乳腺黏液癌MR I特征及組織病理學的相關性研究

馬少君，劉延梅，梁小燕，黃范麗，李冬妮（陜西省人民醫(yī)院放射科，陜西 西安 710068）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，目前已高居女性惡性腫瘤的首位，全世界每年約100萬女性患乳腺癌，其中約50萬死于乳腺癌。近年來，我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升，每年大約有20萬新增病例。乳腺黏液癌，也被稱為乳腺膠體癌，是分化良好的浸潤性腺癌，這是一個比較少見的病理類型，其特點是腫瘤細胞分泌的上皮黏液在腫瘤細胞外的大量堆積。占乳腺癌1%～6%。在組織病理學，黏液癌分為兩種類型，單純型和混合型。單純型表現為大量的腫瘤細胞被過量的細胞外黏液包圍，混合型則是由兩部分構成，一部分是不具有分泌黏液功能的一般侵潤性導管癌的非黏液上皮細胞癌，另一部分是由產生黏液的細胞及等量的純黏液蛋白構成的黏蛋白狀的組成。區(qū)分腫瘤的兩種類型非常重要，單純型腫瘤轉移至淋巴結較混合型腫瘤較少見，可以用更少的侵入手術處理相比混合黏液性腫瘤。單純型腫瘤腋窩淋巴結轉移的頻率是14%～15%，混合型腫瘤腋窩淋巴結轉移的頻率為46%。單純型黏液性腫瘤患者比混合型腫瘤患者具有更好的生存率。單純型的腫瘤患者的10年生存率是87%～90.4%，混合型腫瘤患者10年生存率是54%～66%。一些文獻報道黏液腺癌的MRI表現，乳腺單純性黏液腺癌的MRI特征包括分葉狀，T2加權圖像上很高的信號強度，和一個動態(tài)MR圖像漸進增強模式[1-7]。在筆者的研究中，許多純黏液性癌有典型的MRI表現；然而，一些單純型腫瘤有不同的或獨特的MRI表現?；仡櫺苑治鰡渭冃偷暮突旌闲偷娜橄兖ひ喊㎝RI表現和相關的病理結果，來識別這種腫瘤的MRI特點、病理基礎，即兩種類型不同的MRI表現?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2008年4月～2012年3月經病理和手術證實乳腺黏液癌患者病例及影像資料，單純型黏液性癌被定義為一種腫瘤中的所有簇的侵襲性腫瘤細胞部分或完全嵌入在細胞外黏液中，腫瘤內含有任何其他類型的浸潤性癌區(qū)域的腫瘤被歸類為混合黏液癌。17例單純型腫瘤，3例混合瘤。所有患者均為女性，年齡36～80歲，平均60歲?；颊叨嘁匀榉磕[塊就診，伴或不伴乳房疼痛、溢液，其中4例經篩查發(fā)現。

1.2 檢查方法：采用芬蘭PLANMED型鉬靶X線機，AGFA高分辨率IP成像板，在鉬靶專用工作站進行閱讀后處理。常規(guī)采用CC位、ML位，必要時加攝90°內外側位，局部加壓、放大攝影等；MRI掃描所用機型為GE公司生產的3TsigIla HDx MRI系統，用乳腺專用線圈HD Breast進行雙側乳腺掃描?；颊卟捎酶┡P位。掃描方法及參數：平掃層厚5 mm，間隔1 mm，雙乳軸位T1w參數：TR 400 ms，TE 8.9 ms。脂肪抑制序列T2wl參數：TR 8 200 ms，TE 35m8.FOV 34 cm×34 cm。雙乳矢狀面脂肪抑制序列T2w參數：TR 3 200 ms，TE 105.6 ms，FOV 20 cm×20 cm。DwI（b=600）參數：TR 5 075 ms，TE52.7f∞，矩陣128×128，激勵次數4NEx.DwI（b=800）參數：TR 5 600 ms，TE 56.7 ms，矩陣128×128，激勵次數6NEX。動態(tài)增強采用M3D VIBRANT序列參數：TR 4.4 ms，TE 2.1 ms，FOV 36 cm×36 cm，層厚1.4 mm，間隔0.O SP，帶寬83.3 Hz。動態(tài)增強9個時相，每個時相1分鐘15秒，124層，矩陣3zO×162，激勵次數2NEx。增強使用釓對比劑釓噴酸葡胺注射液（Magnevist），0.2 ml/kg，靜脈推注：用型號為PHLIP-IU22彩超機檢查，獲得的影像資料，結合手術后病理診斷結果進行對比，分析影像檢查的臨床診斷價值及意義。

