劉揚 章王媛 林蓓

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院，310007)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征，是2型糖尿病十分常見的慢性并發(fā)癥。而周圍神經(jīng)病變又以感覺神經(jīng)損害最為常見，主要表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，疼痛可以是鈍痛、燒灼痛、刺痛、刀割樣痛、撕裂樣痛，大多在晚間有加劇趨勢，妨礙患者睡眠，影響患者的生活質(zhì)量[1]。本院對度洛西汀腸溶膠囊與卡馬西平治療PDN的效果進行了隨機對照臨床觀察，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-07—2013-07在本科就診2型糖尿病合并PDN病例共67例。糖尿病的診斷符合WHO 1999年的標準[2]，合并有一種或多種神經(jīng)系統(tǒng)病變：肢體有針刺、麻木或燒灼感，感覺異常甚至減退，腱反射減弱，疼痛明顯，并且可以排除能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的其他疾病。受試者均需知情同意，了解本試驗的目的、方法、藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并簽署知情同意書。將符合入選標準的67例患者隨機分為兩組，其中度洛西汀組36例，男性14例，女性22例，年齡47～79歲，平均年齡（62.44±17.69）歲；卡馬西平組31例，男性16例，女性15例，年齡52～73歲，平均年齡（65.91±13.74）歲。入組后對所有患者用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評估。兩組間年齡、性別、病程及VAS比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者就診前均經(jīng)過飲食控制及正規(guī)降糖治療，兩組的血糖、糖化血紅蛋白等比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均行常規(guī)糖尿病治療，觀察組為度洛西汀組，給予度洛西汀腸溶膠囊60 mg/d，連續(xù)4周；對照組為卡馬西平組：起始劑量400 mg/d，2次/d；第3天800 mg/d，2次/d；1周后可增加至最大劑量1 800 mg/d，3次/d，療程為4周。治療過程中，每周進行VAS評分，同時監(jiān)測血糖、血壓、血常規(guī)及肝功能等。觀察兩組的不良反應(yīng)，分別進行記錄。

1.2.2 療效評定標準 以視覺模擬評分法(VAS)評估治療前及治療后1周、2周及4周的疼痛程度，臨床評定，“0～2”分為優(yōu)，“3～5”分為良，“＞5”分為差。其中，評定為“優(yōu)”“良”均認為臨床治療有效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 將所得資料全部輸入SPSS 11.0數(shù)據(jù)庫，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示。兩組比較率用Fisher精確概率檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 對照組和觀察組患者用藥后1周VAS均較用藥前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2周和4周后VAS均前用藥前顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，兩組同時間的VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)；兩組用藥4周后的有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

2.2 不良反應(yīng) 度洛西汀組中早期出現(xiàn)惡心2例、便秘2例、口干2例、盜汗1例、眩暈1例、血壓升高1例，上述不良反應(yīng)出現(xiàn)在7例患者中，但患者能耐受，不良反應(yīng)總發(fā)生率為19.44%。而卡馬西平組出現(xiàn)的不良反應(yīng)為食欲減退6例、無力4例、嗜睡3例、頭暈3例、共濟失調(diào)2例、失眠2例、皮疹1例，上述不良反應(yīng)出現(xiàn)在14例患者中，患者耐受性差，不良反應(yīng)總發(fā)生率為45.16%(表3)。

表1 兩組患者VAS比較(±s)

表1 兩組患者VAS比較(±s)

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周觀察組 36 5.5±1.3 4.8±0.7*3.1±0.6**2.4±0.5**對照組 31 5.8±1.2 5.1±1.1 3.6±0.9 2.6±0.9

表2 兩組患者治療4周后療效比較

表3 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率

3 討論

糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的主要病理改變?yōu)樯窠?jīng)脫髓鞘，軸索的再生能力受到損害。感覺神經(jīng)受損較早，癥狀以疼痛、麻木為主。其發(fā)病機制比較復(fù)雜，可能有多種因素，如多羥基化的過度激活、神經(jīng)氧化應(yīng)激以及γ-亞麻酸缺乏等都可能與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病有關(guān)[3]。

在疼痛發(fā)生的機制中，5-HT和NE是2種主要的調(diào)節(jié)疼痛下行通路的神經(jīng)遞質(zhì)，5-HT既能抑制疼痛感受，同時又有易化疼痛性感受的作用。外周的交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放的NE參與痛覺的產(chǎn)生。抑制5-HT和NE重吸收，可以增強這2條下行抑制通路的功能，減少脊髓內(nèi)疼痛感受通路信號上傳，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4-6]。

度洛西汀腸溶膠囊是SNRI類抗抑郁劑，具有雙通道抑制作用，能顯著地抑制神經(jīng)元突觸對5-HT和NE的再攝取，而具有擬5-HT和NE能作用。5-HT和NE可以調(diào)節(jié)大腦內(nèi)的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的水平，并通過下行脊索通路抑制疼痛。通過抑制腦干內(nèi)下行抑制通路內(nèi)5-HT和NE的再攝取，提高機體對疼痛的耐受力，從而緩解疼痛。

度洛西汀腸溶膠囊具有高度選擇性，與包括腎上腺素受體、多巴胺受體、阿片受體、膽堿受體等在內(nèi)的許多神經(jīng)遞質(zhì)受體無明顯親和力，對鉀、鈣、鈉通道也無明顯親和力，并且不抑制單胺氧化酶[7]，所以在臨床上使用后不良反應(yīng)少，大大提高了患者的耐受性。

本研究結(jié)果初步顯示度洛西汀腸溶膠囊治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效與卡馬西平相當，但不良反應(yīng)明顯少于卡馬西平，故患者依從性好，在臨床應(yīng)用上值得推廣。

[1]鄭俊，騰香宇.鹽酸度洛西汀在糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變治療中的應(yīng)用[J].世界臨床藥物.2007，28(11)：663-665.

[2]潘長玉.糖尿病學(xué)[M].14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：31-33.

[3]Ben K，Dubner R.Descending modulation in persistent pain：an update[J].Pain，2002，100(1-2)：1-6.

[4]孟瑩，薛慶生，于布為.外周5-羥色胺受體亞型對痛覺傳遞的雙向影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013(10):618-621.

[5]劉家洪，章金良，王懷印.鹽酸度洛西汀治療持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙的療效研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(13)：1325-1326．

[6]賈立華，高永良，王世嶺，等.慢性疼痛治療藥物的研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)：藥學(xué)分冊，2004，31(2)：89-91．

[7]張石革.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑應(yīng)用與評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2007，7(3):172-175.