微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)圍術(shù)期干預(yù)對(duì)老年患者ICU停留時(shí)間的影響

王彩星 葛秀春(山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024)

近年老年人冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)不斷增加，外科手術(shù)技術(shù)也不斷改進(jìn)，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCAB)對(duì)傳統(tǒng)的CABG手術(shù)提出了巨大挑戰(zhàn)。本文對(duì)某院行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)104例老年患者，在危重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)拔管?chē)g(shù)期干預(yù)后ICU時(shí)間進(jìn)行分析，旨在比較OPCAB老年患者與CABG圍術(shù)期干預(yù)對(duì)ICU停留時(shí)間的影響。

1 資料和方法

1.1 研究資料 擇期行體外循環(huán)CABG及OPCAB后患者各52例，其中體外循環(huán) CABG組女6例，男46例，平均年齡(59.3 ±6.2)歲，平均體重(76.6 ±7.6)kg，術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間(16.3 ±6.9)h;OPCAB 組女 14 例，男38 例，平均年齡(63.5±5.6)歲，平均體重(63.6 ±10.2)kg。術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間(14.4±2.6)h。兩組平均年齡、術(shù)前糖尿病、高血脂、陳舊性心梗、高血壓有顯著性差異(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 病人術(shù)畢到達(dá)ICU后，給予患者常規(guī)心外科圍術(shù)期監(jiān)護(hù)，根據(jù)需要調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)，當(dāng)通氣量適宜，患者安靜，呼吸合拍，血壓、脈搏正常范圍，血?dú)?pH 7.35 ～7.45，血氧飽和度(SaO2)＞95%，術(shù)后病情穩(wěn)定，符合拔管條件時(shí)，遵從醫(yī)囑予以拔管。

拔管后干預(yù)方法:保持呼吸道通暢，吸氧(最好面罩吸氧，也可選用雙鼻孔吸氧)吸入氧濃度(FiO2)45%，每15～30 min輔助患者行氣道排痰通氣干預(yù)，鼓勵(lì)并協(xié)助患者半坐臥位，輕輕叩擊背部，有效咳嗽、自行排痰〔1，2〕;在各種治療通路拔除后，心臟力能允許情況下，盡早下地活動(dòng);隨時(shí)發(fā)現(xiàn)解決心理問(wèn)題;ICU護(hù)士隨時(shí)監(jiān)測(cè)提供指標(biāo)，有針對(duì)性地定時(shí)干預(yù)，監(jiān)護(hù)室醫(yī)師根據(jù)轉(zhuǎn)出指征決定病人轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間。

表1 兩組患者臨床資料(s)

表1 兩組患者臨床資料(s)

指標(biāo) 體外循環(huán)組 微創(chuàng)組 P值59.3 ±6.2 63.5 ±5.6 ＜0.01年齡 ＞65 歲(%)38.5 38.5 -體重(kg)76.6 ±7.6 63.6 ±10.2 ＜0.05女性(%)11.5 26.9 ＜0.01吸煙(%)30.8 38.5 ＜0.05心功能Ⅲ級(jí)(%)26.9 19.2 ＜0.05 LIVF(＜45%)(%)11.5 7.7 ＜0.05陳舊性心梗(%)42.3 30.8 ＜0.01高血壓(%)57.7 38.5 ＜0.01糖尿病(%)15.4 26.9 ＜0.01高血脂(%)3.8 11.5 ＜0.01房 顫(%)3.8 0 ＜0.05慢性阻塞性肺病(%)年齡(歲)7.7 3.8 ＜0.05

1.3 轉(zhuǎn)出ICU的指征 病人清醒，合作，F(xiàn)iO2≤50%時(shí);無(wú)嚴(yán)重的心律失常;通氣充分，面罩吸氧 FiO2≤50%時(shí)，氧分壓(PaO2)≥60 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)＜45 mmHg，SaO2＞90%;拔除心包、縱隔引流管或心包、縱隔引流管引流液持續(xù)＜10 ml/12 h;尿量 ＞0.5 ml·kg-1·h-1;無(wú)全身抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥〔3，4〕

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用s表示，計(jì)數(shù)資料用%表示。兩組間非配對(duì)的t檢驗(yàn)。

1.5 結(jié)果 兩組患者ICU停留時(shí)間比較 微創(chuàng)組術(shù)后在ICU滯留時(shí)間〔(61.3 ±16.0)h〕顯著少于體外循環(huán)組〔(84.4 ±26.3)h〕(P ＜ 0.05)。術(shù)后拔管時(shí)間分別為(14.4 ± 2.6)h、(16.3 ±6.9)h。

2 討論

術(shù)前運(yùn)用健康教育的各種形式進(jìn)行宣傳干預(yù)，建議患者保證充分休息時(shí)間，保暖預(yù)防感冒;保持樂(lè)觀心態(tài)情緒穩(wěn)定;營(yíng)養(yǎng)要平衡攝入，大便要通暢，定時(shí)排便。針對(duì)每位老年患者疾病本身的特征，進(jìn)行健康教育的干預(yù)并配合醫(yī)師積極治療基礎(chǔ)疾病。