1.3 資料分析：由兩位具有3～7年乳腺MRI診斷經驗的放射科醫(yī)師參與回顧描述MRI圖像和確定腫瘤的大小、形態(tài)、腫瘤的信號強度和增強模式。腫塊的形狀分為圓形、橢圓形，呈分葉狀或不規(guī)則的；腫塊邊緣分為光滑的、不規(guī)則、有毛刺；腫瘤內部增強分為均勻增強、不均勻增強、邊緣增強、均勻、黑暗的內部分隔、增強的內部分隔或中央增強根據NRI的BI-RADS MRI。腫塊相對于周圍乳腺組織的信號強度在T1加權和飽和脂肪的T2加權圖像為低信號，等信號或高信號。脂肪飽T2加權圖像的信號強度強于，或幾乎相同于乳腺組織的血管信號強度非常高。腫塊對比度增強在早期和延遲期的動態(tài)圖像分類為無、輕度或強。

2 結果

乳腺黏液癌的MRI表現（分單純型，混合型）見表1。2個單純型腫瘤是相當大的（83 mm和77 mm）。單純型的和混合型的腫瘤有不同的形狀。17個單純腫瘤10個有光滑的邊緣7個有不規(guī)則的邊緣；3個混合型腫瘤有不規(guī)則的邊緣。

表1 乳腺黏液癌的MRI表現（分單純型，混合型）

圖1 67歲患者，單純型乳腺黏液癌

A 冠狀位，脂肪飽和T2加權腫瘤顯示卵圓形高密度腫塊，光滑的邊緣。B 斜軸位，早期腫瘤外周顯示輕微的不均勻強化。C冠狀位，延遲相腫瘤顯示強烈的非均勻強化。D 分散的腫瘤簇細胞在黏液湖中（Ⅰ度細胞構成）

圖2 58歲患者，單純型黏液性癌

A 冠狀位，脂肪飽和T2加權MR圖像顯示高信號腫塊（箭頭）形狀不規(guī)則，邊緣不規(guī)則。B 較多增值的腫瘤簇細胞在黏液湖中（Ⅱ度細胞構成）

圖3 48歲患者，單純型黏液性癌

A 冠狀位，脂肪飽和T2加權顯示高信號分葉狀腫塊（箭頭），邊緣不規(guī)則。黑暗的內部分隔顯示為等信號的線。B 斜軸位，早期的MR圖像顯示（箭頭）具有很強的不均勻的增強和黑暗的內部分隔。C 矢狀位，延遲期MR圖像顯示（箭頭）具有很強的不均勻增強。黑暗的內部分隔較A和B不明顯。D 明顯的腫瘤細胞的增殖與黏蛋白的堆積（3級結構）。厚的纖維間隔在腫瘤細胞簇之間

T1加權像上，17例單純型腫瘤中的10顯示低信號強度，其他7例顯示等信號強度，在脂肪飽和T2加權圖像，17例單純型腫瘤中的14例具有非常高的信號強度，（見圖1～2），3例具有非常高的信號強度和等信號信號強度（見圖3）。病理組織學檢查所有17例患者腫瘤高信號部位顯示腫瘤細胞周圍大量的細胞外黏液堆積。3例中的2例高信號強度和等信號強度形成一個大塊具有黑色的內部分隔。在病理組織學檢查，發(fā)達的厚纖維間隔顯示腫塊內黑暗的內部分隔。在第三例腫瘤等信號強度部位顯示變性、出血和鈣化。

17例單純型腫瘤患者中的10例在動態(tài)成像的早期顯示輕微的增強，在延遲期顯示強烈增強。7例邊緣強化，3例早期非均勻強化。在延遲期，9例非均勻強化，1例邊緣強化。病理組織學檢查，顯示10例中的9例為1度細胞構成，1例為2度細胞構成。

17例單純型型腫瘤的6例在早期和延遲期圖像有很強的增強，6例中4例不均勻強化。組織病理學檢查顯示，這4例腫瘤屬于3度的細胞構成，腫瘤細胞集群增殖明顯，彌漫在整個腫瘤。兩個大的腫瘤有厚的纖維間隔非增強的內部分隔也早期看到（見圖3）。雖然這一發(fā)現也可以在延遲期看到，但卻更少見（見圖3）。6例腫瘤中其他2個表現出在早期的邊緣強化（見圖4）。其中一個腫瘤在延遲期呈不均勻增強和另一個表現出延遲期邊緣增強。組織病理學檢查結果顯示這兩例腫瘤呈細胞構成2級，腫瘤細胞團在周邊比在腫瘤中心表現更多增殖。

