陶夢馨

自傷行為，亦稱自我傷害行為(self－h(huán)arm，SH)。是指個體在沒有自殺目的情況下，有意識的、反復(fù)的對自身身體進(jìn)行輕微或中度的傷害。自傷行為是一種特殊的心理病理行為，其對個體的身心健康有嚴(yán)重?fù)p害。近幾十年，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，全球化的進(jìn)一步深入，人們的物質(zhì)生活環(huán)境得到不斷地完善。但同時人與人之間的競爭，生活的壓力，負(fù)性事件也隨之增多，人們精神世界遭受較大的挑戰(zhàn)。近10年來全球范圍內(nèi)自我傷害者的數(shù)量在快速增長，且在青少年群體中表現(xiàn)尤其突出。Hurry[1]的研究表明:青少年普通群體的發(fā)生率為14% ～39%，青少年住院患病者則高達(dá)40% ～61%。我國學(xué)者雷修龍等人[2]在對淮北市中學(xué)生自傷與自殺行為關(guān)系分析調(diào)查中，得出中學(xué)生總自傷行為的報告率為35.2%，且13～14歲是青少年自傷行為高發(fā)的危險期。鄭鶯以武漢市中學(xué)生為樣本，進(jìn)行自傷行為調(diào)查，得出自傷行為的發(fā)生率高達(dá)57.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了預(yù)期假設(shè)，且高于西方的比例[3]。因此，青少年自傷行為是一個非常嚴(yán)重的社會問題，應(yīng)引起全社會的重視。但從目前來看，自傷行為并沒有被足夠的重視。早在1938年，國外學(xué)者M(jìn)enninger通過對自傷者相關(guān)動機(jī)的研究，得出他們有一種渴望被傷害，渴望死亡的動機(jī)，即可稱之為“割腕綜合癥”。但之后一直缺乏相應(yīng)研究的進(jìn)一步跟進(jìn)，只有到近二三十年，自傷行為才開始再次漸漸被關(guān)注。本文將對國內(nèi)外關(guān)于自傷行為的研究進(jìn)行歸納總結(jié)，介紹其心理機(jī)制、主要影響因素以及相應(yīng)的干預(yù)模型，一方面希望喚起國內(nèi)研究者的興趣，增加對自傷行為的了解，推動相關(guān)研究的開展。另一方面分析該領(lǐng)域存在的不足，為未來的研究提供一些幫助。

1 自傷行為的心理機(jī)制

1.1 神經(jīng)行為模型 Klaus[4]以23個未服藥女性邊緣性人格障礙(BPD)患者和24例健康人為被試進(jìn)行研究，提出了BPD的神經(jīng)行為模型。在研究中Klaus使用便攜式微型計算機(jī)收集被試的唾液皮質(zhì)醇，并進(jìn)行綜合分析。結(jié)果得出BPD患者表現(xiàn)出更高的總皮質(zhì)醇的覺醒，且每日唾液皮質(zhì)醇水平也要顯著高于健康對照組被試。因此Klaus的神經(jīng)行為模型認(rèn)為BPD患者有其神經(jīng)遺傳基礎(chǔ)。且這種神經(jīng)遺傳因素與不良自傷行為、厭惡性情緒困擾、行為沖動性之間有著復(fù)雜密切關(guān)系。即可理解為神經(jīng)遺傳因素會引起情緒困擾和行為沖動性，進(jìn)而產(chǎn)生個體不良自傷行為，而這種機(jī)體不良行為也可以反作用進(jìn)一步強(qiáng)化個體情緒困擾和沖動問題。

