車 玫，杜國峰，張志敏

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802）

動態(tài)動脈硬化指數(shù)（AASI）是新近報道從動脈血壓中衍生出的、評價動脈硬化的新指數(shù)。AASI來源于24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，定義為1減去24 h動態(tài)監(jiān)測期間舒張壓與收縮壓關系的斜率。Li等［1，2］研究發(fā)現(xiàn)，AASI 對高血壓導致的動脈硬化及靶器官損害有很好的早期預測價值。Lemann等［3，4］研究證實，尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）能準確地反映腎臟蛋白的排泄量，不僅是腎臟損害的敏感指標，亦能反映高血壓早期微血管損傷，是全身性血管內(nèi)皮受損的標志，并與心血管事件密切相關。2011年11月～2013年11月，我們觀察了阿托伐他汀聯(lián)合貝那普利、氨氯地平對原發(fā)性高血壓患者AASI及腎功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的2、3級原發(fā)性高血壓患者196例，均符合《中國高血壓防治指南（2010版）》中的診斷及分級標準，并排除罹患繼發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥（TC＞6.22 mmol/L）、高血壓危象、急性冠脈綜合征、急性腦卒中、惡性腫瘤者，以及近期有外科手術(shù)、創(chuàng)傷、急性感染等或合并其他慢性疾病者（如類風濕性關節(jié)炎等）。根據(jù)治療方案不同分為聯(lián)合降壓組97例、調(diào)脂聯(lián)合降壓組99例。根據(jù)高血壓分級將聯(lián)合降壓組分為A、B組，調(diào)脂聯(lián)合降壓組分為 C、D組，A、C組為2級高血壓，B、D組為3級高血壓。其中，A組47例，男23例、女24 例，年齡（66.4 ±6.5）歲，空腹血糖（FPG）（4.49 ± 0.48）mmol/L，TC（4.87 ± 0.52）mmol/L，血清肌酐（Cr）（88.4 ±8.9）μmol/L;B 組50例，男24例、女26 例，年齡（69.7 ±6.7）歲，F(xiàn)PG（4.72 ±0.62）mmol/L，TC（4.99 ±0.47）mmol/L，Cr（92.3±8.1）μmol/L;C 組51例，男22例、女29例，年齡（67.9 ±7.1）歲，F(xiàn)PG（4.56 ±0.54）mmol/L，TC（4.93 ±0.57）mmol/L，Cr（89.8 ±9.5）μmol/L;D 組48例，男23例、女 25 例，年齡（68.3 ±7.5）歲，F(xiàn)PG（4.63 ±0.57）mmol/L，TC（5.05 ±0.51）mmol/L，Cr（91.6±9.8）μmol/L。各組臨床資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 A、B、C、D組均給予貝那普利10 mg、氨氯地平5 mg，1次/d。目標血壓為140/90 mmHg，如未達標，則氨氯地平加量至10 mg/d，或貝那普利20 mg/d，直至血壓達標，并繼續(xù)維持治療;C、D組在控制血壓達標的基礎上加用阿托伐他汀10 mg，每晚1次;共治療6個月。

1.2.2 觀察指標 分別于治療前及治療3、6個月觀察各組AASI、ACR。①AASI:采用德國IEM公司生產(chǎn)的MOBIL動態(tài)血壓檢測儀，袖帶縛于左上臂，白天（7:00～23:00）每 30 min測量 1次，夜間（23:00～7:00）每小時測量1次。監(jiān)測期間活動基本與日常一致，記錄完畢后收集所有有效數(shù)據(jù)。以每次記錄的DBP作為應變量，SBP作為自變量進行線性回歸分析。AASI=1-回歸系數(shù)。②ACR:所有研究對象取清晨中段尿5 mL，應用美國德林RXL全自動生化儀，免疫放射比濁法測定尿微量白蛋白（UmAlb）及尿肌酐（UCr），計算 UmAlb/UCr，即ACR。ACR異常定義為男性＞22 mg/g、女性＞31 mg/g。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS20.0統(tǒng)計軟件。所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，除AASI不符合正態(tài)性分布，經(jīng)倒數(shù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)變?yōu)檎龖B(tài)分布，其余均符合正態(tài)性分布。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗或重復測量的方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后血壓、AASI、ACR比較 見表1。

2.2 不同治療方案血壓、AASI、ACR比較 見表2。

表1 各組治療前后血壓、AASI、ACR比較（±s）

表1 各組治療前后血壓、AASI、ACR比較（±s）

注:與本組治療前比較，*P ＜0.05;與本組治療3個月比較，#P ＜0.05;與 A、B 組治療同期比較，ΔP ＜0.05

組別 n SBP（mmHg） DBP（mmHg） AASI ACR（mg/g）A組47治療前 163± 9 97±6 0.64±0.07 54.18±6.57治療3個月 150± 7* 87±6* 0.62±0.08 52.76±5.87治療6個月 140± 7* 81±7* 0.59±0.07 49.64±6.21 B組 50治療前 184±11 106±9 0.66±0.08 53.36±7.52治療3個月 160±10* 95±9* 0.64±0.06 51.70±6.28治療6個月 138± 8* 87±7* 0.61±0.08 50.07±7.21 C組 51治療前 165±10 95±8 0.63±0.07 51.96±7.15治療3個月 152± 8* 84±8* 0.55±0.09* 46.72±5.81*治療6個月 134± 6* 75±6* 0.50±0.07*#Δ 41.21±6.38*#Δ D組 48治療前 186±12 103±9 0.65±0.09 52.28±6.88治療3個月 158± 8* 92±8* 0.58±0.10* 47.72±6.71*治療6個月 135± 4* 70±7* 0.53±0.08*#Δ 41.68±5.77*#Δ

