0.01;與B組治療后同期比較，▽ P＜0.01;與 C組治療后同期比較，▼ P ＜0.01

組別 n VAS評分 Lequesne 指數(shù)A組15治療前 8.1 ±1.3 12.2 ±1.4治療后1 周 3.4 ±2.1* 8.3 ±1.3＊△治療后2 周 1.2 ±1.2* 3.5 ±1.1＊△治療后8 周 2.3 ±1.3* 4.3 ±1.0*B組 15治療前 8.2 ±1.5 12.3 ±1.4治療后1 周 3.3 ±2.0* 7.9 ±1.4＊△治療后2 周 0.8 ±0.9* 3.2 ±1.1＊△治療后8 周 1.5 ±1.2* 2.7 ±1.0*#▲C組 15治療前 8.0 ±1.6 12.3 ±1.1治療后1周 7.3±1.3▲▽ 11.9±1.0治療后2周 6.9±1.6▲▽ 7.9±1.0*治療后8周 4.7±1.6▲▽ 4.0±0.8*▽D組 15治療前 8.1 ±1.4 12.2 ±1.3治療后1周 2.5±1.7*▼ 7.7±1.3＊△治療后2周 1.6±1.5*▼ 3.5±1.1＊△治療后8周 2.1±1.8*▼ 3.1±1.0*#▲▼

壯藥“骨痹方”中配以大量的活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)止痛、祛風(fēng)除濕、行氣止痛、補(bǔ)益肝腎、壯筋骨的藥物，諸藥合用，達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、除濕止痛的目的。上述諸藥具有促進(jìn)血液循環(huán)和滲出物的吸收，在對早、中期辨證為痰濕血瘀型KOA的治療中，可起到緩解的作用。本研究結(jié)果顯示，燙熨療法在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能方面能起到與非甾體抗炎藥相當(dāng)?shù)男Ч爷熜С掷m(xù)時(shí)間更長。運(yùn)動療法的療效在各組各項(xiàng)癥狀、體征療效上均得到肯定的結(jié)果，尤其在改善關(guān)節(jié)活動度上。同時(shí)給藥過程中，各項(xiàng)安全指標(biāo)無明顯異常變化，表明本研究所采用的治療方法安全。

綜上所述，我們認(rèn)為燙熨療法配合運(yùn)動療法治療KOA效果確切、安全性高，患者治療耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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