1.2 功能取向模型 從功能角度理解自傷行為是該領(lǐng)域的一個熱門理論范式。Nock和Prinstein[5]提出了自傷行為的多維度功能模型。該模型認(rèn)為個體是希望獲得某種功能或目的而進(jìn)行自傷行為的，即可理解為自傷行為具有工具性特質(zhì)。Nock和Prinstein以產(chǎn)生和維持自我傷害行為的功能為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自傷行為的分類。即個體正負(fù)強(qiáng)化以及人際正負(fù)強(qiáng)化4類。例如，當(dāng)個體為了“引起他人注意”這一目的自我傷害就是人際正強(qiáng)化的自傷行為，而為了“逃避任務(wù)”而進(jìn)行的自我傷害就是人際負(fù)強(qiáng)化的自傷行為[5]。

1.3 發(fā)展動力模型 發(fā)展動力模型是Yates[6]探討童年期的創(chuàng)傷經(jīng)歷對自傷行為影響研究中提出，該研究從心理病理框架來闡明一個起源于童年的創(chuàng)傷經(jīng)驗進(jìn)而發(fā)展成自傷行為的途徑。該模型理論解釋了自傷行為的內(nèi)在精神分析、行為和生物的范式。并在經(jīng)驗和理論的基礎(chǔ)上，運(yùn)用心理病理框架來模擬在自傷行為形成和發(fā)展中，童年創(chuàng)傷性經(jīng)驗，尤其是虐待經(jīng)歷造成的影響。在這個模型中，虐待會破壞個體成長中積極的適應(yīng)動機(jī)、態(tài)度、情緒、工具以及人際交往的能力。正因為如此，當(dāng)孩子這些自身適應(yīng)資源出現(xiàn)缺陷時，必然會尋找其它可替換的程序和策略作為補(bǔ)償。而自傷行為恰恰能起到這種創(chuàng)傷后適應(yīng)的補(bǔ)償調(diào)節(jié)功能。

2 自傷行為的影響因素

2.1 個體自身因素

2.1.1 自我意識和自我概念 自我意識是人對自己身心狀態(tài)及對自己同客觀世界關(guān)系的意識。它是整合、統(tǒng)一個性各個部分的核心力量，也是推動個性發(fā)展的內(nèi)部動因。自我意識是一種多維度、多層次的復(fù)雜心理現(xiàn)象，它由自我認(rèn)識、自我體驗和自我控制3種心理成分構(gòu)成。而自我概念屬于自我意識的一部分，也是最重要的一部分。它是指個人對自己多方面的、綜合的看法。既包括個人對自己能力、性格及與人、事、物之間的關(guān)系，也包括個人從目標(biāo)與理想的追求中所獲得的成敗經(jīng)驗，以及對自己所做的正負(fù)評價。因此自我意識和自我概念對個體心理健康發(fā)展有十分重要的作用，也是理解自傷行為的重要切入點。王艷輝等人對親子依戀、自我概念與大學(xué)生自我傷害的關(guān)系進(jìn)行實證研究，結(jié)果證實自我概念對自傷行為具有保護(hù)作用[7]。孫瑩在對安徽省農(nóng)村中學(xué)生自傷行為進(jìn)行探索研究中得出，自我意識低是自傷行為的危險因素[8]。

2.1.2 依戀關(guān)系 依戀是指嬰兒與主要撫養(yǎng)者間的最初的社會性情感聯(lián)系。依戀理論最初由英國精神分析師Bowlby提出。該理論認(rèn)為在個體和依戀對象的實際交往中形成了個體和撫養(yǎng)者之間的內(nèi)部工作模式，這種模型內(nèi)化了對依戀對象和自己以及兩者關(guān)系的內(nèi)在表征。兒童在這個模型的指導(dǎo)下，建立了不同行為模式，具有很強(qiáng)的自我穩(wěn)定性，并且會在個體的潛意識中起作用。依戀理論認(rèn)為嬰兒是否同撫養(yǎng)者形成依戀及其依戀性質(zhì)如何直接影響嬰兒情緒情感，社會性行為，人格特征及對人交往的基本態(tài)度形成。這些因素均與自傷行為有著很大聯(lián)系。Kimball等人[9]對依戀與故意自殘關(guān)系進(jìn)行研究調(diào)查，認(rèn)為擁有安全依戀的青少年會更好的表達(dá)自己的情感，更恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用情緒調(diào)節(jié)策略，更多去尋求他人幫助，從而減少逃避和自傷等負(fù)面行為。我國學(xué)者王艷輝[7]通過實證研究證實，良好的依戀風(fēng)格有利于個體自傷行為減少，即安全的依戀關(guān)系對自傷行為有保護(hù)作用。