表2 不同治療方案治療前后血壓、AASI、ACR比較（±s）

表2 不同治療方案治療前后血壓、AASI、ACR比較（±s）

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與本組治療3個月比較，#P＜0.05;與聯(lián)合降壓組同期比較，ΔP＜0.05

組別 n SBP（mmHg） DBP（mmHg） AASI ACR（mg/g）聯(lián)合降壓組97治療前 173±10 102±7 0.63±0.07 53.12±6.57治療3個月 155± 8* 89±6* 0.62±0.08 51.13±5.87治療6個月 139± 7* 83±7* 0.59±0.07 49.73±6.21調(diào)脂聯(lián)合降壓組 99治療前 176±10 99±8 0.62±0.07 52.26±7.15治療3個月 156± 8* 88±7* 0.56±0.09* 46.72±5.81*治療6個月 134± 6* 73±6* 0.52±0.07*#Δ 41.41±6.38*#Δ

3 討論

高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要危險因素，是人類最常見的慢性病之一。研究顯示，心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關［5］，故控制高血壓是防治心腦血管病的關鍵。

隨著利尿劑、鈣通道阻滯劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物相繼用于抗高血壓一線治療，高血壓的血壓控制率不斷提高，但單一降壓藥物治療達標者卻不到1/3。因此，對單一降壓藥物治療不能滿意控制血壓，或血壓較高的中、重度原發(fā)性高血壓患者，應聯(lián)合應用降壓藥物［6］。氨氯地平是長效第三代二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，在降壓、逆轉(zhuǎn)左室肥厚及重構(gòu)、改善腎血流上均有良好效果。鹽酸貝那普利是血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能有效抑制RAAS系統(tǒng)的激活，阻斷AngⅠ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，抑制RAAS系統(tǒng)產(chǎn)生生物學效應［7］。國外最新研究證實，高血壓患者聯(lián)用氨氯地平、貝那普利不論在降低血壓還是在心血管保護方面均有明顯效果［8～10］。本研究結(jié)果顯示，A、B、C、D四組治療前后血壓均明顯下降，提示聯(lián)合降壓能最大程度地控制血壓。

阿托伐他汀是HMG-CoA的選擇性、競爭性抑制劑，除具有調(diào)脂作用外，還可通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應、抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊等多種途徑防治動脈粥樣硬化的形成，減少冠心病不良事件的發(fā)生［11］。自從他汀類藥物上市以來，已使心血管病的病死率下降了20%～30%。

本研究為了原發(fā)性高血壓患者的均衡性，分為2、3級高血壓4個亞組，但在具體分析時，主要比較聯(lián)合降壓和調(diào)脂聯(lián)合降壓對患者的AASI及ACR的影響。因此，不對2、3級高血壓之間進行比較。結(jié)果顯示，A、B組治療3、6個月雖然血壓明顯下降，但對AASI、ACR影響不明顯;C、D組加用阿托伐他汀調(diào)脂治療3、6個月，血壓、AASI、ACR較治療前明顯下降，且治療6個月較治療3個月下降更明顯。說明阿托伐他汀聯(lián)合降壓治療不僅降壓效果明顯，對改善血管硬化及腎功能也有明顯作用。

綜上所述，阿托伐他汀聯(lián)合氨氯地平、貝那普利能夠明顯改善原發(fā)性高血壓患者的血管硬化，對動脈硬化所致的早期腎損害有明顯改善作用，不僅能早期對血管進行保護，還能減少高血壓導致的主要臟器損害。但本研究觀察時間較短，調(diào)脂聯(lián)合降壓的長期臨床獲益還有待于進一步研究證實。

［1］Li Y，Wang JG，Dolan E，et al.Ambulatory arterial stiffness index derived from 24-hour ambulatory blood pressure monitoring［J］.Hypertension，2006，47（3）:359-364.

［2］Bastos JM，Bertoquini S，Polónia J.Prognostic value of subdivisions of nighttime blood pressure fall in hypertensives followed up for 8.2 years.Does nondipping classification need to be redefined［J］.J Clin Hypertens（Greenwich），2010，12（7）:508-515.

［3］Lemann J Jr，Doumas BT.Proteinuria in health and disease assessed by measuring the urinary protein/creatinine ratio［J］.Clin Chem，1987，33（2 Pt 1）:297-299.

［4］Jafar TH，Qadri Z，Hashmi S.Prevalence of microalbuminuria and associated electrocardiographic abnormalities in an Indo-Asian population［J］.Nephrol Dial Transplant，2009，24（7）:2111-2116.

［5］劉力生，王文，姚崇華，等.2009年基層版《中國高血壓防治指南》（摘錄）［J］.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）:60-71.

［6］趙浩.聯(lián)合用藥治療高血壓研究進展［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（5）:107-108.

［7］周耀輝.貝那普利對高血壓病患者腎臟保護作用研究［J］.中國藥物經(jīng)濟學，2013，6:261-262.

［8］Chrysant SG.Triple-drug，fixed-dose combinations for the treatment of hypertension:focus on olmesartan/amlodipine/hydrochlorothiazide combination［J］.Drugs Today（Barc），2011，47（3）:197-206.

［9］Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The seventh report of the joint national committee on prevention，detection，evaluation，and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report［J］.JAMA，2003，289（19）:2560-2572.

［10］Kjeldsen SE，Jamerson KA，Bakris GL，et al.Predictors of blood pressure response to intensified and fixed combination treatment of hypertension:the ACCOMPLISH study［J］.Blood Press，2008，17（1）:7-17.

［11］廖喻，吳杰.阿托伐他汀抗動脈粥樣硬化的研究進展［J］.蛇志，2014，26（1）:80-81.