圖4 45歲患者，單純型黏液性癌

A 冠狀位，早期，不規(guī)則形狀的腫塊（箭頭）具有較強的邊緣增強。B 明顯的黏液湖（星號）周圍腫瘤細胞增殖和穿插在中心的腫瘤細胞的小簇（2級結構）

17例單純型腫瘤的1例早期階段危機未見增強，在延遲期輕度不均勻強化。這種腫瘤具有1級的細胞構成，并發(fā)變性、出血和鈣化。除了邊緣或不均勻強化，中心強化再1例一個腫瘤早期階段的圖像見到，強化的內部分在一例腫瘤在延遲期圖像見到。這種發(fā)現的病理基礎是在這兩個腫瘤切片檢查是不確定的。

3例混合型腫瘤有不同的信號強度及增強模式，依賴于純黏液癌的黏蛋白狀構成和一般侵潤性導管癌的非黏液狀上皮癌的比例和分布形式，其中1例在脂肪飽和T2加權顯示低信號，在早期和延遲期顯示強烈的不均勻強化（見圖5），病理組織學顯示非黏液上皮細胞癌細胞構成和黏蛋白構成（單純型黏液細胞癌1級構成）同時存在，混合分布于整個腫瘤，另1例混合型瘤T1加權像呈等低信號強度，在脂肪飽和T2加權外圍等信號強度，中心搞信號強度。腫瘤早期表現出強烈的邊緣增強，延遲相強烈的非均質性增強.組織病理學檢查顯示非黏液上皮細胞癌Nonmucinous成分和黏液性成分獨立分布在腫瘤中，非黏液上皮細胞癌Nonmucinous成分在外這周，黏液性成分（2級純黏液性癌細胞）在中心。

第3例混合型瘤有兩個部分，內部和外部，有不同的模式的信號強度和對比度增強。內部部分T1加權像低信號強度，在飽和脂肪T2加權很高的的信號強度，早期無明顯強化，延遲期增強和圖像。外部分T1加權和T2加權圖像和飽和脂肪呈等信號，早期和延遲期。早期和延遲期為不均勻增強。3例中的2例混合型腫瘤，17例中2例發(fā)生腋窩淋巴結轉移。

圖5 66歲患者，混合型黏液癌

A 冠狀位脂肪飽和T2加權MR圖像顯示高信號腫塊（箭頭）形狀不規(guī)則，邊緣不規(guī)則。B 冠狀，早期腫瘤具有很強的不均勻性增強。C 矢狀位，延遲期，腫瘤具有很強的異質性增強。D 非黏液性上皮細胞癌成分和黏液成分混合廣泛存在

3 討論

在我們的研究中，無論是黏液腺癌的單純型和混合型具有不同的形狀，在以前的報告，非單純腫瘤有一個不規(guī)則的形狀；在我們的研究中，17例中的5例單純型腫瘤有不規(guī)則的形狀。雖然單純型的腫瘤有光滑的或不規(guī)則的邊緣，所有混合瘤有不規(guī)則的邊緣。這種特征可能表明混合瘤比單純型腫瘤有一個更多的侵襲性的成分非黏液上皮細胞癌成分的存在。

單純型黏液性癌在T2加權是眾所周知的有非常高信號強度（幾乎相同于水），由于細胞外黏液中的自由水。在我們的研究中單純型腫瘤在和脂肪T2加權很高的信號強度。在1例腫瘤發(fā)現繼發(fā)性病理改變存在，如變性、壞死、纖維化、鈣化、出血，復雜的T2加權MRI由于其信號強度下降，由于這些變化的影響減少水含量區(qū)域。

逐漸增強（持續(xù)性）模式是單純型腫瘤另一種已知的MRI特征。這種模式被認為是反映造影劑緩慢擴散在整個基質，間質中含有大量的黏液。在我們的研究中，17例中的10例單純型腫瘤有典型的逐步增強模式，表現出早期輕度邊緣強化和不均遠強化及延遲期強烈的邊緣強化及不均勻強化，大部分具有1級的細胞結構和組成腫瘤具有豐富的黏液湖和相對較少的腫瘤細胞簇。6例單純型腫瘤早期表現出很強的邊緣或不均勻強化。在這些腫瘤細胞構成分級為2/3級，上皮性腫瘤細胞增生明顯，形成大的或固體腫瘤細胞簇密集位于腫瘤的部分或全部。早期強化似乎發(fā)生在區(qū)域，是腫瘤細胞結構密切相關；這可能是由于增加血流量來自于腫瘤細胞群。

研究發(fā)現在單純型純黏液腺癌，腫瘤細胞構成是一個與預后相關重要的因素，就如腫瘤大小和腋窩淋巴結狀態(tài)，越低的程度腫瘤細胞構成有一個更有利的預后，因此，可以利用程度的早期增強表征純黏液性腫瘤。雖然在我們的研究中發(fā)現細胞分級和腋窩淋巴結狀態(tài)之間沒有明顯的關系，進一步研究相關的早期強化和預后是必要的。