2.1.3 情緒因素 國內(nèi)外大量研究證明情緒因素是造成自傷行為關(guān)鍵原因之一。個體通過自傷、自殘行為來發(fā)泄自身不良情緒。其理論解釋造成自傷行為關(guān)鍵是自傷者情緒調(diào)節(jié)策略的缺乏?？偨Y(jié)歸納國外有關(guān)自傷者情緒調(diào)節(jié)策略研究可知，關(guān)鍵情緒變量主要包括情緒調(diào)節(jié)困難及情緒表達(dá)不能。學(xué)者M(jìn)elnick[10]認(rèn)為個體的不良過激情緒會導(dǎo)致不良行為的產(chǎn)生，正常者能運(yùn)用情緒調(diào)節(jié)策略調(diào)節(jié)自身不良情緒以及相應(yīng)的生理喚醒。但情緒調(diào)節(jié)困難的個體無法做到這些。Gratz[11]在對男大學(xué)生自傷行為與童年期虐待及情緒反應(yīng)關(guān)系進(jìn)行探索研究時，證實了情緒調(diào)節(jié)困難能有效地預(yù)測自我傷害。情緒表達(dá)是影響個人情緒體驗和表達(dá)方式的一種認(rèn)知情感障礙。Gratz選取女大學(xué)生為被試，驗證了情緒表達(dá)不能對自傷行為的影響。研究結(jié)果證實情緒表達(dá)不能與自傷有顯著的正相關(guān)[12]。

2.1.4 網(wǎng)絡(luò)成癮 從20世紀(jì)90年代，隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展與普及，網(wǎng)絡(luò)成癮比率大幅增加，網(wǎng)絡(luò)成癮已成為危害人們心理健康的一大因素。之后Swannell在研究自傷青少年動機(jī)中指出，網(wǎng)絡(luò)成癮與自傷行為關(guān)系密切，同屬于一種沖動控制障礙[13]。我國學(xué)者謝永標(biāo)[14]以廣州市中學(xué)生為樣本，研究自傷行為與網(wǎng)絡(luò)成癮的相關(guān)性，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)成癮可使青少年把自傷行為正?；?，從而增加發(fā)生自傷行為的概率。

2.1.5 心理障礙 心理障礙是指一個人由于生理、心理或社會原因而導(dǎo)致的各種異常心理過程、異常行為方式。心理障礙既包括輕微的心理問題如進(jìn)行重大決策時的焦慮、恐懼或者受到挫折事件后的沮喪，也包括嚴(yán)重心理問題如精神分裂癥，抑郁障礙等。而無論哪種心理障礙都伴隨著種種負(fù)面情緒，對負(fù)面情緒無法正確處理便會造成自傷行為。唐記華等人[15]以75例門診及住院抑郁障礙青少年患者為樣本，采用問卷法對其進(jìn)行測試，探究其自傷行為和自殺觀念的相關(guān)因素。此研究表明抑郁障礙青少年有44%(33/75)曾有過自傷行為，且抑郁癥患者在自傷前有較多應(yīng)激性生活事件的發(fā)生并伴隨著煩躁不安等負(fù)面情緒的產(chǎn)生。