微創(chuàng)組手術(shù)一般在常溫下施行，避免了低溫造成的不利影響;由于不阻斷主動(dòng)脈，心肌能保持持續(xù)的血供，避免了心肌再灌注損傷，對(duì)心肌保護(hù)有重要意義。所以，對(duì)于年齡較大且有心功能不全患者建議選用OPCAB。老年冠心病患者機(jī)體的耐受性和應(yīng)激反應(yīng)差，輸血或輸液速度過(guò)快，容易發(fā)生肺水腫〔9〕，在圍術(shù)期干預(yù)過(guò)程中充分認(rèn)識(shí)這些特點(diǎn)，做到勤于觀察、分析、思考，體現(xiàn)人本精神，側(cè)重地進(jìn)行監(jiān)測(cè)和保護(hù)工作。

氣道排痰通氣干預(yù):(1)坐起:機(jī)械通氣患者仰臥位是機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)，因仰臥增加了患者細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性，而半仰臥位則可預(yù)防這些〔10〕。(2)叩背:定時(shí)體療叩背，2～3 min/次?；颊呷∽?，叩背時(shí)，五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120°，手呈中空狀，利用腕關(guān)節(jié)用力，從肺底到肺尖部，從背部邊緣到中央有節(jié)律地叩擊，使潴留在肺段的痰液隨著叩擊的振動(dòng)而松動(dòng)，從而易于咳出。叩背時(shí)注意要避開(kāi)肋骨骨折處及傷口，以免引起劇痛及傷口裂開(kāi)。老年患者呼吸肌功能減退，咳嗽乏力，也可采用刺激性咳嗽的方法來(lái)幫助其克服無(wú)效咳痰現(xiàn)象。護(hù)士可以用食指、中指的指腹按壓患者胸骨上窩處，通過(guò)刺激氣管使患者咳嗽，從而有效排除痰液。但要注意刺激力度、時(shí)間適中及老年患者個(gè)體的耐受性。(3)有效咳嗽:協(xié)助患者坐位或半坐位，鼓勵(lì)深吸一口氣，使胸廓擴(kuò)張，然后屏氣數(shù)秒種，集中力量咳嗽一聲，不要用力過(guò)猛，盡量讓氣流從呼吸道深處流出，克服喉頭發(fā)聲但無(wú)效果的“假咳”。鼓勵(lì)深呼吸，緩解老年患者心理壓力，促進(jìn)肺膨脹，防止痰液阻塞。(4)心理干預(yù):老年患者的心理很復(fù)雜，一是對(duì)疾病的恐懼感更要強(qiáng)烈，二是對(duì)康復(fù)比較缺乏信心。護(hù)士必須具備豐富的專業(yè)理論知識(shí)和一定的交流技巧，建立起護(hù)患相互信任的關(guān)系，做好心理干預(yù)，使其放松情緒，消除緊張心理。尤其是幫助和指導(dǎo)合并基礎(chǔ)疾病的老年患者將干預(yù)的內(nèi)容付諸行動(dòng)。最近的研究顯示，OPCAB可有效避免或減少應(yīng)用體外循環(huán)后可能對(duì)機(jī)體造成的多方面損傷及易于發(fā)生的并發(fā)癥，近年來(lái)受到越來(lái)越多的重視。本研究對(duì)在ICU拔管后患者行有針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)ICU停留時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行了分析。微創(chuàng)組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間與氣管插管時(shí)間均明顯縮短，尤其是OPCAB早期拔管后，老年患者心肺功能得到改善，自主呼吸恢復(fù)，深呼吸，咳嗽、咳痰等有效的肺部護(hù)理，加之術(shù)后早進(jìn)食，有助于改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，利于早期恢復(fù)。早運(yùn)動(dòng)能減少心理壓力，提高患者自理能力。這些護(hù)理措施均對(duì)老年患者術(shù)后在ICU滯留時(shí)間縮短有作用，也就是說(shuō)微創(chuàng)對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)，年齡并不是手術(shù)后康復(fù)的主要問(wèn)題。

當(dāng)前，需要實(shí)施CABG的老年人日益增多，OPCAB具有一定的優(yōu)點(diǎn)，但也存在著不少困難。對(duì)于年齡較大且有心功能不全患者建議選用OPCAB。在術(shù)后監(jiān)護(hù)方面，老年患者應(yīng)加強(qiáng)心理干預(yù)，側(cè)重呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，有效的呼吸道干預(yù)和采取坐位對(duì)患者康復(fù)起著至關(guān)重要的作用，在各種治療通路拔除后，心臟能力允許情況下，盡早咳嗽，促進(jìn)痰液排出;盡早進(jìn)食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);盡早運(yùn)動(dòng)，可縮短ICU滯留時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。

1 趙 揚(yáng)，陳振強(qiáng)，陳 鑫，等.術(shù)前吸氣鍛煉預(yù)防冠脈搭橋術(shù)后肺部并發(fā)癥〔J〕.濟(jì)南醫(yī)學(xué)，2003;14(11):14-5.

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9 王彩星，郜玉珍，劉曉英.體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的護(hù)理進(jìn)展〔J〕.護(hù)理研究，2005;19(25):2263-4.

10 陳 媷，陳維進(jìn).機(jī)械通氣相關(guān)肺炎危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000;10(2):84-5.