2例單純型腫瘤脂肪飽和T2加權圖像有黑暗的內部分隔，早期階段非增強的內部的分隔的。這兩個發(fā)現似乎是厚的纖維間隔。在一般情況下，纖維組織往往有降低的T2信號強度和延遲增強。黏液腺癌常有纖細的纖維帶，將黏液湖泊成隔間[8]。

混合型黏液癌表現出變化細胞比例和分布的黏液性成分組成的純黏液腺癌和非黏液上皮細胞癌成分共同組成的浸潤性導管癌的組織病理學特征的模式，這似乎影響的MRI表現。在2例混合瘤，Nonmucinous和黏液性成分分別分布有不同的信號強度及增強模式。黏液性成分所顯示的信號強度很高的飽和脂肪T2加權圖像和動態(tài)影像模式逐漸增強，這可能是由于黏液豐富的存在。非黏液上皮細胞癌Nonmucinous成分的信號強度和增強模式類似的浸潤性導管癌[9-12]；他們表現出T2加權等信號和早期和延遲期圖像增強。1例混瘤，其中Nonmucinous成分液性成分混合存在，有均勻的高信號強度類似于單純型瘤。因為他們沒有在腫塊內形成較大的區(qū)域，非黏液上皮細胞癌Nonmucinous組件被認為不影響信號強度。在整個腫瘤早期和延遲期的強烈非均質性增強是目前圖像。早期的增強被認為是反映在非黏液上皮細胞癌Nonmucinous構成彌漫性分布。

黏液腺癌的單純型和混合型之間的區(qū)別很重要，因為混合型腫瘤更頻繁地發(fā)生淋巴結轉移，有一個比純腫瘤預后較差。一份報告甚至建議[13]。低分級的細胞構成的單純型腫瘤具有典型的MRI表現，均勻的T2加權信號強度和逐漸增強模式，可以和混合瘤區(qū)分，高細胞構成分級的單純型腫瘤和混合瘤在T2加權和動態(tài)成像可能表現相同的特征，MRI表現可能很難區(qū)分。整個腫瘤細致的組織病理學檢查的抽樣來證實純黏液性腫瘤的診斷，即使只有一個很小的非黏液上皮細胞癌Nonmucinous構成，腫瘤被歸類為混合。然而，當一個區(qū)域表現飽和脂肪的T2加權圖像等信號和動態(tài)圖像的早期增強并被懷疑黏液癌，可能代表非黏液上皮細胞癌Nonmucinous構成，應考慮混合腫瘤。

T2加權成像在診斷的黏液腺癌及其分類關重要。腫瘤的高信號強度的存在是一個關鍵的發(fā)現，可以給放射科醫(yī)師診斷黏液腺癌存在提供重要診斷線索和依據。常見的浸潤性導管癌擴張導管病變，壞死，蛋白質基質，基質水腫，出血，高細胞胞漿豐富，或可以顯示信號強度很高的T2加權像上，很難與混合黏液腺癌區(qū)分，盡管此類腫瘤似乎是罕見的[14-15]。

良性病變黏液纖維腺瘤可能與單純型黏液性腺癌混淆，其中一個突出的T2加權圖像上黏液樣基質產生的很高的信號強度[16-18]。大多數的黏液纖維腺瘤有分葉狀，邊緣光滑，均勻的T2高信號強度，和持續(xù)的增強模式，與單純型腫瘤具有共同特點。在我們的病例中，17單純型腫瘤5例有不規(guī)則的形狀，7例有不規(guī)則的邊緣，6例強烈的增強在早期和延遲期圖像。這些形態(tài)學和動力學特征可以區(qū)分從純腫瘤在MRI黏液纖維腺瘤。增強內部分隔也出現，不是一個具鑒別性的MRI特征，我們17例單純型僅發(fā)現1例有這樣的間隔。分隔可能是無明顯意義一種罕見的發(fā)現。

總之，無論是黏液腺癌的單純型和混合型有不同的形狀。單純型腫瘤有光滑的或不規(guī)則的邊緣，而所有的混合型腫瘤有不規(guī)則的邊緣。在脂肪飽和T2加權信號強度很高是由于黏液豐富的積累，是黏液性囊腺癌兩種類型的的共同MRI特征，這一發(fā)現可能提示黏液癌存在診斷線索。增強模式在早期階段的變化與單純型腫瘤的細胞構成及混合型腫瘤非黏液上皮細胞癌Nonmucinous成分分布相關。細胞過少的單存型腫瘤具有典型的逐步增強模式，MRI可正確診斷。細胞過多的單存型腫瘤有強有力的早期增強和難以與混合型腫瘤。一個脂肪飽和T2加權圖像等信號強度和強烈的早期增強的區(qū)域出現意味著混合黏液性腫瘤的存在，這些特征對乳腺黏液癌的診斷和表征具有重要意義。

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