2.2 社會環(huán)境

2.2.1 家庭環(huán)境 家庭是個體成長的第一課堂。家庭環(huán)境的作用不僅在于它所提供的生活保障，更為重要的是它對人們身心健康和人格形成的影響。從歷年關(guān)于自傷行為的研究文獻(xiàn)來看，學(xué)者們關(guān)注焦點在父母子女間的關(guān)系和童年創(chuàng)傷經(jīng)歷兩大方面。孫瑩[8]在探討農(nóng)村地區(qū)青少年自傷行為研究中得出，父母溫暖理解的教養(yǎng)方式是自傷行為保護(hù)因子，而父母過干涉及保護(hù)，否認(rèn)的教養(yǎng)方式是自傷行為危險因子。褚成靜等人在對自傷行為與家庭環(huán)境及應(yīng)付方式的關(guān)系進(jìn)行研究時，再次驗證了家庭親密度與自傷行為有著密切關(guān)系，家庭親密度越低，其自傷行為發(fā)生率越大[16]。在家庭環(huán)境中，童年創(chuàng)傷經(jīng)歷一直是學(xué)者研究熱點，國內(nèi)外大量研究證明個體童年期經(jīng)歷創(chuàng)傷事件會引發(fā)之后自傷行為。童年創(chuàng)傷經(jīng)歷主要包括:童年期的受虐經(jīng)歷(軀體虐待、性虐待和情感虐待)、童年期被忽視(安全忽視、交流忽視、軀體忽視、情感忽視)、早期分離和喪失。美國衛(wèi)生和福利部(HHS)報告指出，2004年約872000名美國兒童受到忽視及虐待，且幼齡兒童所占比例更大。Paivio等人[17]以100名女大學(xué)生為樣本，調(diào)查述情障礙是否在童年創(chuàng)傷和自我傷害之間存在中介作用。結(jié)果表明，41%的受訪者從事自傷行為，大多數(shù)從事多種方法(揪頭發(fā)，撞頭，沖壓，刮擦，切割，和火燒)，自我切割是最頻繁認(rèn)可的方法?；貧w分析結(jié)果支持女大學(xué)生的兒童期虐待和自傷行為，且述情障礙在兩者之間起中介作用。

2.2.2 學(xué)校環(huán)境 學(xué)校是人們進(jìn)行學(xué)習(xí)和生活的主要場所，學(xué)校環(huán)境對人們心理健康發(fā)展有著潛移默化的重要影響。我國學(xué)者張安慧進(jìn)行青少年自傷行為調(diào)查研究時，發(fā)現(xiàn)學(xué)校是發(fā)生自傷行為主要場所，占33.1%，僅次于家中自傷行為(47.9%)[18]。并且學(xué)校環(huán)境中同伴關(guān)系、學(xué)習(xí)壓力、師生關(guān)系、就業(yè)壓力等因素均與自傷行為密切相關(guān)。Hawton[19]在對青少年自傷和自殺行為研究中得出，學(xué)校內(nèi)人際關(guān)系緊張，學(xué)習(xí)壓力大，老師和長輩較高的期望和頻繁的批評及其他校園負(fù)性事件均是造成自傷和自殺行為的壓力源。張安慧[20]對2623名7～22歲兒童青少年自傷情況進(jìn)行調(diào)查，再次驗證這一結(jié)果，表明在自傷原因中學(xué)習(xí)壓力、老師和長輩的批評、人際關(guān)系緊張所占比率較高。

