趙祥海，楊 松，陳燕春

(江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院，江蘇宜興214200)

急性心肌梗死(AMI)是最為嚴(yán)重的臨床急癥之一，好發(fā)于中老年人群，但隨著生活水平的提高及生活習(xí)慣的改變，近年來(lái)AMI發(fā)病率明顯升高，且出現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［1］，引起臨床普遍關(guān)注。我們對(duì)2010年1月～2013年6月入住江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科50例≤40歲AMI患者及隨機(jī)抽取100例≥65歲AMI患者的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素及冠脈病變特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，并進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)青年人AMI的發(fā)病特點(diǎn)，為臨床早期診斷、治療及干預(yù)青年人AMI提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 50例≤40歲的AMI患者(青年組)，其中男47例、女 3例，年齡 27～40(35.2±5.6)歲。同時(shí)隨機(jī)選取≥65歲，且行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的AMI患者100例(老年組)，其中男62例、女38例，年齡65～82(72.5±8.4)歲。AMI診斷符合2007年10月歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組發(fā)表的“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家共識(shí)［2］。排除心絞痛、繼發(fā)性心肌梗死、突發(fā)性心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)相關(guān)性心肌梗死。

1.2 兩組AMI危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及CAG結(jié)果分析 采集患者吸煙、飲酒、高血壓、高脂血癥［3］、糖尿病［3］、冠心病家族史、體質(zhì)量等資料。比較兩組臨床特點(diǎn)，包括心肌梗死的臨床表現(xiàn)、是否有梗死前心絞痛、住院期間病死率等。并對(duì)兩組CAG結(jié)果，包括罪犯血管、病變血管支數(shù)、分叉病變、血栓病變［4］(血栓評(píng)分≥2分)、主干病變等進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AMI危險(xiǎn)因素的比較 青年組男47例、女3例、肥胖10例、吸煙34例、飲酒22例、高血壓14例、高血脂8例、糖尿病13例、有冠心病家族史9例，老年組男62例、女38例、肥胖14例、吸煙36例、飲酒35例、高血壓42例、高血脂20例、糖尿病30例、有冠心病家族史8例。其中青年組男性、吸煙、飲酒、冠心病家族史患者高于老年組，高血壓患者低于老年組(P均＜0.05)?？梢娗嗄杲M常見的危險(xiǎn)因素為男性、吸煙、飲酒、冠心病家族史。

2.2 兩組臨床特點(diǎn)比較 青年組STEMI、有典型癥狀病例高于老年組，NSTEMI、有心絞痛病史病例少于老年組，發(fā)病至門急診時(shí)間、門球時(shí)間、門針時(shí)間及住院期間死亡病例均低于老年組(P均＜0.05)。詳見表1。

2.3 兩組CAG結(jié)果比較 青年組單支病變35例(左前降支病變17例、左回旋支病變7例、右冠狀動(dòng)脈病變11例)，雙支病變8例，多支病變2例，分叉病變2例，冠脈正常1例，存在血栓病變43例。老年組單支病變42例(左前降支病變16例、左回旋支病變12例、右冠狀動(dòng)脈病變12例、左主干病變2例)，雙支病變30例，多支病變28例，分叉病變28例，存在血栓病變72例。其中青年組單支病變及單支病變中左前降支、右冠狀動(dòng)脈病變，血栓病變高于老年組(P均＜0.05);雙支病變、多支病變及分叉病變等復(fù)雜病變低于老年組(P均＜0.05)，兩組罪犯血管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可見，青年組冠脈病變以單支病變及血栓病變?yōu)橹鳌?/p>