3 自傷行為干預(yù)模型

自傷行為具有明顯的個體差異性，每個自傷者行為背后的原因都不盡相同。因此其干預(yù)方式也多種多樣。分析以往自傷研究，尤其是個案法中的干預(yù)方式，可以歸納總結(jié)為4種主要干預(yù)模型。一是以懲罰為基礎(chǔ)的干預(yù)模型。在最早研究自傷行為時，大多研究者受到行為主義流派影響，并不探索自傷背后的動機(jī)，僅采用簡單懲罰的方法進(jìn)行干預(yù)。這種懲罰式方法雖然在一定程度上減少了自傷行為的發(fā)生，但只起到抑制作用，無法在根源上起作用。且對于某些個體，采取懲罰式干預(yù)方式，反而會引起反作用增加其自傷概率。另外這種干預(yù)模型會觸犯個人權(quán)利和道德倫理，因此為一種消極干預(yù)方式，漸漸較少被治療者使用。二是以功能分析為基礎(chǔ)的干預(yù)模型。因為懲罰干預(yù)模型消極性，研究者漸漸把關(guān)注目光放到功能分析法上。功能分析法是以自傷行為的功能取向模型為基礎(chǔ)提出的，功能取向模型認(rèn)為自傷行為的背后有其不同原因和動機(jī)，具有一定的功能取向。因此干預(yù)應(yīng)先找到不良行為背后的成因，再就所需要的功能目的，幫助個體來選擇另一種正確、積極地行為方案。Gregory[21]在對關(guān)于問題行為的功能分析文章進(jìn)行綜述時，指出將這一干預(yù)模型應(yīng)用治療自傷行為使用率高達(dá)64.6%。三是藥療模型。在實施干預(yù)時，有時干預(yù)方法效果不大，這往往需要藥物的配合。自傷行為干預(yù)中，納曲酮(Naltrexone)能起到重要作用。但事實上針對不同原因下的自傷行為，應(yīng)采用不同藥物配合。例如孤僻退縮型病人，使用奮乃靜、氟哌啶醇等會比僅使用納曲酮更有助于增強(qiáng)個體的合作性。四是綜合多種干預(yù)方法。每種干預(yù)模式都有其優(yōu)點也有其缺點，只是單單運(yùn)用某一方法，其治療效果有限。越來越多的研究者把關(guān)注焦點放在多種干預(yù)方式結(jié)合上，希望通過這種方式來增強(qiáng)其干預(yù)效果。如Victoria運(yùn)用功能分析法、消退法、藥物配合的聯(lián)合方式，治療一位具有重復(fù)刻板和強(qiáng)迫性自傷患者，結(jié)果表示，該患者的自傷行為得到很好地控制。這些研究成果證明，針對不同類型自傷者，采用適合其特性的多種干預(yù)方式的配合，會比單一干預(yù)方式效果更好。

4 研究不足與展望

4.1 研究工具、研究手段上的不足 迄今為止關(guān)于自傷行為的研究工具種類繁多，但由于工具缺乏統(tǒng)一性，受研究者主觀因素影響較大，導(dǎo)致我們無法將不同的研究結(jié)果進(jìn)行比較分析。另外在研究手段上，目前大多實證研究采用的還是自傷者回憶式的自我報告。這種回憶式的自我報告的有效性一直受到爭議。自傷者回憶的準(zhǔn)確性，自傷者對自傷真實動機(jī)隱瞞等都會降低結(jié)果的有效性。因此，在研究手段上，依靠回憶問卷法的同時，應(yīng)進(jìn)一步重視實驗法和追蹤研究法。在國內(nèi)進(jìn)行自傷行為研究時，應(yīng)注意跨文化的差異性，編制更為本體化的研究工具。

4.2 童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷細(xì)化的研究 童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷一直是研究者關(guān)注的熱點。國內(nèi)外許多研究者探討了童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷對自傷行為的影響，但其研究結(jié)果不盡相同。此外，大多數(shù)研究只關(guān)注童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷整體對自傷者的影響，卻忽視探討將童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷的類型細(xì)化后對自傷行為的影響。今后的研究需要將童年期創(chuàng)傷經(jīng)歷進(jìn)一步細(xì)化，如童年虐待可細(xì)化為軀體虐待、性虐待和情感虐待，這3種不同的虐待方式會造成自傷行為嚴(yán)重程度的區(qū)別嗎?會造成自傷者采取自傷方式的差異嗎?對其不同類型童年虐待自傷者是否要采取不同干預(yù)方式?這些都是研究者今后需要關(guān)注的問題。

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