表1 青年組AMI同老年組AMI臨床特征比較

3 討論

隨著生活水平的提高及生活方式的改變，心血管疾病發(fā)病率逐年增加，AMI發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，而青年人AMI的患病人數(shù)不斷增加。大量的臨床試驗(yàn)表明，降低可控危險(xiǎn)因素可以降低AMI的發(fā)病率［4］。本文總結(jié)發(fā)現(xiàn)，青年AMI患者危險(xiǎn)因素為男性、吸煙、飲酒、冠心病家族史。雌激素對(duì)心血管具有保護(hù)作用［5，6］，急性血栓形成的機(jī)制在男女性別中存在差異，男性常常合并吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致青年人AMI好發(fā)于男性。青年人AMI中，男性吸煙者較多，因吸煙可加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，使血液中炎性介質(zhì)增加，引起血小板自發(fā)性聚集［7］，導(dǎo)致急性冠脈事件形成，使用藥物替代療法可以提高戒煙的成功率［8］。大量飲酒也與青年人AMI關(guān)系密切，飲酒量與急性冠脈事件的發(fā)生呈U形曲線關(guān)系［9］，雖然適度飲酒可以改善血管的反應(yīng)性，抗血栓形成和減少氧自由基，而過(guò)量飲酒可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂及血栓形成，從而導(dǎo)致急性冠脈事件發(fā)生。另外冠心病家族史是青年人AMI的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有冠心病家族史的人發(fā)生AMI的時(shí)間要比無(wú)冠心病家族史早10 a以上［10］。而高血壓則是老年組AMI最主要的危險(xiǎn)因素，其次是吸煙、飲酒、糖尿病、高血脂等，在青年組中高血壓、糖尿病、高血脂則占少數(shù)，與文獻(xiàn)［11］報(bào)道基本一致。

青年組與老年組相比，青年組AMI以STEMI更為多見，且癥狀更為典型。由于青年人大多數(shù)為首次發(fā)病，發(fā)生AMI前心絞痛病史短，或無(wú)明確心絞痛病史，無(wú)缺血預(yù)適應(yīng)，常伴有血栓形成，故未能建立有效的側(cè)支循環(huán)，因此發(fā)生AMI時(shí)胸痛胸悶癥狀典型，以STEMI為主。而部分老年人由于神經(jīng)功能紊亂、痛覺減退、反應(yīng)遲鈍、缺血預(yù)適應(yīng)等原因，在發(fā)生AMI時(shí)癥狀可不典型，僅表現(xiàn)為胸悶、心悸、肩痛、牙痛、氣喘、乏力等非特異性癥狀。兩組發(fā)病特點(diǎn)不同決定了發(fā)病至門急診就診時(shí)間的差異，青年組AMI癥狀典型、程度劇烈，因此得到患者重視，發(fā)病就診時(shí)間短，而老年組AMI有許多患者僅表現(xiàn)為非特異性癥狀，未能引起患者足夠重視，導(dǎo)致就診時(shí)間延長(zhǎng)。在本觀察研究中，發(fā)現(xiàn)在STEMI中，青年組門球時(shí)間或門針時(shí)間較老年組短，究其原因，一方面與青年組癥狀典型、心電圖表現(xiàn)典型、明確診斷快等相關(guān)，另一方面可能與青年組行急診再灌注治療禁忌證或相對(duì)禁忌證少有關(guān)。兩組患者病死病例的比較存在顯著性差異，可能與發(fā)病至就診時(shí)間長(zhǎng)短、再灌注治療時(shí)間長(zhǎng)短、冠脈病變特點(diǎn)及心肌壞死范圍、自身基礎(chǔ)疾病等相關(guān)，而發(fā)病至再灌注治療的時(shí)間長(zhǎng)短與AMI預(yù)后直接相關(guān)［12］。

兩組 AMI患者行 CAG檢查，青年組有1例CAG結(jié)果正常，老年組均存在不同程度的冠脈病變，但青年組冠脈病變特點(diǎn)以單支病變、血栓病變等為主，其中單支血管病變占70%、雙支病變占16%、三支病變占4%，而老年組冠脈病變則以雙支、三支、彌漫性病變居多，側(cè)支循環(huán)形成較青年組充分。兩組AMI患者，不論單支或者多支病變，罪犯血管均依次為左前降支、右冠狀動(dòng)脈、左回旋支，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致。

綜上所述，青年AMI常伴有明確的危險(xiǎn)因素，如吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、遺傳等，因此對(duì)于青年人，如能積極開展健康教育，普及衛(wèi)生知識(shí)，重視危險(xiǎn)因素的控制，嚴(yán)格戒煙，加強(qiáng)對(duì)高血壓病、高血脂、糖尿病的防治，對(duì)有遺傳因素的高危人群早期做好預(yù)防工作，可明顯減少AMI的發(fā)生。同時(shí)，青年人AMI癥狀典型，以STEMI為主，冠脈病變以單支、血栓性病變等為主，側(cè)支循環(huán)形成少，故一旦發(fā)生急性冠脈事件，如能及時(shí)就診，盡早行血運(yùn)重建術(shù)，可明顯改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低病死率。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生AMI的青年患者，更需控制危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化心血管疾病二級(jí)預(yù)防治療，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

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